La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Lesercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Lesercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona."— Transcript della presentazione:

1 Lesercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona

2 Diminuisce la massa muscolare SARCOPENIA 1) INVECCHIAMENTO CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA

3 Forza (kg) Età (anni) Attivi Sedentari I soggetti allenati mantengono migliori livelli di forza rispetto ai non allenati indipendentemente dalletà INVECCHIAMENTO vs ALLENAMENTO

4 atleti sedentari VO 2 max (ml/kg/min) Età (anni) I soggetti allenati mantengono migliori livelli di resistenza rispetto ai non allenati indipendentemente dalletà INVECCHIAMENTO vs ALLENAMENTO

5 Lallenamento riduce i rischi di fratture INVECCHIAMENTO E OSTEOPOROSI Twisk, Sports Med 2001 Rischio di fratture dellanca in donne post-menopausa Feskanich et al., JAMA, 2002

6 Gli effetti sono più marcati se lattività motoria inizia in età giovanile INVECCHIAMENTO E OSTEOPOROSI

7 2) IPOCINESIA (spesso associata ad OBESITA) CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA

8 Obesi in Italia Multiscopio 9-12/1999 BMI = Peso (kg) Statura 2 (m) OBESITA

9 3) PATOLOGIE CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA

10 BENEFICI DELLATTIVITA FISICA: EVIDENZE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA svantaggi vantaggi

11 - Riduzione del 20% mortalità totale; - Riduzione del 26% mortalità cardiovascolare. Taylor R.S. Brown A., Ebrahim S. et al. - Am J Med 2004; 116: BENEFICI DELLATTIVITA FISICA: EVIDENZE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA

12 Dose-risposta: > 4.5 MET- h/settimana colon: rischio del 40-50% seno: rischio del 30-40% Friedenreich et al., J Nutr, 2002 Thune et al,. Med Sci Sports Exerc, 2001 NEOPLASIE PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO

13 Meyer e Brooks, Sports Med 2000 Severità dei sintomi Pretrattamento6 sett. 10 sett. Allenamento endurance Placebo Clomipramine Lattività fisica ha effetti sulla depressione simili al farmaco DISTURBI PSICHICI PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO

14 MALATTIE CARDIOVASCOLARI Myers J, Prakash M et al. I soggetti allenati (> 8 MET di potenza aerobica) presentano un rischio cardio- vascolare ridotto della metà rispetto ai non allenati PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO

15 MET = metabolic equivalent of task Quantità di energia, o di ossigeno, utilizzata quando una persona è seduta e parla al telefono o legge un libro Unattività in cui si consumano 3-6 MET è considerata moderata Unattività in cui si consumano >6 MET è considerata intensa

16 I FATTORI DI RISCHIO Diabete Fumo Colesterolo Ipertensione arteriosa Obesità addominale 8 Malattie cardiovascolari –Coronaropatia

17 1. Valori pressori 130/85 mm Hg ; 2. Trigliceridi 150 mg/dl; 3. Colesterolo HDL <40 mg/dl (uomo), <50 mg/dl (donna); 4.Glicemia a digiuno 100 mg/dl o diabete. Circonferenza addominale 102 cm (uomo) 88 cm (donna) + altri due fattori di rischio: IDF - AHA SINDROME METABOLICA

18 Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM 2002 Stile di vita: dieta ipocalorica ed ipolipidica (- 450 kcal/die) associata ad esercizio di moderata intensità di 150 min/sett (camminata veloce) (1079 soggetti) riducono lincidenza del diabete più del farmaco e del placebo P<0.001 per ogni confronto 3234 soggetti con ridotta tolleranza glucidica DIABETE PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO

19 Riduzione dellincidenza del diabete di tipo 2 con intervento sullo stile di vita o metformina Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, persone con intolleranza al glucosio, suddivise in 3 gruppi trattati con: placebo metformina modifica degli stili di vita (alimentazione, attività fisica) Sono divenuti diabetici l11.0 % dei soggetti trattati con placebo, il 7,8 % dei trattati con metformina e il 4,8% dei soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita. Lincidenza è stata ridotta del 58% attraverso la modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla metformina.

20 - rischio di sviluppare la malattia; - sensibilità allinsulina (diabetici e non diabetici); - glicemia (diabetici); - eventi cardiovascolari. BENEFICI DELLATTIVITA FISICA NEL DIABETE

21 Miglioramento assetto lipidico: - colesterolo tot mg/dl - -LDL 3-11 mg/dl - trigliceridi mg/dl - colesterolo-HDL 2 mg/dl DISLIPIDEMIA PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO

22 - Riduzione PA sisto/diastolica ~ 10 mm Hg; -Riduzione massa VS; -Miglioramento funzione endoteliale; -Miglioramento assetto metabolico e coagulativo; -Riduzione peso corporeo; -Riduzione dellassunzione di farmaci. Documento di consenso La prescrizione dellesercizio fisico in ambito cardiologico Med Sport 2006; 59: 171 PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO IPERTENSIONE

23 Riduzione dei valori pressori con i farmaci Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5:131

24 COME LATTIVITA FISICA E IN GRADO DI RIDURRE I VALORI PRESSORI? - Diminuzione tono simpatico; -Riduzione reattività pressoria agli stimoli stressanti, attraverso un aumento dei livelli di beta-endorfina e beta-lipotropina, che inibiscono laumento, indotto dallo stress, di renina e di catecolamine.

25 CONSEGUENZE DEL DIMINUITO TONO ADRENERGICO PA; tachicardia; miglior assetto lipidico; miglior sensibilità allinsulina (mediato dallincremento delle fibre muscolari rosse); attivazione Sistema Renina/Angiotensina/Aldosterone; migliori trasporti ionici di membrana.

26 I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Diabete Fumo Colesterolo Ipertensione arteriosa Obesità addominale PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO CORONAROPATIA

27 Riduzione abitudine al fumo; Miglioramento assetto lipidico: - colesterolo tot mg/dl - -LDL 3-11 mg/dl - trigliceridi mg/dl - colesterolo-HDL 2 mg/dl BENEFICI DELLATTIVITA FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO

28 Controllo dellipertensione arteriosa; Controllo del diabete: - rischio di sviluppare la malattia; - sensibilità allinsulina (diabetici e non diabetici); - glicemia (diabetici). BENEFICI DELLATTIVITA FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO

29 Miglioramento assetto emocoagulativo: - fibrinogeno - attività fibrinolitica - livelli attivatore tissutale plasminogeno Controllo obesità. BENEFICI DELLATTIVITA FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO

30 CENTRALI - tono adrenergico; - massa e volume miocardici; - capillarizzazione miocardica (?). EFFETTO COMPLESSIVO: riduzione consumo di ossigeno miocardico BENEFICI DELLATTIVITA FISICA Effetti dellallenamento:

31 PERIFERICI: - n° capillari e rapporto capillari/fibre nei muscoli; - enzimi ossidativi e mioglobina; - Preferenziale utilizzo ac. grassi liberi con risparmio di glicogeno; - produzione lattato e K cellulare a parità di lavoro muscolare svolto. EFFETTO COMPLESSIVO - estrazione periferica di O2 BENEFICI DELLATTIVITA FISICA Effetti dellallenamento:

32 a)diminuzione consumo di ossigeno miocardico per: - ridotta f.c. (quindi ridotto doppio prodotto); - maggior vasodilatazione endotelio mediata dallesercizio (riduzione post-carico); b) ridotta stimolazione simpatica (effetto antiaritmico); c) sviluppo circoli collaterali (+ neoangiogenesi?); d) diminuita aggregabilità piastrinica (riduzione viscosità); e) miglior compliance a stili di vita corretti. IN PARTICOLARE NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO

33 RISULTATO FINALE aumento della soglia ischemica, cioè incremento dellintensità e della durata dellattività svolta in assenza di angina. MA NON SOLO cospicua riduzione della mortalità (riduzione del 20% - mortalità totale e del 26% - mortalità cardiovascolare) Taylor R.S., Brown A., Shah E. et al. Am J Med 2004;116:682-92

34 - Miglioramento capacità funzionale; - Riduzione incidenza eventi cardiaci; - Riduzione tasso di ospedalizzazione; - Riduzione mortalità cardiaca. PATOLOGIE NELLE QUALI LESERCIZIO FISICO E BENEFICO SCOMPENSO CARDIACO

35 rischio A fronte di un effetto positivo nella prevenzione e nel trattamento di numerose affezioni, lattività fisica può comportare anche qualche rischio, in particolare a carico dellapparato cardiovascolare. LATTIVITA FISICA NEL CARDIOPATICO COMPORTA ANCHE DEI RISCHI ?

36 il trigger di eventi acuti responsabile di unaevoluzione sfavorevole del quadro clinico Lesercizio fisico (E.F.), soprattutto se intenso e senza adeguato (graduale) training allenante può rappresentare il trigger di eventi acuti (infarto miocardico, angina pectoris, morte improvvisa) e può essere responsabile di una evoluzione sfavorevole del quadro clinico della cardiopatia. LATTIVITA FISICA NEL CARDIOPATICO COMPORTA ANCHE DEI RISCHI ?

37 ATTIVITA FISICA REGOLARE: RACCOMANDATA ESERCIZIO FISICO SPORADICO E INTENSO: RISCHIOSO IL PARADOSSO DELLESERCIZIO PERCHE?: EFFETTI OPPOSTI SUL TONO ADRENERGICO E SULLATTIVAZIONE PIASTRINICA.

38 Lincidenza di arresto cardiaco durante attività fisica in programmi di training in coronaropatici non è diversa da quella riscontrabile durante la normale attività quotidiana (1 caso per ore).

39 70-75% intensità moderata effetti benefici senza un significativo aumento del rischio. Fino ad unintensità non superiore al 70-75% del massimale, corrispondente ad unattività fisica di intensità moderata, la pratica di un regolare esercizio fisico è in grado di indurre effetti benefici sullorganismo e sullapparato cardiovascolare senza un significativo aumento del rischio. IMPORTANZA CHIAVE DELLINTENSITA DELLESERCIZIO

40 Attività fisica MODERATA Cammino a passo veloce Golf, trasportando le mazze Ciclismo 8-15 kmh in piano o leggera salita Tennis (doppio) Nuoto per svago Sollevamento pesi (a corpo libero o con macchinari) Lavori domestici moderati: pulire il pavimento o le finestre Giardinaggio: usare un tosaerba a motore

41 Talk test Attività leggera: è possibile svolgerla cantando o chiacchierando animatamente Attività moderata: è possibile svolgerla parlando Attività intensa: non è più possibile conversare per laccelerazione del respiro

42 Scala di Borg 6 Nessuno sforzo 7 Leggerissimo 8 9 Molto leggero Leggero Di modesta intensità 9 Per una persona sana corrisponde a camminare lentamente al proprio ritmo spontaneo 13 E percepito come un esercizio di discreta intensità ma non ci sono problemi a continuarlo 17 Una persona sana può ancora continuare questo tipo di sforzo ma deve veramente sforzarsi, lo sforzo è percepito come molto pesante e la persona è molto stanca 19 E un esercizio veramente faticoso (per la maggior parte delle persone rappresenta lo sforzo più duro che abbiano mai sperimentato) Relativamente intenso Molto intenso Intensissimo 20 Sforzo massimale

43 Frequenza cardiaca Attività moderata: 50-70% della frequenza cardiaca massima Attività intensa: 70-85% della frequenza cardiaca massima Frequenza cardiaca massima: età della persona es. persona di 50 anni = 220 – 50 = 170 battiti al minuto

44 1- Graduale e progressivo condizionamento fisico 2 –Adeguato screening preventivo COME RIDURRE IL RISCHIO?

45 Lattività fisica abituale riduce gli eventi coronarici, ma lattività vigorosa può anche aumentare in modo acuto e transitorio il rischio di tali eventi nei soggetti suscettibili. Lincidenza sia di infarto che di morte improvvisa è maggiore nei soggetti meno attivi. Lallenamento e la pratica di unattività fisica regolare possono aiutare a ridurre tali eventi (che nella grande maggioranza dei casi si verificano nei soggetti meno allenati durante unattività cui non sono abituati). Exercise and cardiovascular events. Circulation 2007;115:2358 COME RIDURRE IL RISCHIO?

46 stratificare il rischio Scopo dello screening è stratificare il rischio associato alla pratica dellattività fisica ed attivare gli interventi terapeutici eventualmente necessari. prescrizione di un regime di allenamento: Un adeguato screening preventivo permette la prescrizione di un regime di allenamento: - efficace; - efficace; - sicuro. LO SCREENING PREVENTIVO: SCOPO E SIGNIFICATO

47 MEDICO SPORTIVOCARDIOLOGO MEDICO DI FAMIGLIA SCREENING PREVENTIVO GLI ATTORI

48 Anamnesi, esame obiettivo; Anamnesi, esame obiettivo; ECG; ECG; Cicloergometro; Cicloergometro; Ecocardiogramma; Ecocardiogramma; Holter cardiaco. Holter cardiaco. SCREENING PREVENTIVO STRUMENTI UTILIZZABILI

49 ANMNESI FAMILIARE: Morte Improvvisa giovanile nei familiari di primo grado; Cardiopatia ischemica: <55 aa se maschi, <65 se femmine. Raccomandazioni per la raccolta dellanamnesi e per lesame fisico nello screening preventivo ANMNESI PERSONALE: Sintomi cardiovascolari: dolore toracico, dispnea e astenia a riposo o durante sforzo, sincope, presincope, vertigini, palpitazioni, claudicatio arti inferiori; Fattori di rischio cardiovascolare; Comorbilità: malattie ortopediche, patologie neurologiche, malattie pneumologiche; Livello di attività fisica abituale; Malattie virali recenti; Utilizzo di farmaci e integratori.

50 ESAME FISICO: Altezza, peso corporeo e circonferenza addominale; Pressione arteriosa (entrambe la braccia); Auscultazione cardiaca; Valutazione polsi periferici (presenza, eventuali soffi carotidei e femorali). Raccomandazioni per la raccolta dellanamnesi e per lesame fisico nello screening preventivo

51 a) Pazienti a basso rischio; b) Pazienti a rischio medio-elevato. I Pazienti cardiopatici, a prescindere dal tipo di cardiopatia da cui sono affetti, vengono generalmente suddivisi in due gruppi principali di rischio: LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Documento di consenso La prescrizione dellesercizio fisico in ambito cardiologico Med Sport 2006; 59: 171

52 a) Pazienti a basso rischio devono essere presenti tutte le caratteristiche seguenti: assenza di segni e sintomi di scompenso (frazione di eiezione >50%); assenza di angina o segni ECGrafici di ischemia a riposo o a basso carico; discreta capacità funzionale; normale incremento della frequenza cardiaca e pressione durante sforzo. LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL CARDIOPATICO

53 b) Pazienti a rischio medio-elevato è sufficiente la presenza di almeno una delle caratteristiche seguenti: presenza di segni e sintomi di scompenso (Frazione di eiezione <35- 40%); presenza di angina o segni ECGrafici di ischemia a basso carico; scarsa capacità funzionale; mancato incremento della frequenza cardiaca e pressione durante sforzo; presenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e/o da sforzo; precedente episodio di arresto cardiaco. LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL CARDIOPATICO

54 - Angina instabile; - PA sistolica >200 mm Hg; - PA diastolica >110 mm Hg; - Ipotensione ortostatica; - Stenosi aortica (gradiente di picco >50); - Malattie sistemiche e febbre; - Aritmie atriali e ventricolari non controllate; - Tachicardia sinusale >120 bpm; - Scompenso cardiaco grave; - BAV 3° grado senza pacemaker; - Pericardite o miocardite in fase attiva; - Recente embolismo; - Tromboflebite; - Diabete scompensato. CONTROINDICAZIONI ALLA PRESCRIZIONE DELLESERCIZIO FISICO NEL CARDIOPATICO

55 Lattività fisica va intesa sempre e solo a scopo ricreativo o terapeutico, mai agonistico. Quale attività fisica? - aerobica; - ad impegno cardiovascolare costante; - intensità lieve o moderata. Ad esempio: Marcia, corsa, ciclismo, sci di fondo, …. QUALE ATTIVITA FISICA PRESCRIVERE? Ricorda: è fondamentale la gradualità dellallenamento

56 Perché attività di tipo aerobico? - lesercizio di potenza (lavoro contro resistenza) aumenta il consumo di O2. Però Però recenti aggiornamenti consigliano di far svolgere al cardiopatico anche attività di palestra, con esercizi muscolari isotonici (forza/resistenza) per un miglioramento della forza e del tono muscolare. Si usano esercizi di bassa intensità (40-50% della max contrazione volontaria) con numerose ripetizioni (>10-12) e tempi di recupero prolungati, ad una f.c. < al 70% della teorica max. QUALE ATTIVITA FISICA PRESCRIVERE?

57 LA PRESCZIONE DELLESERCIZIO FISICO NELLIPERTENSIONE ARTERIOSA

58 GLI STRUMENTI NB: in corso di test ergometrico a rischio PA 240 mm Hg Test ergometrico Ecocardiogramma Anamnesi, Es. obiettivo, ECG LO SCREENING PREVENTIVO NELLIPERTENSIONE ARTERIOSA CON DANNO DORGANO

59 - Diuretici: riduzione prestazione; - Beta bloccanti: riduzione prestazione; - Calcio-antagonisti: edemi declivi (diidropiridinici), effetto inotropo negativo (verapamil); - Alfa bloccanti: ipotensione post-esercizio; - Ace-inibitori (o sartani in II scelta): i più maneggevoli nelliperteso che pratica attività fisica. NB: dopo un certo periodo di attività fisica ricontrollare i valori pressori ed eventualmente riaggiustare il dosaggio dei farmaci POSSIBILI PROBLEMI CON I FARMACI ANTIPERTENSIVI

60 Tipo Tipo: esercizio aerobico (possibili anche esercizi di potenza ripetizioni sia per gli arti superiori che inferiori, ogni set separato da almeno un minuto dal successivo, 2/3 volte la settimana).Intensità: calcolata sulla base della FC raggiunta in corso di test ergometrico,70-85% della FC massimale Es: FC massimale 130/m; intensità di allenamento: bpm Durata: Durata: (della singola seduta): 30 minuti, preceduti da 10 minuti di riscaldamento e seguiti da altri 10 di defaticamentoFrequenza: sedute almeno trisettimanali TIPO, INTENSITA, DURATA, FREQUENZA DELLESERCIZIO NELLIPERTESO

61 LA PRESCRIZIONE DELLESERCIZIO FISICO NELLA MALATTIA CORONARICA

62 GLI STRUMENTI Test ergometrico Ecocardiogramma Anamnesi, Es. obiettivo, ECG LO SCREENING PREVENTIVO NELLA MALATTIA CORONARICA

63 NitratiEccessiva riduz. PA dopo sforzo, ipotensione ortostatica Beta-bloccantiAstenia, ipotensione in recupero ACE-inibitoriIpotensione, specie in recupero Calcio-antagonistiIpotensione, edemi pretibiali Diuretici Antiaggreganti Dicumarolici Disidratazione Gastrolesività Pericolo traumatismi FARMACOINCONVENIENTI POSSIBILI PROBLEMI CON I FARMACI EVENTUALMENTE ASSUNTI

64 Basso rischio: - Normale incremento FC e PA sotto sforzo; - Assenza di angina o segni ECG di ischemia a riposo o da sforzo; - Assenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e da sforzo; - Infarto o rivascolarizzazione non complicata; - Assenza di scompenso cardiaco (FE >50%); LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

65 Alto rischio: - Comportamento anormale della FC e della PA sotto sforzo (incompetenza cronotropa, calo della PA sotto sforzo); - Angina o segni ECG di ischemia a riposo o da sforzo; - Aritmie ventricolari complesse a riposo o da sforzo; - Infarto o rivascolarizzazione complicata; - Storia di arresto cardiaco; - Presenza di scompenso (FE <40%); LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

66 Tipo Tipo: esercizio aerobico (+ forza/resistenza in palestra se rischio basso) Intensità Intensità: calcolata sulla base della FC raggiunta in corso di test ergometrico,70-80% della FC massimale (se non ischemia) Es: FC massimale 130/m; intensità di allenamento: bpm Durata Durata ( della singola seduta ): minuti; Frequenza Frequenza: Iniziare con sedute quotidiane, poi sedute trisettimanali. TIPO, INTENSITA, DURATA, FREQUENZA DELLESERCIZIO PER IL CARDIOPATICO ISCHEMICO

67 LA PRESCRIZIONE DELLESERCIZIO FISICO NELLO SCOMPENSO CARDIACO

68 Ecocardio Valutazione clinica, stabilità, classe NYHA Test da sforzo Holter cardiaco GLI STRUMENTI LA VALUTAZIONE PRELIMINARE

69 Tipo Tipo: esercizio aerobico; Intensità Intensità: calcolata sulla base della FC raggiunta in corso di test ergometrico, 60-70% della FC massimale NB: quanto più il paziente è complicato tanto più si dovrà ridurre lintensità ed aumentare i tempi Durata Durata ( della singola seduta ): 60 minuti, comprensivi di 10 minuti di riscaldamento e di altri 10 di defaticamento; Frequenza Frequenza: sedute trisettimanali. TIPO, INTENSITA, DURATA, FREQUENZA DELLESERCIZIO NEL SOGGETTO SCOMPENSATO

70 3-5 settimana ½ h 2-5 h <6 km/h in piano <12 km/h In piano o in montagna con pend. <6% 8-12 km/h (su percorsi pianeggianti o ondulati con pendenze brevi <8%) Corsa o camminata veloce; Ciclismo Sci di fondo Numero seduteDurataVelocitàProgramma ESERCIZI PER CARDIOPATICI SELEZIONATI ESEMPIO DI PRESCRIZIONE DELLESERCIZIO FISICO IN UN SOGGETTO CON CARDIOPATIA Da: La prescrizione dellesercizio fisico in ambito cardiologico (Med Sport 2006; 59: 171)

71 3-4 sedute settimanali minuti di cyclette a FC bpm; - 3 serie di esercizi per i m. addominali a terra o su panca: ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per i m. degli arti superiori: ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per i m. pettorali: ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per il dorso: ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per i m. degli arti inferiori: ripetizioni per serie. ESEMPIO DI PRESCRIZIONE DI ATTIVITA IN PALESTRA IN UN CARDIOPATICO ISCHEMICO A BASSO RISCHIO


Scaricare ppt "Lesercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona."

Presentazioni simili


Annunci Google