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"IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI " Associazione Internazionale.

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2 "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA, SENSORIALE ED EMOZIONALE, ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI " Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore Il Dolore

3 Una complessa costellazione di penose esperienze sensoriali, percettive ed emotive che si accompagna a risposte vegetative, psicologiche, emotive, comportamentali. Dolore acuto

4 Dolore cronico Quando il dolore persiste oltre il consueto decorso della malattia acuta od oltre il ragionevole tempo di guarigione di una ferita, o che si associa a processi patologici cronici che causano un dolore continuo o ricorrente ad intervalli di mesi o di anni. Cause del dolore cronico: processi morbosi cronici a carico di strutture somatiche o viscerali disfunzione prolungata e talvolta permanente del SNC e/o periferico meccanismi psicologici e/o da fattori ambientali

5 Schema delle principali vie nervose deputate alla trasmissione della informazione nocicettiva dalle varie strutture del corpo al cervello

6 IL DOLORE E UN SINTOMO

7 Lunico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro M. Cervantes

8 Il dolore cronico non è un sintomo ma una malattia

9 DOLORENOCICETTIVO SOMATICO: da attivazione dei nocicettori nei tessuti molli ( cute, sottocute, muscoli ) e nel tessuto osseo VISCERALE: da distensione, compressione, invasione dei visceri DOLORENEUROPATICO Dolore originato o causato da una lesione primitiva o disfunzione del sistema nervoso

10 Limpatto delle patologie muscoloscheletriche nel nuovo millennio Le patologie muscoloscheletriche rappresentano la causa principale di morbidità nel mondo. Tali patologie hanno un impatto sostanziale sulla salute e sulla qualità di vita e determinano costi enormi per i sistemi sanitari. Gennaio 2000 Dr. Gro Harlem Brundtland Direttore generale, OMS

11 IL DOLORE CRONICO NELLE PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI DEGENERATIVE NON COSTITUISCE PIU UN UTILE STRUMENTO DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO MA SOLO UNA CONDIZIONE INVALIDANTE PER IL 55% DEI PZ CON OSTEOARTROSI LA RISOLUZIONE DEL DOLORE E LA PRINCIPALE PREOCCUPAZIONE I PRINCIPALI FATTORI DI INSUCCESSO SONO: Caduta dellefficacia analgesica Insorgenza di effetti collaterali

12 Patologie muscoloscheletriche Artropatie degenerative Artropatie infiammatorie Osteoporosi Lombalgia Traumi scheletrici

13 Artropatie Patologia cronica principale nellanziano Colpisce 1 americano su 8 E quasi il 50% della popolazione dopo i 65 anni

14 Prevalenza di patologie articolari nella popolazione generale (survey condotta in Germania nel 1997) Dreinhöfer, Puhl 2002 Età Uomini Donne Prevalenza (%)

15 Anni di vita con disabilità Le dieci cause principali – Paesi sviluppati, 1990 Murray e Lopez, The Global Burden of Disease, % anni vissuti con disabilitài depressione alcolismo osteoartrosi demenza schizofrenia disturbi bipolari patologie cardiovascolari pat.ossessivo-compulsive diabete mellito incidenti automobilistici

16 Il nostro obiettivo è anche ridurre il dolore La riduzione del dolore devessere considerata prioritaria La valutazione del paziente devessere personalizzata Il paziente devessere trattato con il farmaco più efficace: basta con i falsi miti, i pregiudizi, le paure infondate Occorre coinvolgere il paziente nella gestione della propria strategia terapeutica Educare i pazienti, ma anche i loro familiari Rivalutare il piano di trattamento a scadenze regolari

17 LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA DI VITA DEL PAZIENTE DISABILITA FUNZIONALE E MOTORIA DOLORE = MALATTIA RABBIA E DEPRESSIONE DISTURBI DEL SONNO ANSIA,PAURA DEL DOLORE IL DOLORE NON CONTROLLATO DIVIENE LA PRICIPALE PREOCCUPAZIONE DEL PAZIENTE, FINO A TRSFORMARSI DA SINTOMO A MALATTIA

18 DOLORE CRONICO (sofferenza inutile) DIAGNOSTICATO MISURATO TRATTATO

19 Come misurare il dolore

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21 Aspetti psicologici che influenzano la soglia del dolore Ansia, paure, spossatezza, terrore, isolamento, sofferenza, paure Insonnia,rabbia, depressione Sonno riposo distrazioni empatia Solidarieta LA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO E UNA COMPONENTE FONDAMENTALE DELLA QUALITA DI VITA DEL PAZIENTE

22 Per unattenta valutazione del dolore considerare: siti del dolore quantità del dolore qualità e tipologia (cercare attivamente le caratteristiche correlabili a dol. neuropatico) fattori esacerbanti e migliorativi episodi di BTP (breakthrough pain) pattern temporale risposte ai pregressi trattamenti (Foley, 1998)

23 Per unattenta valutazione del dolore considerare anche: sintomi e segni associati interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sullautonomia del soggetto impatto sullassetto psicologico (Foley, 1998)

24 TERAPIA FARMACOLOGICA SCALA ANALGESICA DELL'OMS

25 VAS 1-3 VAS 4-5 VAS 6-10

26 Sono farmaci privi di un effetto analgesico intrinseco che possono migliorare lanalgesia con meccanismi indiretti. Corticosteroidi Neurolettici Antidepressivi Benzodiazepine Antiepilettici COSA SONO GLI ADIUVANTI ?

27 Criteri per il passaggio allo scalino successivo criterio clinico: insufficiente analgesia, scarsa tollerabilità criterio farmacologico: presenza di effetto tetto (1° e 2° scalino)

28 Tutti i farmaci del primo scalino FANS paracetamolo anti cox-2 (coxib) ASA

29 Trattamento del dolore I FANS sono particolarmente efficaci sui dolori ossei Gli steroidi sono utili nellinvasione dei tessuti molli Va sempre usata la via di somministarzione più semplice e meno traumatica

30 Trattamento del dolore Meccanismi dazione degli analgesici non oppioidi LASA e gli altri FANS agiscono a livello periferico inibendo la ciclossigenasi e diminuendo la sintesi di prostaglandine Il Paracetamolo avrebbe unazione anti-nocicettiva centrale che coinvolgerebbe i recettori spinali di tipo 5HT3

31 Trattamento del dolore Effetti collaterali degli analgesici non oppioidi Gastrolesività Effetto antiaggregante piastrinico Tossicità renale Tossicità epatica (per il Paracetamolo 4 gr) Tossicità cardiovascolare

32 Effetti collaterali dei FANS

33 Mortalità da FANS (dati USA) WOLFE ET AL. N. ENGL. S. MED GIUGNO

34 Dolore moderato FANS Dolore medio Oppioidi deboli + FANS Dolore severo Oppioidi forti +/- FANS +/- ADIUVANTI CodeinaTramadoloBuprenorfina MorfinaOssicodoneMetadone Fentanyl TTS

35 ANALGESICI OPPIOIDI Il capostipite è la morfina, principale derivato alcaloide delloppio estratto dal papavero da oppio (papaverum sonniferum).

36 Il Trattamento con Oppiacei del dolore cronico Obiettivi per una terapia ottimale –Scelta del farmaco –Individualizzazione della dose –Riduzione degli effetti collaterali –Gestione dei pazienti poco responsivi

37 Tutti i farmaci del secondo scalino tramadolo Codeina buprenorfina (difficile collocazione) d-propossifene

38 Tutti i farmaci del terzo scalino morfina metadone fentanyl idromorfone (non in commercio) ossicodone

39 Individualizzazione della dose Dipende dalle caratteristiche: farmacocinetiche Lunga emivita farmacodinamiche Agonista puro o agonista parziale

40 Azione selettiva sui recettori Basso peso molecolare, Elevata lipofilia, Labile legame alle proteine plasmatiche Caratteristiche delloppiaceo ottimale Efficacia a basse dosi, maggiore riserva recettoriale minori effetti collaterali di tipo centrale e periferico.

41 La piramide dellOMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro Terapia del dolore 5% 10% 85% Blocchi neurolitici, impianti intratecali 3° scalino 2° scalino 1° scalino Switching o cambio via di somministrazione

42 per via intramuscolare per os per via transdermica per via sottocutanea continua per via endovenosa continua per via epidurale continua per via sub-aracnoidea continua Come possono essere somministrati gli Oppioidi ?

43 Gli effetti collaterali degli oppiacei esistono, ma possono essere prevenuti e trattati ! Nausea-vomito Stipsi Sedazione Depressione respiratoria Antiemetici Lattulosio, Macrogol, etc Dosaggio corretto Evitare incrementi troppo rapidi della dose

44 Quale gatto ha preso il Prozac?Quiz: C

45 MITI E REALTA

46 DIPENDENZA PSICOLOGICA La pratica clinica suggerisce che la dipendenza psicologica è poco frequente e che la maggior parte dei pz nei quali si sviluppa tale dipendenza ha avuto in precedenza problemi di abuso di sostanze Porter and Jick 4/ pz dolore oncologico 0,03% Pegelow 1/510 pz dolore non oncologico 0,2% Brozovic et al 0/610 pz dolore non oncologico 0,0% Schug et al 1/550 pz dolore oncologico 0,2% Kanner e Foley 0/86 pz dolore oncologico 0,0% Taub 5/313 pz dolore non oncologico 1,6% Drayer et al. Vol 17, Journal of Pain Sympton Management,1999

47 DEPRESSIONE RESPIRATORIA LINCEIDENZA DELLA DEPRESSIONE RESPIRATORIA NELLA PRATICA CLINICA (dovuta alluso degli oppioidi) E ABBASTANZA RARA E DIMMINUISCE DOPO SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE DEL FARMACO. I POCHI CASI RIPORTATI DALLA LETTAERATURA SI RIFERISCONO AD USI INCONGRUI DEI FARMACI OPPIOIDI

48 DIPENDENZA FISICA LA DIPENDENZA FISICA COSTITUISCE UNA RISPOSTA FISIOLOGICA E NON E UN INDICE DI ABUSO POTREBBE ESSERE DETERMINATA DA UN ADATTAMENTO NEUROFISIOLOGICO A LIVELLO CENTRALE E PERIFERICO SI PUO MANIFESTARE NEI CASI DI BRUSCA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA O QUANDO VIENE SOMMINISTRATO UN FARMACO ANTAGONISTA LA RIDUZIONE GRADUALE E LA CONSEGUENTE SOSPENSIONE COMPLETA DEL FARMACO NON DETERMINEREBBE LA COMPARSA DI EFFETTI DA ASTINENZA Goodman and Gilman cap 23

49 LA SOMMINISTRAZIONE DI MORFINA PROVOCA EFFETTI DISFORICI O QUASI SEMPRE EFFETTI EUFORICI DAI DATI ATTUALMENTE PUBBLICATI RISULTEREBBE CHE NESSUNO DEGLI OPPIOIDI SE IMPIEGATI A DOSI ADEGUATE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DETERMINEREBBERRO LA COMPARSA DI FENOMENI DISFORICI O EUFORICI IL MIGLIORAMENTO DELLUMORE CHE SI PUO VERIFICARE POTREBBE ESSERE LA CONSEGUENZA DEL RAGGIUNTO CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

50 IL TRATTAMENTO CON MORFINA ABBREVIA LA VITA NON ESISTE NESSUNA SPIEGAZIONE RAZIONALE E SCIENTIFICA IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DI VITA IN SEGUITO ALLA ASSUNZIONE DEL GIUSTO DOSAGGIO DI OPPIOIDE E UN DATO UNIVERSALMENTE ACCERTATO.I PZ SONO AUTOMOMI,MANTENGONO INALTERATE LE PROPRIE CAPACITA COGNITIVE E SPESSO ANCHE QUELLE LAVORATIVE

51 TOLLERANZA LA TOLLERANZA AGLI OPPIOIDI E UN FENOMENO CHE SI MANIFESTA RARAMENTE NELLA PRATICA CLINICA.UNA TEORIA MOLTO INTERESSANTE SUPPORTATA DA NUMEROSI STUDI COLLEGHEREBBE IL FENOMENO DELLA TOLLERANZA ALLA EFFICACIA INTRINSECA DELLA MOLECOLA.MAGGIORE E LEFFICACIA INTRINSECA MINORE E LA POSSIBILITA CHE SI INSTAURI TOLLERANZA. UNA SOMMINISTRAZIONE DI OPPIOIDI CONTINUA DETERMINEREBBE UNA COMPARSA DI TOLLERANZA MENO PRECOCE RIPSETTO ALLE SOMMINISTRAZIONI INTERMITTENTI Allokesh Duttaroy et al.America Society of Anestesiologysts,1995

52 Gli effetti collaterali degli oppioidi

53 Effetti degli oppioidi Alcuni effetti sono legati allinizio del trattamento, o in caso di aumento di dose Altri effetti sono più tipici delluso prolungato (mantenimento)

54 Effetti iniziali nausea, vomito sedazione secchezza delle fauci stipsi prurito Perché spariscono ? Perché si instaura tolleranza soprattutto agli effetti collaterali, in tempi diversi tra un effetto e laltro

55 Effetti nel mantenimento (I°) stipsi sedazione (minore) secchezza delle fauci allucinazioni mioclonie

56 Effetti nel mantenimento (II°) alterazioni cognitive, delirium disforia depressione respiratoria ritenzione urinaria edema polmonare miosi

57 Nausea e vomito Incidenza: 15-30% - tolleranza precoce Modificazione via di somministrazione o oppioide Trattamento farmacologico su recettori coinvolti: metoclopramide (D2-5HT4), cisapride (5HT4) domperidone (D2 periferici), aloperidolo (D2) fenotiazine (D2, muscarinici, H1, 5HT2) setronici (5HT3) steroidi (?) Vomito + ipocinesia gastrica

58 Stipsi da oppioidi Meccanismi periferici: posizionamento degli oppioidi sui recettori collocati nel tratto GE t ipertonia generalizzata + ridotta peristalsi + aumento del tono degli sfinteri

59 Stipsi da oppioidi TRATTAMENTO: - lattulosio: effetto osmotico aumenta il contenuto idrico delle feci (+ voluminose e + morbide) - senna: stimola il plesso mioenterico induce la peristalsi - idratazione

60 Depressione respiratoria causa: minor sensibilità a livello bulbare dello stimolo ipercapnico aspetti clinici: si manifesta come bradipnea (con lunghe pause apnoiche) terapia: naloxone ev

61 Spesa per oppiacei in Europa (% della spesa farmaceutica) Bollettino Inf Farmaci 2003; X: 5-6, 231-5

62 Principali ostacoli alluso di oppiacei Scarsa formazione degli operatori üMancato uso degli strumenti di misura del dolore üIgnoranza sui farmaci üPaura della dipendenza üPaura degli effetti secondari Resistenza da parte dei pazienti üDolore parte della malattia, dunque inevitabile da American Pain Society, 1998, adattata

63 Ricadute e proposte l Miglioramento della qualità di vita come obiettivo primario della terapia sia nellattività standard che nei trials clinici. l Miglioramento della formazione dei medici sui principi fondamentali di medicina del dolore.

64 Una riflessione finale.... PERCHE non chiediamo: Come stai? Posso aiutarti?......, e se lo chiediamo non ascoltiamo la risposta?

65 Il lavoro che state svolgendo è immensamente importante per il bene dellumanità, poiché state ricercando la cura sempre più efficace del dolore fisico e delloppressione della mente e dello spirito che il dolore fisico così spesso porta con sé. Giovanni Paolo II

66 GRAZIE PER LATTENZIONE


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