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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI.

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1 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Dott.Mario Bavieri

2 PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TUMORE POLMONARE Valutazione clinica Diagnosi di tumore polmonare (NSCLC, SCLC) STAGING INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA CURATIVA TRATTAMENTO MEDICO Valutazione funzionale preoperatoria Trattamento neoadiuvante? CT + RT CHIRURGIA Trattamento adiuvante? RECIDIVA Follow-up CT + RT CT + RTRTBSC

3 TUMORE POLMONARE: INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA NELLA PRATICA ASSISTENZIALE ADESIONE ALLE LINEE GUIDA ADESIONE ALLE LINEE GUIDA CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E SITUAZIONE LOCALE: -Tempi di attesa -Disponibilità e accessibilità a indagini strumentali CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E SITUAZIONE LOCALE: -Tempi di attesa -Disponibilità e accessibilità a indagini strumentali

4 GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE mmg Specialisti ospedalieri Assistenza domiciliare PneumologoOncologoRadioterapista Chirurgo toracico Sintomi Sospetto diagnostico DiagnosiStadiazioneTrattamento BSC

5 GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: VALUTAZIONE CLINICA mmg Specialisti ospedalieri Assistenza domiciliare PneumologoOncologoRadioterapista Chirurgo toracico Sintomi Sospetto diagnostico DiagnosiStadiazioneTrattamento BSC

6 Sintomi Frequenza (%) Sintomi Tosse75Clubbing20 Calo ponderale 68Febbre15-20 Dispnea58-60Astenia10 Dolore toracico S.della VCS 4 Emottisi29-35Disfagia2 Dolore osseo 25 Sibili e stridore 2 Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del carcinoma polmonare Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Mod.da Scagliotti,1995.

7 Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale (C8-T1) Dolore spalla e braccio omolaterale Atrofia Modificazione temperatura cute Sintomi da interessamento del ganglio stellato

8 Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale Sintomi da interessamento del ganglio stellato e catena simpatica Enoftalmo Ptosi palpebrale Miosi Anidrosi del viso Alterazioni omolaterali alla neoplasia Estensione verso il corpo vertebrale

9 Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Ostruzione vena cava superiore Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore Nel 40% dei casi: microcitoma Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebrali Congestione ed edema al volto e collo Edema della radice degli arti superiori Circoli collaterali Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia Segni e sintomi

10 SOSPETTO CLINICO: possibilità di una diagnosi precoce Età > 40 aa Tabagismo Tosse persistente o modificata Emoftoe Dolore toracico ed extratoracico di recente insorgenza Dispnea Decadimento delle condizioni generali (anoressia, astenia, calo ponderale) Anamnesi + esame obbiettivo Rx torace

11 Sintomi riferiti allanamnesi Generali: perdita di peso > 5 kg Generali: perdita di peso > 5 kg Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza Segni allesame fisico Linfoadenopatia (>1 cm) Linfoadenopatia (>1 cm) Raucedine, sindrome della VCS Raucedine, sindrome della VCS Dolore osseo alla pressione Dolore osseo alla pressione Epatomegalia (>13 cm) Epatomegalia (>13 cm) Masse palpabili Masse palpabili Esami di laboratorio Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne) Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne) Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica Silvestri et al. AJRCCM 1995.

12 GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA mmg Specialisti ospedalieri Assistenza domiciliare PneumologoOncologoRadioterapista Chirurgo toracico Sintomi Sospetto diagnostico DiagnosiStadiazioneTrattamento BSC

13 BSC NEL CANCRO POLMONARE: strategia globale di trattamento ESCLUSIVA: in alternativa ai trattamenti primari per migliorare la qualità di vita ESCLUSIVA: in alternativa ai trattamenti primari per migliorare la qualità di vita INTEGRATIVA: nella cura prioritaria dei sintomi nellarco di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) INTEGRATIVA: nella cura prioritaria dei sintomi nellarco di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia, radioterapia)

14 Integration of palliative care in the management of cancer PROGRESSIVE DISEASE AND DEATH Curative anticancer treatment Potentially curable? Will anticancer treatment significantly prolong life? Active anticancer treatment plus Supportive, palliative care Supportive, palliative care Will anticancer treatment significantly improve qulity of life? NOT CURABLE CURED CANCER J Clin Oncol

15 Condizioni generali del paziente (PERFORMANCE STATUS ) 0 Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attivitapre- malattia senza restrizioni (Karnofsky ) 1 Con restrizione delle attivita fisiche faticose ma in grado di camminare e capace di intraprendere attivita lavorative leggere (Karnofsky 70-80) 2 In grado di camminare e di prendersi cura di se ma incapace di qualsiasi attivita lavorativa (Karnofsky 50-60) 3 Capace di limitata cura di se, confinato su sedia a rotelle o a letto oltre il 50% delle ore di veglia (Karnofsky 30-40) 4 Completamente disabile, totalmente confinato a letto o su sedia a rotelle (Karnofsky 10-20) Grado Criteri ECOG

16 DEFINIZIONE: La qualità di vita rappresenta limpatto della malattia e del suo trattamento sul paziente come percepito dal paziente stesso QUALITA DI VITA NEL CANCRO DEL POLMONE DIMENSIONI: Stato fisico ed occupazionale Stato fisico ed occupazionale Stato psicologico Stato psicologico Vita di relazione Vita di relazione Sintomi della malattia ed effetti collaterali del trattamento Sintomi della malattia ed effetti collaterali del trattamento

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21 GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA Controllo del dolore Controllo del dolore Trattamento delle metastasi ossee Trattamento delle metastasi ossee Trattamento della compressione midollare Trattamento della compressione midollare Trattamento delle metastasi cerebrali Trattamento delle metastasi cerebrali Trattamento della dispnea Trattamento della dispnea Trattamento della emottisi Trattamento della emottisi Trattamento della ostruzione della vena cava superiore Trattamento della ostruzione della vena cava superiore CHEST 2003; 123: 284s-311s: Lung cancer guidelines: palliative care

22 GLI INTERVENTI PALLIATIVI: le cause correggibili della dispnea Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO e asma bronchiale Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO e asma bronchiale Ostruzione localizzata delle grosse vie aeree Ostruzione localizzata delle grosse vie aeree Il versamento pleurico (e pericardico) Il versamento pleurico (e pericardico) interventi prioritari indipendentemente dal programma diagnostico e terapeutico

23 DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE CENTRALI Importanza della broncoscopia Tipo e grado di stenosi Compressione estrinseca? Da lesione endoluminale?

24 DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVA

25 DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI POSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALI

26 CANCRO DEL POLMONE: DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO Toracentesi Drenaggio Pleurodesi

27 Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare NSAIDs + adjuvant Weak opioid + NSAIDs + adjuvant Strong opioid + NSAIDs + adjuvant PAIN Pain persist or increase Indicazioni OMS per il dolore oncologico: APPROCCIO SEQUENZIALE Consigli: Evitare di saltare un gradino Considerare che i FANS e gli oppioidi minori presentano effetto tetto

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29 QUADRO CLINICO: LOCALIZZAZIONI PIU FREQUENTI (Tubiana-Hulin, 1991) Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare Cranio Coste Colonna vertebrale Pelvi Femore Dolore: -Si sviluppa gradualmente in un periodo di settimane o mesi - sordo e costante, localizzato -Aumenta con la pressione dellarea interessata, può esacerbarsi con il movimento o in alcune posizioni -Limitazione funzionale, immobilità Fratture patologiche Ipercalcemia Compressione midollare

30 GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE ANZIANO mmg Specialisti ospedalieri Assistenza domiciliare PneumologoOncologoRadioterapista Chirurgo toracico Sintomi Sospetto diagnostico DiagnosiStadiazioneTrattamento BSC Geriatra:PS-VGM

31 60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70 anni) 60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70 anni) Incidenza doppia rispetto agli adulti Incidenza doppia rispetto agli adulti Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di sanità pubblica Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di sanità pubblica Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del medico e del paziente) Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del medico e del paziente) Spesso in fase avanzata Spesso in fase avanzata Sottostima della potenziale durata di vita del paziente Sottostima della potenziale durata di vita del paziente CANCRO DEL POLMONE ED ETA AVANZATA

32 Definizione: valutazione dello stato globale di salute che considera i problemi degli anziani sul piano fisico, psichico e sociale, ma in particolare: Valutazione della dipendenza funzionale Valutazione della dipendenza funzionale Valutazione delle comorbilità Valutazione delle comorbilità Valutazione geriatrica multidimensionale nel paziente con cancro del polmone Pratica non standardizzata ma ben correlabile con SV rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età cronologica

33 letà cronologica non identifica lattività funzionale e la spettanza di vita letà cronologica non identifica lattività funzionale e la spettanza di vita Il PS non è criterio applicabile da solo per lanziano Il PS non è criterio applicabile da solo per lanziano Necessità di una VgG per una migliore selezione di pazienti (grado di dipendenza funzionale e comorbilità associate) Necessità di una VgG per una migliore selezione di pazienti (grado di dipendenza funzionale e comorbilità associate) Il trattamento deve essere personalizzato Il trattamento deve essere personalizzato Adozione di presidi per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF, eritropoietina, aggiustamento delle dosi) Adozione di presidi per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF, eritropoietina, aggiustamento delle dosi) NellNSCLC avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o vinorelbina NellNSCLC avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o vinorelbina NellSCLC il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e corrisponde al trattamento standard nelladulto (minore numero di cicli) NellSCLC il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e corrisponde al trattamento standard nelladulto (minore numero di cicli) CANCRO DEL POLMONE AVANZATO NELLANZIANO: GESTIONE TERAPEUTICA

34 Importanza della valutazione clinica Importanza della valutazione clinica Importanza della gestione multidisciplinare Importanza della gestione multidisciplinare Trattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, dolore Trattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, dolore Valutazione delle condizioni generali ai fini del trattamento Valutazione delle condizioni generali ai fini del trattamento Importanza dellobiettivo qualità di vita nelladulto con Ca del polmone in stadio avanzato Importanza dellobiettivo qualità di vita nelladulto con Ca del polmone in stadio avanzato Necessità di una valutazione globale geriatrica nellanziano con ca.polmonare Necessità di una valutazione globale geriatrica nellanziano con ca.polmonare PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE: CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

35 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Dott.Mario Bavieri


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