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Caso clinico 1 Maschio, 53 anni. RICOVERO – Problemi attivi Ittero insorto progressivamente in 1 mese Ittero insorto progressivamente in 1 mese Dolore.

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1 Caso clinico 1 Maschio, 53 anni

2 RICOVERO – Problemi attivi Ittero insorto progressivamente in 1 mese Ittero insorto progressivamente in 1 mese Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo insorto da 10 gg prima del ricovero Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo insorto da 10 gg prima del ricovero Circonferenza addominale un po aumentata da circa 1 mese Circonferenza addominale un po aumentata da circa 1 mese Edemi agli arti inferiori Edemi agli arti inferiori Aumento ponderale Aumento ponderale Urine scure Urine scure Feci ipocoliche Feci ipocoliche

3 Notizie anamnestiche Colecistectomia per calcolosi Colecistectomia per calcolosi Non allergie Non allergie Talora diarrea, diuresi un po ridotta Talora diarrea, diuresi un po ridotta Ha sempre bevuto circa 1 l vino/die + superalcolici saltuariamente Ha sempre bevuto circa 1 l vino/die + superalcolici saltuariamente Fuma sigarette al dì Fuma sigarette al dì Nessuna terapia Nessuna terapia

4 ESAME OBIETTIVO Ittero Ittero Addome: globoso, teso, dolente alla palpazione profonda in epigastrio Addome: globoso, teso, dolente alla palpazione profonda in epigastrio Fegato palpabile in inspirio, consistenza aumentata Fegato palpabile in inspirio, consistenza aumentata Splenomegalia Splenomegalia Arti inferiori: edemi improntabili pretibiali e perimalleolari Arti inferiori: edemi improntabili pretibiali e perimalleolari Cuore: obiettività normale Cuore: obiettività normale Torace: MV ridotto alla base destra Torace: MV ridotto alla base destra Es. Neurologico nella norma Es. Neurologico nella norma

5 QUALI ESAMI DI LABORATORIO?

6 COSA e COME CERCARE Identificare il tessuto / organo interessato da patologia 2. Identificare la patologia responsabile del danno dorgano 3. Determinare se alterazione primitiva o secondaria

7 LABORATORIO 1 Indici di citolisi epatica AST = 89 U/L (v.n ) AST = 89 U/L (v.n ) ALT = 71 U/L (v.n ) ALT = 71 U/L (v.n ) ALT/AST < 1 ALT/AST < 1 LDH = 521 U/L (v.n. < 480) LDH = 521 U/L (v.n. < 480)

8 LABORATORIO 2 Indici di colestasi 1 Bilirubina totale = 94.7 umol/L (v.n. 1,7-17) Bilirubina totale = 94.7 umol/L (v.n. 1,7-17) Bil.diretta = 74.3 umol/L (v.n. <3,4) Bil.diretta = 74.3 umol/L (v.n. <3,4) Bil.indiretta = 20.4 umol/L (v.n. 3,4-13,7) Bil.indiretta = 20.4 umol/L (v.n. 3,4-13,7) (La bilirubina è anche un indice di funzione)

9 LABORATORIO 3 Indici di colestasi 2 GGT= 191 U/L (v.n. 3-65) GGT= 191 U/L (v.n. 3-65) ALP = 295 U/L (v.n ) ALP = 295 U/L (v.n ) Acidi biliari = 2,12 mmol/L (v.n. <1,23) Acidi biliari = 2,12 mmol/L (v.n. <1,23) Esame urine: Urobilinogeno assente Esame urine: Urobilinogeno assente Bilirubinuria Bilirubinuria Es.Feci: lipidi =7,5 g/24h Es.Feci: lipidi =7,5 g/24h

10 LABORATORIO 4 Indici di funzione epatica Albumina = 29 g/L (v.n ) Albumina = 29 g/L (v.n ) Proteine = 49 g/L (v.n ) Proteine = 49 g/L (v.n ) PT = 35 % (v.n ) PT = 35 % (v.n ) PTT= 45 sec (v.n ) PTT= 45 sec (v.n ) Ipergammaglobulinemia policlonale Ipergammaglobulinemia policlonale

11 ALTRI ESAMI ?

12 LABORATORIO 5 Emocromo: G.Rossi = 3,5 x /L (v.n. 4,5-5,9) G.Rossi = 3,5 x /L (v.n. 4,5-5,9) Ht = 40.2% (v.n ) Ht = 40.2% (v.n ) Hb=11,5 g/dl (v.n ,5) Hb=11,5 g/dl (v.n ,5) MCV= 115 fL (v.n ) MCV= 115 fL (v.n ) PLT= 87000/uL (v.n ) PLT= 87000/uL (v.n ) LEUCOCITI= 2500/uL (v.n ) LEUCOCITI= 2500/uL (v.n ) Neutrofili = 1050/uL (v.n ) Neutrofili = 1050/uL (v.n ) Linfociti = 1000/uL (v.n ) Linfociti = 1000/uL (v.n )

13 Amilasi = 130 U/L (v.n ) Amilasi = 130 U/L (v.n ) Lipasi pacreatica = 210 U/L (v.n. <160) Lipasi pacreatica = 210 U/L (v.n. <160) Urea = 8,1 umol/L (v.n. 2,5-7,5) Urea = 8,1 umol/L (v.n. 2,5-7,5) Creatinina = 121 umol/L (v.n ) Creatinina = 121 umol/L (v.n ) Sodio = 128 mmol/L (v.n ) Sodio = 128 mmol/L (v.n ) Potassio = 3,7 mmol/L (v.n. 3,4-4,5) Potassio = 3,7 mmol/L (v.n. 3,4-4,5) Es.Urine 24 ore: Volume = 900 cc Es.Urine 24 ore: Volume = 900 cc Proteinuria assente Proteinuria assente Sodio 8 mmol/L Sodio 8 mmol/L Glicemia = 58 mg/dl Glicemia = 58 mg/dl Colesterolo e trigliceridi = nella norma Colesterolo e trigliceridi = nella norma

14 DIAGNOSI DIFFERENZIALE COMORBIDITA CIRROSI EPATICA CIRROSI EPATICA PBS e S.Epatorenale PBS e S.Epatorenale PANCREATITE – K Pancreas PANCREATITE – K Pancreas OSTRUZIONI BILIARI OSTRUZIONI BILIARI

15 EPATOPATIA: QUALE EZIOLOGIA ? Ferritina = 134 ug/L (v.n ) Ferritina = 134 ug/L (v.n ) Saturazione transferrina = 41 % (v.n.<45) Saturazione transferrina = 41 % (v.n.<45) Markers virali: negativi Markers virali: negativi Autoanticorpi: negativi (anti mitocondrio, anti muscololiscio, anti-LKM, anti-SLA) Autoanticorpi: negativi (anti mitocondrio, anti muscololiscio, anti-LKM, anti-SLA) Alcolemia allingresso: positiva Alcolemia allingresso: positiva

16 CIRROSI EPATICA valutazione del grado di severità CHILD-PUGH Score 123 Encefalopatia0 I / II III / IV Asciteassentemoderatasevera Bilirubina mg/dl < 2 2 – 3 > 3 Albumina g/l > < 28 INR PT (sec) PT (%) < > 54% 1.3 – % > 1.5 > 6 < 44% 5-6 pt = categoria A 7-9 pt = categoria B pt = categoria C PAZIENTE: C 11

17 Markers turmorali -fetoproteina = 6,5 g/L (v.n. <5) -fetoproteina = 6,5 g/L (v.n. <5) CEA = 6 U/L (v.n. <5) CEA = 6 U/L (v.n. <5) CA 19.9 = 75 kU/L (v.n. <37) CA 19.9 = 75 kU/L (v.n. <37)

18 COSA MANCA PER LA DIAGNOSI ?

19 Caso clinico 2 Pz 50 aa dal medico per astenia cefalea dispnea per piccoli sforzi cicli mestruali irregolari e frequenti

20 Anamnesi Familiare: ipertensione diabete tipo I Fisiologica: dieta varia diuresi e alvo regolari ritmo sonno-veglia regolare Patologica remota nulla di rilevante Patologica prossima astenia cefalea cicli mestruali irregolari e frequenti

21 Esame obiettivo Età 50 aa Peso 63 Kg Altezza 1,68m PAO 110/75 mmHg Esame neurologico normale ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 76 b/min; nullaltro da segnalare Obbiettività addominale: nulla da segnalare Nulla di rilevante a carico dellapparato cardiovascolare e respiratorio Coilonichia

22 Esami Ht26% Hb8.7 g/dL GR3.6x10 6/ μL MCV72.2fL MCH24.1 pg GB5x 10 3 /μL Piastrine250x 10 3 /μL Bilirubina0.8 mg/dl PCR5 mg/L AST-ALT30-25 U/L

23 Approfondimenti Ferritina 8 μg/dL Sideremia 18 μg/dL Transferrina 3.9g/L Reticolociti 1.39%

24 Cause di carenza di ferro Aumentata richiesta: - crescita infanzia - gravidanza - terapia con EPO Aumentata perdita: - sanguinamento cronico - ciclo mestruale - donazione - salassi(terapia policitemia) Ridotta introduzione - dieta inadeguata - malassorbimento - patologie infiammatorie

25 Paziente: Signore G.A. di 48 anni, di professione impiegato Esegue esami ematochimici annuali CASO CLINICO 3 Leucociti 5.32 x10.9/L Eritrociti *6.2 x Emoglobina *182 g/L 140 – 175 Ematocrito * – 0.5 Piastrine 325 x10.9/L 150 – 400 Glucosio *106 mg/dL < 100 Creatinina 102 umol/L 62 – 115 AST 27 U/L 10 – 45 ALT *51 U/L 10 – 50 gGT *71 U/L Colest. tot *230 mg/dL < 200

26 Anamnesi familiare: Il Signor G.A. ha una familiarità positiva per ipertensione arteriosa (madre di 73 anni affetta da circa 20 anni) per malattie cardiovascolari precoci (il padre deceduto per infarto acuto del miocardio alletà di 52 anni) per diabete mellito di tipo 2 ( madre affetta da circa 5 anni). CASO CLINICO

27 Anamnesi fisiologica: Il Signor G.A. non segue alcuna dieta specifica, non beve, assume 2 caffè/die. Digestione e alvo regolari. Diuresi fisiologica, nicturia assente. Fumatore (fuma da circa 10 anni 5-10 sigarette/die,). Non fa attività fisica. Il ritmo sonno-veglia è regolare. CASO CLINICO

28 Anamnesi patologica remota: incremento ponderale 11 kg negli ultimi 10 aa mai controlli clinici/laboratoristici mai controllo dietetico Anamnesi patologica prossima: Alla visita medica PoA (145/90 mmHg) CASO CLINICO

29

30 Obesità addominale (altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m 2 ; circonferenza delladdome: 108 cm) Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio:145/90 mmHg Nulla di rilevante a carico dellapparato cardiovascolare e respiratorio Nulla di rilevante allesame neurologico ECG basale:ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; nullaltro da segnalare Fundus Oculi: negativo CASO CLINICO Esame obiettivo (dati salienti)

31 La familiarità per diabete Lobesità centrale o addominale Lobiettività epatica deponente per una possibile steatosi I dati emato-chimici relativi allequilibrio glicolipidico e allemocromo possibile presenza di una anomalia del metabolismo glico- lipidico non diagnosticata opportuno approfondire il quadro metabolico

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33 glicemia basale = 114 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore = 164 mg/dl; colesterolemia totale = 240 mg/dl; colesterolemia HDL = 33 mg/dl; colesterolemia LDL = 177 mg/dl; trigliceridemia = 197 mg/dl; AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl; uricemia 6,4 mg/dl; Nullaltro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc.) Esami ematochimici richiesti

34 Diabete 126 mg/dl Diabete 200 mg/dl Glicemia a digiuno Glicemia dopo carico orale di glucosio < 100 mg/dl < 140 mg/dl Normale < 126 mg/dl 100 mg/dl < 200 mg/dl 140 mg/dl Linee Guida American Diabetes Association

35 glicemia basale = 114 mg/dl; curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore = 164 mg/dl; colesterolemia totale = 240 mg/dl; colesterolemia HDL = 33 mg/dl; colesterolemia LDL = 177 mg/dl; trigliceridemia = 197 mg/dl; AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl; uricemia 6,4 mg/dl; Nullaltro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc.) Esami ematochimici richiesti

36 Classificazione NCEP ATP III Ottimale o Normale Quasi ottimale Borderlin e/ Elevato Elevato Molto elevato Colesterolo Totale (mg/dL) < Colesterolo-LDL (mg/dL) < Trigliceridemia (mg/dL) < Colesterolo-HDL (mg/dL) < 40 mg/dL Valore basso 60 mg/dL Valore elevato 60 mg/dL Valore elevato Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143 Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143

37 SINDROME METABOLICA RESISTENZA INSULINICAOBESITALIPIDIPRESSIONE INSULINEMIA A DIGIUNO INSULINEMIA DOPO CARICO GLICEMIA A DIGIUNO GLICEMIA DOPO CARICO BMI RAPPORTO VITA-FIANCHI COLESTEROLO HDL TRIGLICERIDI PRESSIONE SISTOLICA PRESSIONE DIASTOLICA

38 Approfondimenti emato-chimici Leucociti 5.32 x10.9/L Forma leucocit. normale Piastrine 325 x10.9/L Emoglobina 182 g/L Ematocrito0.52 Eritrociti 6.2 x10.12 MCV 87 fL Reticolociti7.19% EPO 34 mU/mL VES13 PCR 3 mg/L

39 Emogasanalisi Arterioso pH7.42 pCO 2 46 mmHg HCO mEq/L pO 2 77mmHg

40 40 La sintesi di Hb e la produzione di globuli rossi avviene nelle cellule eritroidi del midollo osseo. Eritroblasti sintesi Hb, proliferazione cellulare Reticolociti Eritrociti in circolo per circa 120 giorni perdita nucleo perdita strutture citoplasmatiche Emolisi intravascolare (Hb-aptoglobina) Sequestrati dai macrofagi (milza, fegato, m. osseo) 90 %10 % EPO ++ EPO : eritropoietina prodotta in funzione del grado di ipossia

41 A.POLICITEMIE SECONDARIE AD AUMENTO DELLEPO 1.BASSA pO 2 NELLAMBIENTE (ALTA MONTAGNA) 2.BASSA pO 2 NEL SANGUE MALATTIE TORACICHE E POLMONARIMALATTIE TORACICHE E POLMONARI MALATTIE CARDIOVASCOLARI (CARDIOVASCULOPATIE CONGENITE CON SHUNT DESTRO-SINISTRO)MALATTIE CARDIOVASCOLARI (CARDIOVASCULOPATIE CONGENITE CON SHUNT DESTRO-SINISTRO) 3. BASSA pO 2 NEI TESSUTI (Hb CON AUMENTATA AFFINITA PER LOSSIGENO) 4.TUMORI RENALI 5.ALTRI TUMORI (POLICITEMIE PARANEOPLASTICHE) B.PSEUDOPOLICITEMIA RIDUZIONE DEL VOLUME PLASMATICORIDUZIONE DEL VOLUME PLASMATICO POLICITEMIA VERA (PRIMITIVA), POLICITEMIE SECONDARIE E PSEUDOPOLICITEMIE

42 POLICITEMIA VERA, POLICITEMIE SECONDARIE, PSEUDOPOLICITEMIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE PVPSPP EMATOCRITO PIASTRINE LEUCOCITI EPOBASSAALTANORMALE MASSA ERITROCITARIA GRANDEGRANDENORMALE VOLUME PLASMATICO NORMALENORMALERIDOTTO JAK-2MUTATO NON MUTATO CLINICAPRIMARIASECONDARIASECONDARIA

43 Caso clinico 4 Pz 80aa al PS Astenia Affaticabilità Capogiri Obbiettività: pallore subittero soffio sistolico

44 Anamnesi Familiare: ipertensione patologie cardiovascolari Fisiologica: ex fumatore diuresi e alvo regolari episodi di nicturia Patologica remota stenosi aortica su base aterosclerotica sostituzione valvolare a 79 aa vasculopatia Patologica prossima Astenia Affaticabilità Capogiri

45 Esame obiettivo Età 80 aa Altezza = m 1,72; peso = Kg 65; Pressione arteriosa 145/95 mmHg Obbiettività addominale negativa Obbiettività toracica: soffio cardiaco Nulla di rilevante a carico dellapparato respiratorio Nulla di rilevante allesame neurologico ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 98 b/min; nullaltro da segnalare Fundus Oculi: retinopatia ipertensiva

46 Esami di routine Ht18% Hb5.6 g/dL GR1.63x10 6/ μL MCV101fL GB7.1x 10 3 /μL Piastrine308x 10 3 /μL Creatinina8.8mg/dL PCR9.1 mg/L AST-ALT31-26 U/L Glicemia90 mg/dL Colesterolo245 mg/dL

47 Esami urine pH 6.2 Peso spec 1028 Glucosio4 mg/dL Corpi chet.assenti Proteine 16 mg/dl Emoglobinalieve Globuli rossiassenti Urobilinogeno0.8 mg/dl Leucocitiassenti Cell epitelialirare

48 Esami di approfondimento Ferritina 164 μg/dL Sideremia 102 μg/dL Transferrina 2.37 g/L2 – 3.5 Saturazione Transf 25%15 – 45% Reticolociti 14.19%0.2 – 2% Folati 8.3 mmol/L6.8 – 31.7 Vit B ng/ml300 – 900 Aptoglobina Non dosabile0.5 – 2 g/L LDH 360 U/L U/l Bilirubina dir mg/dl0.2 mg/dl Bilirubina ind. 1.6 mg/dl0.8 mg/dl

49 Esami per DD Test di Coombs negativo G6PD ed Enzimi normali Hb patie non presenti

50 CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE 1.ALTERAZIONI DELLA MEMBRANA O DEL CITOSCHELETRO. 2.ALTERAZIONI DELLEMOGLOBINA. 3.ALTERAZIONI DEGLI ENZIMI (METABOLICHE) 4.ANTICORPI ANTI-ERITROCITI 5.CAUSE MECCANICHE

51 CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE - ALTERAZIONI MEMBRANA CITOSCHELETRO CITOSCHELETRO - SFEROCITOSI, ELLISSOCITOSI - EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA NOTTURNA - ALTERAZIONI DELLHb - Hb INSTABILI - Hb PATOLOGICHE (S, C) - ALTERAZIONI METABOLICHE (ENZIMI ERITROCITARI) (ENZIMI ERITROCITARI) - GLUCOSIO-6-FOSFATO DEIDROGENASI (G6PDH) DEIDROGENASI (G6PDH) - PIRUVATO-KINASI - ANTICORPI ANTI- ERITROCITI ERITROCITI - ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI (AUTO E ALLO) (AUTO E ALLO) - CAUSE MECCANICHE - ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE MICROANGIOPATICHE - PROTESI VALVOLARI VASCOLARI VASCOLARI


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