Il Dolore "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI" IL DOLORE PRESENTA.

Presentazione sul tema: "Il Dolore "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI" IL DOLORE PRESENTA."— Transcript della presentazione:

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2 Il Dolore "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI" IL DOLORE PRESENTA COMPONENTI SIA FISIOLOGICHE CHE PSICOLOGICHE.IL LIVELLO DI DOLORE PROVATO DAL PAZIENTE DIPENDE NON SOLO DALLO STIMOLO DOLOROSO, MA ANCHE DALL’ASPETTATIVA DEL PAZIENTE (BASATA SULL’ESPERIENZA PRECEDENTE) E DAL SUO STATO D’ANIMO. Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

3 Dolore acuto Una complessa costellazione di penose esperienze sensoriali, percettive ed emotive che si accompagna a risposte vegetative, psicologiche, emotive, comportamentali.

4 Dolore cronico Quando il dolore persiste oltre il consueto decorso della malattia acuta od oltre il ragionevole tempo di guarigione di una ferita, o che si associa a processi patologici cronici che causano un dolore continuo o ricorrente ad intervalli di mesi o di anni. Cause del dolore cronico: processi morbosi cronici a carico di strutture somatiche o viscerali disfunzione prolungata e talvolta permanente del SNC e/o periferico meccanismi psicologici e/o da fattori ambientali

5 Schema delle principali vie nervose deputate alla trasmissione della informazione nocicettiva dalle varie strutture del corpo al cervello

6 IL DOLORE E’ UN SINTOMO Il sintomo è una manifestazione, avvertita soggettivamente, di un evento patologico dell’organismo. Il dolore è un sintomo.

7 L’unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro M
L’unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro M. Cervantes It is important to base treatment on what works for the patient, not myths, biases, or unfounded fears

8 Il dolore cronico non è un sintomo ma una malattia

9 SOMATICO: da attivazione
dei nocicettori nei tessuti molli ( cute, sottocute, muscoli ) e nel tessuto osseo DOLORE NOCICETTIVO VISCERALE: da distensione, compressione, invasione dei visceri DOLORE NEUROPATICO Dolore originato o causato da una lesione primitiva o disfunzione del sistema nervoso

10 L’impatto delle patologie muscoloscheletriche nel nuovo millennio
“Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari.” Gennaio 2000 Dr. Gro Harlem Brundtland Direttore generale, OMS

11 IL DOLORE CRONICO NELLE PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI DEGENERATIVE
NON COSTITUISCE PIU’ UN UTILE STRUMENTO DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO MA SOLO UNA CONDIZIONE INVALIDANTE PER IL 55% DEI PZ CON OSTEOARTROSI LA RISOLUZIONE DEL DOLORE E’ LA PRINCIPALE PREOCCUPAZIONE I PRINCIPALI FATTORI DI INSUCCESSO SONO: Caduta dell’efficacia analgesica Insorgenza di effetti collaterali

12 Patologie muscoloscheletriche
Artropatie degenerative Artropatie infiammatorie Osteoporosi Lombalgia Traumi scheletrici

13 Artropatie Patologia cronica principale nell’anziano
Colpisce 1 americano su 8 E quasi il 50% della popolazione dopo i 65 anni

14 Prevalenza di patologie articolari nella popolazione generale (survey condotta in Germania nel 1997)
Età Uomini Donne Dreinhöfer, Puhl 2002

15 Anni di vita con disabilità Le dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990
depressione alcolismo osteoartrosi demenza schizofrenia disturbi bipolari patologie cardiovascolari pat.ossessivo-compulsive diabete mellito incidenti automobilistici 2 4 6 8 10 12 14 % anni vissuti con disabilitài Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, 1996

16 Il nostro obiettivo è anche ridurre il dolore
La riduzione del dolore dev’essere considerata prioritaria La valutazione del paziente dev’essere personalizzata Il paziente dev’essere trattato con il farmaco più efficace: basta con i falsi miti, i pregiudizi, le paure infondate Occorre coinvolgere il paziente nella gestione della propria strategia terapeutica Educare i pazienti, ma anche i loro familiari Rivalutare il piano di trattamento a scadenze regolari

17 LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE
DISABILITA’ FUNZIONALE E MOTORIA DOLORE = MALATTIA ANSIA,PAURA DEL DOLORE RABBIA E DEPRESSIONE DISTURBI DEL SONNO IL DOLORE NON CONTROLLATO DIVIENE LA PRICIPALE PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTE, FINO A TRSFORMARSI DA SINTOMO A MALATTIA

18 DOLORE CRONICO (sofferenza inutile)
DIAGNOSTICATO MISURATO TRATTATO PARAMETRO VITALE

19 Come misurare il dolore

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21 Aspetti psicologici che influenzano la soglia del dolore
Sonno riposo distrazioni empatia Solidarieta’ Ansia, paure, spossatezza, terrore, isolamento, sofferenza, paure Insonnia,rabbia, depressione Una serie di aspetti psicologici possono influenzare la percezione del dolore per esempio l’ansia ,le paure,la la spossatezza ,il terrore,l’isolamento,la sofferenza;e tutto ciò può provocare insonnia,rabbia,depressione e dolore. LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E’ UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA’ DI VITA DEL PAZIENTE

22 Per un’attenta valutazione del dolore
considerare: siti del dolore quantità del dolore qualità e tipologia (cercare “attivamente” le caratteristiche correlabili a dol. neuropatico) fattori esacerbanti e migliorativi episodi di BTP (breakthrough pain) pattern temporale risposte ai pregressi trattamenti (Foley, 1998)

23 Per un’attenta valutazione del dolore
considerare anche: sintomi e segni associati interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sull’autonomia del soggetto impatto sull’assetto psicologico (Foley, 1998)

24 TERAPIA FARMACOLOGICA
SCALA ANALGESICA DELL'OMS

25 VAS 6-10 VAS 4-5 VAS 1-3

26 COSA SONO GLI ADIUVANTI ?
Sono farmaci privi di un effetto analgesico intrinseco che possono migliorare l’analgesia con meccanismi indiretti. Corticosteroidi Neurolettici Antidepressivi Benzodiazepine Antiepilettici

27 Criteri per il passaggio allo scalino successivo
criterio clinico: insufficiente analgesia, scarsa tollerabilità criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” (1° e 2° scalino)

28 Tutti i farmaci del primo scalino
FANS paracetamolo anti cox-2 (coxib) ASA

29 Trattamento del dolore
I FANS sono particolarmente efficaci sui dolori ossei Gli steroidi sono utili nell’invasione dei tessuti molli Va sempre usata la via di somministarzione più semplice e meno traumatica

30 Trattamento del dolore Meccanismi d’azione degli analgesici non oppioidi
L’ASA e gli altri FANS agiscono a livello periferico inibendo la ciclossigenasi e diminuendo la sintesi di prostaglandine Il Paracetamolo avrebbe un’azione anti-nocicettiva centrale che coinvolgerebbe i recettori spinali di tipo 5HT3

31 Trattamento del dolore Effetti collaterali degli analgesici non oppioidi
Gastrolesività Effetto antiaggregante piastrinico Tossicità renale Tossicità epatica (per il Paracetamolo 4 gr) Tossicità cardiovascolare

32 Effetti collaterali dei FANS
-These inquisitors look like NSAIDs taking out the gut of this patient.

33 Mortalità da FANS (dati USA)
WOLFE ET AL. N. ENGL. S. MED GIUGNO

34 Codeina Tramadolo Buprenorfina
Morfina Ossicodone Metadone Fentanyl TTS Codeina Tramadolo Buprenorfina Oppioidi forti +/- FANS Dolore severo Oppioidi deboli + FANS Dolore medio FANS Dolore moderato +/- ADIUVANTI

35 ANALGESICI OPPIOIDI Il capostipite è la morfina, principale derivato alcaloide dell’oppio estratto dal papavero da oppio (papaverum sonniferum).

36 Il Trattamento con Oppiacei del dolore cronico
Obiettivi per una terapia ottimale Scelta del farmaco Individualizzazione della dose Riduzione degli effetti collaterali Gestione dei pazienti poco responsivi

37 Tutti i farmaci del secondo scalino
tramadolo Codeina buprenorfina (difficile collocazione) d-propossifene

38 Tutti i farmaci del terzo scalino
morfina metadone fentanyl idromorfone (non in commercio) ossicodone

39 Individualizzazione della dose Dipende dalle caratteristiche:
farmacodinamiche Agonista puro o agonista parziale farmacocinetiche Lunga emivita

40 Caratteristiche dell’oppiaceo ottimale
Azione selettiva sui recettori m1 Basso peso molecolare, Elevata lipofilia, Labile legame alle proteine plasmatiche Efficacia a basse dosi, maggiore riserva recettoriale minori effetti collaterali di tipo centrale e periferico.

41 Terapia del dolore La piramide dell’OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro Blocchi neurolitici, impianti intratecali 5% Switching o cambio via di somministrazione 10% 3° scalino 2° scalino 85% 1° scalino

42 Come possono essere somministrati
gli Oppioidi ? per via intramuscolare per os per via transdermica per via sottocutanea continua per via endovenosa continua per via epidurale continua per via sub-aracnoidea continua

43 Gli effetti collaterali degli oppiacei esistono, ma possono essere prevenuti e trattati !
Nausea-vomito Stipsi Sedazione Depressione respiratoria Antiemetici Lattulosio, Macrogol, etc Dosaggio corretto Evitare incrementi troppo rapidi della dose

44 Quale gatto ha preso il Prozac?
Quiz: Quale gatto ha preso il Prozac? C

45 OPPIOIDI MITI E REALTA’

46 DIPENDENZA PSICOLOGICA
La pratica clinica suggerisce che la dipendenza psicologica è poco frequente e che la maggior parte dei pz nei quali si sviluppa tale dipendenza ha avuto in precedenza problemi di abuso di sostanze Porter and Jick / pz dolore oncologico ,03% Pegelow /510 pz dolore non oncologico ,2% Brozovic et al /610 pz dolore non oncologico ,0% Schug et al /550 pz dolore oncologico ,2% Kanner e Foley /86 pz dolore oncologico ,0% Taub /313 pz dolore non oncologico ,6% Drayer et al. Vol 17, Journal of Pain Sympton Management,1999

47 DEPRESSIONE RESPIRATORIA
L’INCEIDENZA DELLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA NELLA PRATICA CLINICA (dovuta all’uso degli oppioidi) E’ ABBASTANZA RARA E DIMMINUISCE DOPO SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE DEL FARMACO. I POCHI CASI RIPORTATI DALLA LETTAERATURA SI RIFERISCONO AD USI INCONGRUI DEI FARMACI OPPIOIDI

48 DIPENDENZA FISICA LA DIPENDENZA FISICA COSTITUISCE UNA RISPOSTA FISIOLOGICA E NON E’ UN INDICE DI ABUSO POTREBBE ESSERE DETERMINATA DA UN ADATTAMENTO NEUROFISIOLOGICO A LIVELLO CENTRALE E PERIFERICO SI PUO’ MANIFESTARE NEI CASI DI BRUSCA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA O QUANDO VIENE SOMMINISTRATO UN FARMACO ANTAGONISTA LA RIDUZIONE GRADUALE E LA CONSEGUENTE SOSPENSIONE COMPLETA DEL FARMACO NON DETERMINEREBBE LA COMPARSA DI EFFETTI DA ASTINENZA Goodman and Gilman cap 23

49 LA SOMMINISTRAZIONE DI MORFINA PROVOCA EFFETTI DISFORICI O QUASI SEMPRE EFFETTI EUFORICI
DAI DATI ATTUALMENTE PUBBLICATI RISULTEREBBE CHE NESSUNO DEGLI OPPIOIDI SE IMPIEGATI A DOSI ADEGUATE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DETERMINEREBBERRO LA COMPARSA DI FENOMENI DISFORICI O EUFORICI IL MIGLIORAMENTO DELL’UMORE CHE SI PUO’ VERIFICARE POTREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA DEL RAGGIUNTO CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

50 IL TRATTAMENTO CON MORFINA ABBREVIA LA VITA
NON ESISTE NESSUNA SPIEGAZIONE RAZIONALE E SCIENTIFICA IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA IN SEGUITO ALLA ASSUNZIONE DEL GIUSTO DOSAGGIO DI OPPIOIDE E’ UN DATO UNIVERSALMENTE ACCERTATO.I PZ SONO AUTOMOMI,MANTENGONO INALTERATE LE PROPRIE CAPACITA’ COGNITIVE E SPESSO ANCHE QUELLE LAVORATIVE

51 TOLLERANZA LA TOLLERANZA AGLI OPPIOIDI E’ UN FENOMENO CHE SI MANIFESTA RARAMENTE NELLA PRATICA CLINICA.UNA TEORIA MOLTO INTERESSANTE SUPPORTATA DA NUMEROSI STUDI COLLEGHEREBBE IL FENOMENO DELLA TOLLERANZA ALLA EFFICACIA INTRINSECA DELLA MOLECOLA.MAGGIORE E’ L’EFFICACIA INTRINSECA MINORE E’ LA POSSIBILITA’ CHE SI INSTAURI TOLLERANZA. UNA SOMMINISTRAZIONE DI OPPIOIDI CONTINUA DETERMINEREBBE UNA COMPARSA DI TOLLERANZA MENO PRECOCE RIPSETTO ALLE SOMMINISTRAZIONI INTERMITTENTI Allokesh Duttaroy et al.America Society of Anestesiologysts,1995

52 Gli effetti collaterali degli oppioidi

53 Effetti degli oppioidi
Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in caso di aumento di dose Altri effetti sono più tipici dell’uso prolungato (mantenimento)

54 Effetti iniziali nausea, vomito sedazione secchezza delle fauci stipsi
prurito Perché spariscono ? Perché si instaura tolleranza soprattutto agli effetti collaterali, in tempi diversi tra un effetto e l’altro

55 Effetti nel mantenimento (I°)
stipsi sedazione (minore) secchezza delle fauci allucinazioni mioclonie

56 Effetti nel mantenimento (II°)
alterazioni cognitive, delirium disforia depressione respiratoria ritenzione urinaria edema polmonare miosi

57 Incidenza: 15-30% - tolleranza precoce
Nausea e vomito Incidenza: 15-30% - tolleranza precoce Vomito + ipocinesia gastrica Trattamento farmacologico su recettori coinvolti: metoclopramide (D2-5HT4), cisapride (5HT4) domperidone (D2 periferici), aloperidolo (D2) fenotiazine (D2, muscarinici, H1, 5HT2) setronici (5HT3) steroidi (?) Modificazione via di somministrazione o oppioide

58 ipertonia generalizzata aumento del tono degli sfinteri
Stipsi da oppioidi Meccanismi periferici: posizionamento degli oppioidi sui recettori collocati nel tratto GE t ipertonia generalizzata + ridotta peristalsi aumento del tono degli sfinteri

59 Stipsi da oppioidi TRATTAMENTO:
- lattulosio: effetto osmotico aumenta il contenuto idrico delle feci (+ voluminose e + morbide) - senna: stimola il plesso mioenterico induce la peristalsi - idratazione

60 Depressione respiratoria
causa: minor sensibilità a livello bulbare dello stimolo ipercapnico aspetti clinici: si manifesta come bradipnea (con lunghe pause apnoiche) terapia: naloxone ev

61 Spesa per oppiacei in Europa
(% della spesa farmaceutica) Bollettino Inf Farmaci 2003; X: 5-6, 231-5

62 Principali ostacoli all’uso di oppiacei
Scarsa formazione degli operatori Mancato uso degli strumenti di misura del dolore Ignoranza sui farmaci Paura della dipendenza Paura degli effetti secondari Resistenza da parte dei pazienti Dolore parte della malattia, dunque “inevitabile” da American Pain Society, 1998, adattata

63 Ricadute e proposte Miglioramento della qualità di vita come obiettivo primario della terapia sia nell’attività standard che nei trials clinici. Miglioramento della formazione dei medici sui principi fondamentali di medicina del dolore.

64 Una riflessione finale....
PERCHE’..... non chiediamo: Come stai? Posso aiutarti? ......, e se lo chiediamo non ascoltiamo la risposta?

65 Il lavoro che state svolgendo è immensamente importante per il bene dell’umanità, poiché state ricercando la cura sempre più efficace del dolore fisico e dell’oppressione della mente e dello spirito che il dolore fisico così spesso porta con sé. Giovanni Paolo II

66 GRAZIE PER L’ATTENZIONE