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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Cryptogenic Organizing Pneumonia.

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Presentazione sul tema: "Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Cryptogenic Organizing Pneumonia."— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Cryptogenic Organizing Pneumonia Roberto R. G. Piro Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

2 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

3 V.I. V.I. Maschio Maschio 66 anni 66 anni Medico pediatra Medico pediatra Fumatore di 18 sigarette/die da 48 anni Fumatore di 18 sigarette/die da 48 anni Sorella: diagnosi di BOOP nel 2004 Sorella: diagnosi di BOOP nel 2004 Caso clinico Anamnesi fisiologica e familiare

4 Tubercolosi polmonare (1956) e conseguente poliantibioticoterapia (INH, STR) Tubercolosi polmonare (1956) e conseguente poliantibioticoterapia (INH, STR) Tiroidite subacuta di De Quervin (1998) Tiroidite subacuta di De Quervin (1998) Adenocarcinoma prostatico infiltrante (2004) sottoposto a prostatectomia completa Adenocarcinoma prostatico infiltrante (2004) sottoposto a prostatectomia completa Terapia in atto: Terapia in atto: atenololo: 100 mg/die atenololo: 100 mg/die brotizolam 0,25 mg/die brotizolam 0,25 mg/die Caso clinico Anamnesi patologica remota

5 Alla fine del mese di maggio, il paziente inizia a manifestare i seguenti disturbi: Alla fine del mese di maggio, il paziente inizia a manifestare i seguenti disturbi: febbricola febbricola astenia astenia sudorazioni notturne sudorazioni notturne lieve dispnea lieve dispnea occasionale e modesta tosse stizzosa occasionale e modesta tosse stizzosa Odontalgia alcuni giorni prima Odontalgia alcuni giorni prima Caso clinico Anamnesi patologica prossima

6 Esegue esami ematochimici che mostrano: Esegue esami ematochimici che mostrano: Caso clinico Anamnesi patologica prossima 7/617/6 Leucociti (N: 74%) (N: 79%) VES 4980 PCR 3,712,7 Hb 14,111,9 Viene intrapresa terapia con claritromicina e ceftriaxone, poi sostituita da levofloxacina e cefepime

7 Rx del torace (15/6) Caso clinico

8 TC del torace (15/6) Caso clinico

9 E.O. al momento del ricovero: E.O. al momento del ricovero: febbre e sudorazioni notturne febbre e sudorazioni notturne tachipnea tachipnea soffio bronchiale al campo superiore dx soffio bronchiale al campo superiore dx Viene intrapresa terapia antibiotica con ceftazidime e successivamente con meropenem, clindamicina e teicoplanina Viene intrapresa terapia antibiotica con ceftazidime e successivamente con meropenem, clindamicina e teicoplanina Caso clinico Ricovero in Pneumologia 23/6 Leucociti (N: 77%) VES 110 mm Hb 10,7 g/dl

10 Radiografia del torace (23/6) Caso clinico

11 Broncoscopia (24/6): negativa per lesioni endocanalicolari e/o intramurali Broncoscopia (24/6): negativa per lesioni endocanalicolari e/o intramurali Esame microbiologico dellespettorato: Esame microbiologico dellespettorato: negativo per batteri negativo per batteri isolati C. Albicans e C. Glabrata isolati C. Albicans e C. Glabrata Emocolture: negative Emocolture: negative Tipizzazione linfocitaria: nella norma Tipizzazione linfocitaria: nella norma Esami sierologici: Esami sierologici: VRS: IgG positive – IgM negative VRS: IgG positive – IgM negative C. Psittaci: negativi C. Psittaci: negativi M. Pneumoniae: IgG negative – IgM negative M. Pneumoniae: IgG negative – IgM negative HIV, HBV e HCV: negativi HIV, HBV e HCV: negativi Caso clinico Esami di laboratorio

12 Prove di funzionalità ventilatoria Prove di funzionalità ventilatoria Caso clinico Funzionalità polmonare Oss.% del teor. VC3,482 FEV12,892 FEV1/VC83,3111 RV2,082 TLC5,479 Test di diffusione al CO Test di diffusione al CO Oss.% del teor. TLCO19,874 KCO1,3177 Emogasanalisi arteriosa Emogasanalisi arteriosa pHpO2pCO2HCO3SatO2 7,4968,728,821,794,1

13 Caso clinico Decorso clinico Test tubercolinico cutaneo: 12 mm Test tubercolinico cutaneo: 12 mm QuantiFERON-TB Gold QuantiFERON-TB Gold ESAT-6: positivo ESAT-6: positivo CFP-10 e mitogeno: negativi CFP-10 e mitogeno: negativi Viene iniziata terapia antitubercolare, sospesa dopo due giorni per gli effetti collaterali Viene iniziata terapia antitubercolare, sospesa dopo due giorni per gli effetti collaterali

14 Radiografia del torace (30/6) Caso clinico

15 TC del torace Caso clinico 15/61/7

16 Broncoscopia (1/7): reperto macroscopico invariato. Si eseguono: Broncoscopia (1/7): reperto macroscopico invariato. Si eseguono: BAL BAL Cellule/ml: Cellule/ml: Macrofagi: 14% Macrofagi: 14% Linfociti: 71% Linfociti: 71% Neutrofili: 0% Neutrofili: 0% Eosinofili: 15% Eosinofili: 15% Ratio CD4/CD8: 1,1 Ratio CD4/CD8: 1,1 Biopsie transbronchiali del segmento dorsale del lobo superiore dx: Biopsie transbronchiali del segmento dorsale del lobo superiore dx: Frustoli superficiali di mucosa bronchiale con marcata ipersecrezione delle goblet. Minuto frustolo di parenchima polmonare fibrotico giustapposto a nidi di istiociti schiumosi Frustoli superficiali di mucosa bronchiale con marcata ipersecrezione delle goblet. Minuto frustolo di parenchima polmonare fibrotico giustapposto a nidi di istiociti schiumosi Caso clinico Esami di laboratorio

17 Markers neoplastici: negativi Markers neoplastici: negativi Esami di autoimmunità: Esami di autoimmunità: ANA: negativi ANA: negativi ANCA: positivo p-ANCA ANCA: positivo p-ANCA Anticorpi anti PR3 e anti-MPO: negativi Anticorpi anti PR3 e anti-MPO: negativi Ecocardiogramma: negativo Ecocardiogramma: negativo Ecografia epatica: negativa Ecografia epatica: negativa Scintigrafia ossea: negativa Scintigrafia ossea: negativa Caso clinico Esami di laboratorio

18 Carcinoma bronchioloalveolare Carcinoma bronchioloalveolare Polmonite organizzativa Polmonite infettiva Polmonite infettiva Tubercolosi Tubercolosi Polmonite eosinofila Polmonite eosinofila Interessamento sistemico di carcinoma prostatico Interessamento sistemico di carcinoma prostatico Sarcoidosi Sarcoidosi Endocardite lenta con emboli settici polmonari Endocardite lenta con emboli settici polmonari Linfoma Linfoma Caso clinico Diagnostica differenziale

19 Paziente dimesso con diagnosi di Cryptogenic Organizing Pneumonia Paziente dimesso con diagnosi di Cryptogenic Organizing Pneumonia Si inizia terapia corticosteroidea, che produce un rapidissimo sfebbramento e miglioramento delle condizioni cliniche Si inizia terapia corticosteroidea, che produce un rapidissimo sfebbramento e miglioramento delle condizioni cliniche Terapia: 50 mg/die di prednisone fino a controllo radiografico dopo 4 settimane Terapia: 50 mg/die di prednisone fino a controllo radiografico dopo 4 settimane Caso clinico Biopsia chirugica Il paziente viene sottoposto a minitoracotomia videoassistita per prelievo di biopsia polmonare Il paziente viene sottoposto a minitoracotomia videoassistita per prelievo di biopsia polmonare

20 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

21 Le polmoniti organizzative sono state classificate in passato con diverse nomenclature (Bronchioliti Obliteranti, Bronchioliti Proliferative…). Le polmoniti organizzative sono state classificate in passato con diverse nomenclature (Bronchioliti Obliteranti, Bronchioliti Proliferative…). Davidson (1983): Cryptogenic Organizing Pneunonitis Davidson (1983): Cryptogenic Organizing Pneunonitis Epler (1985): BOOP Epler (1985): BOOP Classificazione ATS/ERS (2002) delle IIP: Cryptogenic Organizing Pneunonia (COP) Classificazione ATS/ERS (2002) delle IIP: Cryptogenic Organizing Pneunonia (COP) Il termine COP è preferibile perché le caratteristiche cliniche, fisiologiche e di imaging non sono collegate allobliterazione bronchiolare. La COP è classificata più appropriatamente come IIP che come malattia delle piccole vie aeree. Il termine COP è preferibile perché le caratteristiche cliniche, fisiologiche e di imaging non sono collegate allobliterazione bronchiolare. La COP è classificata più appropriatamente come IIP che come malattia delle piccole vie aeree. Cryptogenic organizing pneumonia Storia Am J Respir Crit Care Med 2002 Jan 15;165(2):

22 Sebbene il processo di polmonite organizzativa sia primariamente intra-alveolare, la COP è inclusa nella classificazione delle IIP per la sua natura idiopatica e le sue caratteristiche simili a quelle delle altre IIP Sebbene il processo di polmonite organizzativa sia primariamente intra-alveolare, la COP è inclusa nella classificazione delle IIP per la sua natura idiopatica e le sue caratteristiche simili a quelle delle altre IIP Cryptogenic organizing pneumonia Classificazione Am J Respir Crit Care Med Jan 15;165(2):

23 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

24 Pazienti di anni Pazienti di anni Sintomi Sintomi Tosse di nuova insorgenza Tosse di nuova insorgenza Dispnea di insorgenza subacuta Dispnea di insorgenza subacuta Febbre e malessere generale Febbre e malessere generale Inappetenza e perdita di peso Inappetenza e perdita di peso Occasionalmente si presenta come ARDS e insufficienza respiratoria Occasionalmente si presenta come ARDS e insufficienza respiratoria Esame obiettivo Esame obiettivo Fini crepitii inspiratori (a velcro) Fini crepitii inspiratori (a velcro) Tachipnea Tachipnea Cryptogenic organizing pneumonia Caratteristiche cliniche Ryu J. H. et al. (2003) Am J Respir Crit Care Med 168(11):

25 Esami ematochimici Esami ematochimici moderata leucocitosi neutrofila moderata leucocitosi neutrofila aumento della VES e della PCR aumento della VES e della PCR BAL BAL aumento della conta linfocitaria (pattern più frequente) aumento della conta linfocitaria (pattern più frequente) macrofagi schiumosi macrofagi schiumosi CD4/CD8 basso CD4/CD8 basso aumento moderato di eosinofili e neutrofili aumento moderato di eosinofili e neutrofili Funzionalità ventilatoria/respiratoria Funzionalità ventilatoria/respiratoria deficit restrittivo lieve o moderato deficit restrittivo lieve o moderato diffusione del CO ridotta diffusione del CO ridotta ipossiemia a riposo e/o sotto sforzo ipossiemia a riposo e/o sotto sforzo Cryptogenic organizing pneumonia Esami di laboratorio e PFV Ryu J. H. et al. (2003) Am J Respir Crit Care Med 168(11):

26 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Terapia Patogenesi

27 Consolidamento unilaterale o bilaterale (90%) Consolidamento unilaterale o bilaterale (90%) Distribuzione subpleurica o peribronchiale (>50%) Distribuzione subpleurica o peribronchiale (>50%) Più coinvolti i campi inferiori Più coinvolti i campi inferiori Broncogramma aereo con modesta dilatazione bronchiale Broncogramma aereo con modesta dilatazione bronchiale Vetro smerigliato (60%) Vetro smerigliato (60%) Opacità reticolari (associate a fibrosi) Opacità reticolari (associate a fibrosi) Versamento pleurico (infrequente) Versamento pleurico (infrequente) Le anomalie possono improvvisamente risolversi o migrare Le anomalie possono improvvisamente risolversi o migrare Cryptogenic organizing pneumonia Diagnostica per immagini Lynch, D. A., W. D. Travis, et al. (2005). Radiology 236(1):

28 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

29 Organizzazione nei dotti alveolari e negli alveoli (organizing pneumonia) Organizzazione nei dotti alveolari e negli alveoli (organizing pneumonia) Presenza o assenza di organizzazione nei bronchioli (polypoid bronchiolitis obliterans) Presenza o assenza di organizzazione nei bronchioli (polypoid bronchiolitis obliterans) Cryptogenic organizing pneumonia Istologia Parenchima polmonare coinvolto in modo disomogeneo con architettura è preservata Parenchima polmonare coinvolto in modo disomogeneo con architettura è preservata Ispessimento dei setti alveolari dovuto ad un infiltrato di cellule infiammatorie croniche e ad uniperplasia delle cellule di rivestimento epiteliale Ispessimento dei setti alveolari dovuto ad un infiltrato di cellule infiammatorie croniche e ad uniperplasia delle cellule di rivestimento epiteliale

30 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

31 Diagnosi La diagnosi di COP richiede lidentificazione di un reperto istologico di polmonite organizzativa in appropriato contesto clinico e radiografico, dopo aver escluso cause conosciute o malattie sottostanti Le biopsie transbronchiali possono essere diagnostiche, ma non permettono di escludere copatologie (polmonite da ipersensibilità, NSIP, UIP, polmonite cronica eosinofila…) Quando la biopsia transbronchiale non è sufficiente, si rende necessaria una biopsia polmonare chirurgica Cryptogenic organizing pneumonia

32 Diagnosi differenziale Diagnostica differenziale di imaging –collagenopatie vascolari –malattie infettive (in particolare tubercolosi e micobatteriosi atipiche) –vasculiti –sarcoidosi –linfomi –carcinoma alveolare Diagnostica differenziale istologica –DAD (diffuse alveolar damage) –NSIP (nonspecific interstitial pneumonia) –DIP (desquamative interstitial pneumonia) –UIP (usual interstitial pneumonia) Cryptogenic organizing pneumonia

33 Malattia non idiopatica Cause infettive –Batteriche Chlamydia pneumoniae Legionella Pneumophila Streptococcus Pneumoniae Pseudomonas Aeruginosa ecc –Virali –Parassiti –Miceti Malattie ematologiche e disordini linfoproliferativi Connettivopatie e vasculiti Polmonite ostruttiva Cryptogenic organizing pneumonia Farmaci –Amiodarone –Bleomicina –Cefalosporine e altri Ab –Carbamazepina –Methotrexate –Sotalolo –Ticlopidina Terapia radiante Trapianti Aspirazione Polmoniti da ipersensibilità Polmoniti eosinofile Cordier, J. F. (2004). Clin Chest Med 25(4): , vi-vii.

34 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

35 Terapia Trattamento standard: corticosteroidi Inizio con 0,75 mg/kg/die di prednisone, da scalare dopo 2-4 sett., per un trattamento medio di 6-12 sett. Le manifestazioni cliniche migliorano in 48 ore Durante la riduzione delle dosi, sono frequenti le ricadute, che non pregiudicano la guarigione finale Nei pazienti più gravi e non rispondenti alla terapia steroidea: citotossici (azatioprina, ciclofosfamide) Prognosi: eccellente nella maggior parte dei casi Cryptogenic organizing pneumonia

36 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Caso clinico Classificazione Clinica Radiologia Istologia Diagnosi Terapia Patogenesi

37 Sebbene la patogenesi non sia completamente chiarita, uno studio su modello animale suggerisce che i linfociti T e lIFN-γ giochino un ruolo nello sviluppo della fibrosi intraluminale Sebbene la patogenesi non sia completamente chiarita, uno studio su modello animale suggerisce che i linfociti T e lIFN-γ giochino un ruolo nello sviluppo della fibrosi intraluminale Studi su BAL mostrano unalveolite linfocitaria con espansione dei CD8+ e aumento dei livelli delle citochine Th1, incluso IFN-γ, IL-12 e IL-8 Studi su BAL mostrano unalveolite linfocitaria con espansione dei CD8+ e aumento dei livelli delle citochine Th1, incluso IFN-γ, IL-12 e IL-8 Rispetto alla UIP, il tessuto fibromixoide neoformato nella COP mostra unaumentata capillarizzazione. Langiogenesi appare mediata da fattori di crescita e la sua regolazione potrebbe influenzare la reversibilità delle lesioni fibrotiche Rispetto alla UIP, il tessuto fibromixoide neoformato nella COP mostra unaumentata capillarizzazione. Langiogenesi appare mediata da fattori di crescita e la sua regolazione potrebbe influenzare la reversibilità delle lesioni fibrotiche Cryptogenic organizing pneumonia Patogenesi Majeski EI. et al. Am J Respir Cell Mol Biol 2003;28:

38 Un paziente febbrile, con infiltrati disomogenei che non rispondono alla terapia antibiotica, potrebbe avere una polmonite organizzativa La diagnosi può essere fatta attraverso esame istologico (biopsia transbronchiale o chirurgica), in appropriato contesto clinico e radiologico Non sempre la malattia è idiopatica, ma può essere sottesa a varie condizioni (infezioni, farmaci…) La prognosi è eccellente e la maggior parte dei pazienti risponde rapidamente alla terapia corticosteroidea Conclusioni Cryptogenic organizing pneumonia

39 Bibliografia (2002). "American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001." Am J Respir Crit Care Med 165(2): Cordier, J. F. (2004). "Cryptogenic organizing pneumonia." Clin Chest Med 25(4): , vi-vii. Epler, G. R. (2001). "Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia." Arch Intern Med 161(2): Epler, G. R. (2004). "Drug-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia." Clin Chest Med 25(1): Lynch, D. A., W. D. Travis, et al. (2005). "Idiopathic interstitial pneumonias: CT features." Radiology 236(1): Majeski, E. I., R. A. Harley, et al. (2003). "Differential role for T cells in the development of fibrotic lesions associated with reovirus 1/L-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia versus Acute Respiratory Distress Syndrome." Am J Respir Cell Mol Biol 28(2): Ryu, J. H., J. L. Myers, et al. (2003). "Bronchiolar disorders." Am J Respir Crit Care Med 168(11): Cryptogenic organizing pneumonia

40 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dellApparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Roberto R. G. Piro Cryptogenic Organizing Pneumonia


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