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CANCRO DELL ESOFAGO. Anatomia Lesofago è un tubo muscolare che si estende dal faringe allo stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione.

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1 CANCRO DELL ESOFAGO

2 Anatomia Lesofago è un tubo muscolare che si estende dal faringe allo stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione intraddominale. E formato da tre tuniche: Tonaca mucosa Tonaca sottomucosa Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale esterno) N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!

3 Vascolarizzazione arteriosa La vascolarizzazione dellesofago è scarsa e segmentaria (contrariamente allo stomaco). E costituita da: Rami provenienti dalle arterie tiroidee inferiori Rami provenienti dalle arterie bronchiali Rami provenienti dalle arterie freniche Rami provenienti dall arteria gastrica sinistra

4 Vascolarizzazione venosa Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa. Nel III° inferiore dellesofago è presente una connessione tra il sistema venoso portale e sistemico (anastomosi porto- cavale). L ipertensione portale determina la comparsa di varici delle vene sottomucose dellesofago.

5 Drenaggio linfatico Le vie linfatiche si estendono riccamente in senso longitudinale. I vasi linfatici drenano ai linfonodi periesofagei e da questi verso lalto ai linfonodi del collo e verso il basso ai linfonodi del plesso celiaco e della piccola curvatura gastrica.

6 Innervazione Linnervazione simpatica e vagale avviene attraverso due reti: intramuscolare e sottomucosa.

7 Epidemiologia Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne. Lncidenza maggiore si ha in: Russia, Cina, Sud Africa. Bassa incidenza in Italia: 0,8-4,9/100 mila abitanti La regione più colpita è il Friuli –Venezia – Giulia

8 Fattori di rischio Sostanze con nitrosamine (anche Ca Gastrico) Sostanze carenti in Fe e/o Mg Deficit di Vitamina A Alcool e/o tabacco Pregresse stenosi infiammatorie Esofago di BARRETT (Rivestimento mucoso di tipo cilindrico congenito o acquisito per fenomeni metaplasici)

9 Anatomia Patologica ASPETTO MACROSCOPICO VegetanteEscrescenza irregolare e sanguinante UlceratoEscavazione a bordi duri Infiltrantecon ispessimento della parete esofagea ASPETTO MICROSCOPICO Due sono gli istotipi più frequenti: Carcinoma squamoso Adenocarcinoma

10 Per via linfaticaLn. latero-cervicali (precoci) Ln. mediastinici Ln. Piccola curvatura gastrica Per via ematicaFegato (via portale) Per contiguitàFaringe, Trachea, ecc.. Vie di diffusione

11 Sintomatologia DISFAGIA Sintomo più frequente Dapprima episodica poi costante Dapprima per i SOLIDI poi anche per i LIQUIDI

12 Scialorrea Mancato deflusso salivare nello stomaco Rigurgito Broncopolmoniti ab ingestis Dolores ede epigastrica sede retrosternale Dovuto a reflusso gastroesofageo per rigidità cardiale e/o infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali Emorragia Grave (rara); più frequente il continuo stillicidio (anemia) Fetor ex oreR istagno di alimenti con colliquazione del tumore, specie se vegetante

13 Diagnosi Clinica Rx TD prime vie (con Bario) Valuta la sede, lestensione della neoplasia e il grado di stenosi del lume esofageo. Esofagoscopia Permette di eseguire biopsie multiple. Indispensabile nella diagnosi precoce, nello screening e nei casi di sospetto (cromoendoscopia)

14 Esame citologico Si esegue mediante brushing. Utile nello screening nelle areee geografiche ad alto rischio. TC RMN Ecoendoscopia esofagea Broncoscopia Laparoscopia diagnostica Utili per la stadiazione della neoplasia e la valutazione delloperabilità del pz: Coinvolgimento linfonodale Coinvolgimento strutture adiacenti Metastasi a distanza

15 CARCINOMA ESOFAGEO Cervicale / III° Superiore CARCINOMA ESOFAGEO III° Medio

16 CARCINOMA ESOFAGEO III° Inferiore CARCINOMA ESOFAGEO Sede cardiale

17 Classificazione TNM T isCarcinoma in situ T1Ca. invade la lamina propria o la sottomucosa T2Ca. invade la tonaca muscolare propria T3Ca. invade lavventizia T4Ca. invade strutture adiacenti N0Assenza di metastasi linfonodali N1Presenza di metastasi linfonodali M0 Assenza di metastasi a distanza M1Presenza di metastasi a distanza

18 Stadiazione Stadio 0T isN0M0 Stadio IT1 N0M0 Stadio II aT2-3N0 M0 Stadio II bT1-2N1M0 Stadio IIIT3N1M0 T4Ogni NM0 Stadio IVOgni TOgni N M1

19 Terapia TERAPIA CHIRUGICA Lintervento chirurgico comporta una fase demolitiva (esofagectomia + mediastinectomia posteriore + linfadenectomia) e una fase ricostruttiva nella quale viene ripristinata la continuità alimentare.

20 LESOFAGECTOMIA, intervento ad intento curativo, deve rispondere a precisi requisiti oncologici: occorre resecare almeno 6 cm di esofago sano a monte del margine macroscopico della neoplasia eseguire la celllulo-mediastinectomia posteriore eseguire la linfadenectomia loco-regionale FASE DEMOLITIVA La sede della lesione condiziona: la via di accesso la radicalità dellintervento la scelta dellorgano utilizzato per la fase ricostruttiva

21 CervicaleCervicotomia Laparotomia III° superiore Cervicotomia Toracotomia destra Laparotomia III° medioCervicotomia Toracotomia destra Laparotomia III° inferioreToracotomia destra Laparotomia Giunto esofago-cardialeToracotomia destra Laparotomia SEDEVIE DACCESSO

22 CervicaleEsofagectomia totale oppure faringo-laringo-esofagectomia III° superiore Esofagectomia totale III° medioEsofagectomia subtotale III° inferioreEsofagectomia subtotale Giunto esofago-cardialeEsofagectomia subtotale SEDEINTERVENTO

23 Riassumendo I tumori dellesofago cervicale sono molto invasivi e spesso richiedono interventi altamente demolitivi (es. faringo-laringo- esofagectomia ed in questo caso laccesso chirurgico è transjatale, cioè senza apertura del torace). Per i tumori dellesofago toracico superiore e medio è indicata unesofagectomia totale. Lintervento prevede una triplice via daccesso. Per i tumori dellesofago toracico inferiore si esegue unesofagectomia subtotale con duplice via daccesso.

24 ESOFAGECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA Alcune Scuole propongono di riservare la chirurgia miniinvasiva al tempo addominale (gastrolisi laparoscopica) e di eseguire il tempo toracico per via toracotomica. Terapia dellearly esophageal cancer Per i tumori superficiali intramucosi senza interessamento linfonodale (early esophageal cancer) è indicata lesofagectomia per via tansjatale oppure un trattamento locale con mucosectomia endoscopica (EMR) previa applicazione di soluzione di Lugol.

25 FASE RICOSTRUTTIVA La sostituzione dellesofago e quindi la ricostruzione della via alimentare può avvenire utilizzando: Stomaco (esofagogastroplastica) Digiuno(esofagodigiunoplastica) Colon(esofagocolonplstica)

26 CervicaleEsofagogastroplastica oppure Faringogastroplasticaoppure Colonplastica III° superiore Esofagogastroplastica cervicale III° medioEsofagogastroplastica cervicale III° inferioreEsofagogastroplastica intratoracica Giunto esofago-cardialeEsofagogastroplastica intratoracica opp. Esofagodigiunoplastica intratoracica SEDEINTERVENTO RICOSTRUTTIVO

27 Ricostruzione del transito esofageo Esofagogastroanastomosi intratoracica destra Esofagodigiunoanastomosi intratoracica destra Faringo – colon - gastroanastomosi

28 STRATEGIE TERAPEUTICHE MULTIMODALI Lassociazione della radiochemioterpia concomitante ha ormai dimostratola sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o applicati sequenzialmente. In molti casi la terapia neoadiuvante combinata permette latto chirurgico dove prima non esistevano le indicazioni allintervento.

29 TERAPIA PALLIATIVA Metodiche dilatanti Metodiche disostruttive Si adotta nei inoperabili (malattia localmente avanzata, condizioni generali del paziente). Lobiettivo terapeutico è quello palliativo della disfagia

30 METODICHE DILATANTI Dilatazioni Dilatazione per via endoscopica della neoplasia con dilatatori di calibro crescente fino ad ottenere una pervietà del tratto neoplastico. Complicanze: fissurazione/perforazione della parete esofagea a livello della neoplasia, emorragia intraluminale. Endoprotesi Le indicazioni allinserimento di endoprotesi per via laparoscopica sono le stenosi infiltranti dellesofago centrale e la presenza di fistole esofago-respiratorie. Raggiungono una dilatazione più duratura rispetto alla metodica precedente.

31 METODICHE DISOSTRUTTIVE Laser Nd:YAG Lenergia luminosa diventa energia termica che vaporizza il tessuto neoplastico vegetante. Terapia fotodinamica E basata sul principio della necrosi tissutale indotta dallutilizzo di sostanze fotosensibili. BICAP Distruzione del tessuto neoplastico mediante energia termica prodotta da utilizzo di un elettrodo bipolare. Bypass chirurgici Metodica quasi totalmente abbandonata.

32 Cancro dellesofago Test di autovalutazione Cosa si intende per esofago di Barrett? Qual è il sintomo più frequente in corso di cancro esofageo? Perché il cancro esofageo ha una prognosi spesso infausta?


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