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SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI Facoltà di Medicina e Chirurgia I DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE E GASTROENTEROLOGICA Dir. Prof. Alberto Del.

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1 SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI Facoltà di Medicina e Chirurgia I DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE E GASTROENTEROLOGICA Dir. Prof. Alberto Del Genio TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICA DELLACALASIA ESOFAGEA Vincenzo Maffettone

2 , pp. 55-121

3 Acalasia Esofagea Opzioni Terapeutiche Successo 60-83% Disfagia63-68% Risultati stabili a lungo termine45-67% Reflusso gastroesofageo5-20% Complicanze*2-15% - Csendes A, Gut 1989 - Barkin JS, Gastrointest Endosc 1990 - Donahue PE, Surgery 1994 - Anselmino M, Arch Surg 1997 - Vaezi MF, J Clin Gastroenterol 1999 - Bruley des Varennes S, Dig Liver Dis 2001 - West RL, Am J Gastroenterol 2002 - Dobrucali A, W J Gastroenterol 2004 - Rosemurgy A, Ann Surg 2005 - Vela MF,Clin Gastroenterol 2006 Dilatazione Pneumatica * Perforazione Esofagea 1-10%

4 Acalasia Esofagea Opzioni Terapeutiche Successo 60-85% Risultati Stabili 40-50% (>1 anno) Disfagia recidiva 67-82% - Donahue PE, Surgery 1994 - Patti MG, Arch Surg 1995 - Annese V, Gastroenterol 1996 - Andrews CN, Surg Endosc 1999 - Neubrand M, Endoscopy 2002 - Bansal R, J Clin Gastroenterol 2003 - Martinek J, Endoscopy 2003 - Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004 - Portale G, J Gastrointest Surg 2005 - Lake J.M, Aliment Pharmacol Ther 2006 Tossina Botulinica

5 Acalasia Esofagea Terapia medica vs terapia Chirurgica - Sharp K, Ann Surg 2002 - Ishaq S, Am J Gastroenterol 2004 - Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004 - Bonatti H, Am J Surg 2005 - Rosemyrgy A, Ann surg 2005 - Torquati A, Ann Surg 2006 - Vela MF, Clin Gastroenterol Hepatol 2006 - Gockel I, Am Surg 2007 - Smith CD, Ann Surg,2007 Terapia Chirurgica : gold standard nel trattamento dell Acalasia Esofagea Follow up 2 aa Dilatazione Pneumatica 65.6% symptom free BoTx 34% symptom free Chirurgia 87.5% symptom free

6 Acalasia Esofagea Terapia Chirurgica Risoluzione della disfagia Prevenzione RGE

7 Quale miotomia ? Quando realizzare una plastica antireflusso e quale tipo? E necessario calibrare la plastica? Acalasia esofagea Terapia Chirurgica

8 Acalasia esofagea Miotomia corta Approccio toracico (Toracotomia/Toracoscopia) Tempo operatorio maggiore Aumentato dolore postoperatorio Maggiore durata degenza postoperatoria Aumentato tempo di recupero Peggiore qualità di vita Difficoltà tecniche Il chirurgo lavora perpendicolarmente allasse longitudinale dellesofago Difficile valutazione della corretta lunghezza della miotomia

9 Acalasia esofagea Miotomia corta : Risultati

10 Acalasia esofagea Miotomia estesa RGE NEL 100% DEI PAZIENTI PLASTICA ANTIREFLUSSO

11 Acalasia esofagea Plastica antireflusso sec Dor Maggiore facilità di realizzazione Non dissezione estesa della giunzione esofagogastrica Protezione della miotomia Nessuna angolazione dellesofago distale - Bonavina L, Arch Surg 1992 - Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001 - Richards WO, Ann Surg 2004 - Portale G, Surg Aliment Tract 2005 - Rosemurgy A, Ann Surg 2005 - Torquati A, Surg Endosc 2006 - Omura N, Surg Endosc 2006 - TsiaoussisJ, Am J Surg 2007 Follow up lungo termine: * RGE patologico *Esofago di Barrett Csendes A, Ann Surg 2006

12 Acalasia esofagea Plastica antireflusso sec Toupet Prevenzione della riapprossimazione dei margini della miotomia Migliore protezione dal reflusso acido patologico postoperatorio - Ancona E, Am J Surg 1995 - Vogt D, Am J Surg 1997 - Sharp KW, Ann Surg 2002 - Ramacciato G, Surg Endosc 2002 - Bonatti H, Am J Surg 2005 - Khajanchee YS, Arch Surg 2005 - Katada N, Am J Surg,2006

13 Acalasia esofagea Plastica antireflusso sec Dor vs Toupet Disfagia moderata 71% vs 33% RGE Postoperatorio 57% vs 27% Ramacciato G, World J Gastroenterol 2005

14 Acalasia esofagea-Miotomia estesa+Dor : Risultati

15 Acalasia esofagea Miotomia estesa + Toupet : Risultati

16 Acalasia esofagea Ostacolato transito del bolo in un esofago con deficit della peristalsi Aumento Pressione del LES VERO? Miotomia sec Heller + Fundoplicatio totale sec Nissen-Rossetti

17 Acalasia esofagea Heller + plastica antireflusso sec Nissen-Rossetti Rilasciamenti deglutitori della neoHPZ Riduzione del diametro esofageo Assenza di ristagno esofageo Ripristino della peristalsi Del Genio et al, OESO 1994

18 Acalasia esofagea Heller + plastica antireflusso sec Nissen-Rossetti DISFAGIA POSTOPERATORIA: (follollow up a lungo termine) ASSENZA di differenza statisticamente significativa tra pz sottoposti a miotomia sec Heller e Heller + Nissen RGE PRESENZA di esofagite da reflusso in 66.7% dei pazienti sottoposti a miotomia sec Heller ASSENZA di reflusso nei pz sottoposti a miotomia sec Heller+ Nissen NON uso post-op di IPP in pazienti sottoposti a miotomia sec Heller+Nissen Donahue PE, Surg 1994 Falkenback D, Dis Esophagus 2003

19 Acalasia esofagea Miotomia + Nissen : Risultati F-N = floppy Nissen N-R = Nissen Rossetti * Miotomia gastrica : 0,5 cm ** Miotomia gastrica : 1 cm

20 Acalasia esofagea Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005 P Terapia Chirurgica TECNICA PERSONALE Miotomia estesa + Nissen-Rossetti con assistenza endoscopica e manometria intraoperatoria (IEM)

21 Ampia preparazione dellesofago addominale e mediastinico Preservazione dei nervi vaghi anteriori e posteriori Acalasia esofagea Terapia Chirurgica

22 Miotomia (5 cm sullesofago e 2 cm sulla parete anteriore gastrica) Endoscopia intraoperatoria (transilluminazione e insufflazione) Abolizione pressione LES o pressione residua < 5 mmHg Acalasia esofagea Terapia Chirurgica

23 Acalasia Esofagea Trattamento chirurgico Endoscopia intraoperatoria Valutazione delle lesioni mucose (>15% dei casi) Riparazione delle lesioni Transilluminazione ed insufflazione Completezza della miotomia (immagine di una singola cavità tra esofago e stomaco ) - Del Genio A, Ann Ital Chir 1990 - Del Genio A, Dis Esophagus 1997 - Tatum RP, Surg Endosc 1999 - Donahue PE, Surgery 2002 - Sharp KW, Ann Surg 2002 - Hunt DR, Aust N Z J Surg 2000 - Bloomston M, J Gastrointest Surg 2003 -Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

24 - Iatoplastica posteriore (quando necessario) - Parete anteriore del fondo gastrico - Non sezione dei vasi brevi - Punti non transfiggenti (sullesofago e sul diaframma) - No punti di fissazione tra la plastica e la parete anteriore gastrica - Calibrazione mediante manometria intraoperatoria (range 20-40 mmHg) Acalasia esofagea Terapia Chirurgica

25 Acalasia esofagea Manometria esofagea intraoperatoria Lo pneumoperitoneo non determina alcuna variazione statisticamente significativa dei valori pressori e della lunghezza del LES Kamiike W, World J Surg 1996 Del Genio A, Dis Esophagus 1997

26 La manometria esofagea intraoperatoria è una procedura valida in aggiunta allendoscopia onde verificare la completezza della miotomia (pressione residua: 2-3mmHg) Clemente G, Hepatogastroenterology 1996 Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Tatum RP, Surg Endosc 1999 Nussbaum MS, Surg Laparosc Endosc 2001 Chapman JR, Arch Surg 2004 Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005 Acalasia esofagea Manometria esofagea intraoperatoria

27 Persistenza di zona di alta pressione dopo una iniziale miotomia: 13-50 % Clemente G, Hepatogastroenterology 1996 Tatum RP, Surg Endosc 1999 Nussbaum MS, Surg Laparosc Endosc 2001 Chapman JR, Arch Surg 2004 Esperienza personale Incompleta soppressione del LES in 25/230 pz (10%) Del Genio, 2006 Acalasia esofagea Manometria esofagea intraoperatoria

28 Acalasia esofagea Chirurgia Laparoscopica Esperienza personale (1992-2007) N pz230 Maschi 104 Femmine 126 M/F 0.83 Età media 45.2 (12-79) Laparotomia 1984-199284 pz Stadio I29 pz (12.7%) Stadio II112 pz (48.5%) Stadio III59 pz (26.5%) Stadio IV30 pz (12.3%)

29 Acalasia Esofagea Chirurgia laparoscopica Esperienza personale (1992-2007) Risultati perioperatori Conversioni3 (1.3%) Lesioni mucose14 (6.1%)* Mortalità0 Morbilità4 (1.7%)** Degenza3.6 ± 1.1 gg *2 pz conversione 12 pz Sutura introperatoria **Fistola esofagea 2 pz Reintervento laparoscopico 1 pz Ascesso subfrenico-Drenaggio TC guidato 1 pz NPT

30 Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) Risultati (follow-up 86.4±7 mesi) (217/230 pz 94.6%) Disfagia DeMeesteer score 0-1 198/217 (91.2%) Disfagia DeMeester score 214/217 (6.5%) Disfagia DeMeester score 35/217 (2.3%)* Pirosi 0 Disfagia recidiva2/217 (0.9%)** *3 pz Dilatazione endoscopica 2 pz reintervemto laparoscopico (sclerosi periesofagea) **reintervento laparoscopico DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionali DeMeester score 2Necessità di deglutizioni liquide per pulire lesofago DeMeester score 3Impatto alimentare che richiede attenzione medica

31 *14 pz (18.7%): nessuna riduzione del diametro del Genio A, 2006 49.0 ± 15.0 35.0 ± 12.0 Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) follow-up 86.4±7 mesi 217/230 pz 94.6%

32 Manometria esofagea stazionaria - Persistenza di 70 pz (82.4 %) aperistalsi - Ritorno 15 pz (17.6%)* della peristalsi - nHPZ pressione media 18.3 ± 2.83 mmHg - % media di rilasciamento postdeglutitorio78.5 ± 4.4 Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) (follow-up strumentale 60.6±28.1 mesi) (85/217 pts 39.2%) del Genio A, 2006 * Onde peristaltiche primarie nel 20% delle deglutizioni umide

33 Assenza di reflusso gastroesofageo acido patologico nel 100% dei casi Acalasia Esofagea Esperienza personale (1992-2007) ( follow-up strumentale 60.6±28.1 mesi) (85/217 pts 39.2%) Del Genio, 2006 pHmetria 24 ore o pH-impedenziometria

34 Reinterventi 4/230 Pazienti (1.7%) 4 Miotomia+Nissen-Rossetti Adesiolisi sclerosi periesofagea Miotomia+Dor* Redomiotomia+Nissen-Rossetti Miotomia corta* Completamento miotomia+Nissen-Rossetti Acalasia esofagea Chirurgia Laparoscopica Esperienza personale (1992-2007) del Genio A, 2006 * Pz operati presso altro nosocomio

35 Lintervento di Heller + Nissen-Rossetti mostra una percentuale di disfagia persistente sovrapponibile a quella descritta a seguito di altre procedure Acalasia Esofagea Terapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (1)

36 Acalasia Esofagea Terapia Chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (2) Limpiego dell endoscopia e della manometria intraoperatoria è determinante nel conseguimento dei buoni risultati

37 Acalasia Esofagea Terapia Chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti Conclusioni (3) Lintervento chirurgico di Heller + Nissen-Rossetti appare il gold standard nella prevenzione a lungo termine del RGE

38 I risultati, in generale, dipendono dallo stadio della malattia: uno stadio iniziale è associato ad un maggior tasso di risultati eccellenti/buoni Acalasia Esofagea Terapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti (IEM) Conclusioni (4)


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