La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni."— Transcript della presentazione:

1 Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni Walter Marmo docente Inf. Marmo Giovanni Walter Master di 1° livello in Nursing Avanzato nella gestione della complessità geriatrica

2 Qual è lo scopo della terapia e quale il meccanismo dazione dei farmaci anticoagulanti? prevenzione e trattamento delle manifestazioni tromboemboliche, con il minor rischio emorragico possibile per il paziente prevenzione e trattamento delle manifestazioni tromboemboliche, con il minor rischio emorragico possibile per il paziente depressione fattori II VII IX e X della coagulazione (vitamina K dipendenti) depressione fattori II VII IX e X della coagulazione (vitamina K dipendenti) riduzione nella formazione di trombina che si traduce in una diminuzione della formazione della fibrina riduzione nella formazione di trombina che si traduce in una diminuzione della formazione della fibrina

3 Via intrinseca (lesione vascolare o corpo estraneo) Fattore IX Via estrinseca (lesione tessutale) Fattore VII Protrombinasi Fattore X attivato Protrombina (fattore II) trombina FibrinogenoFIBRINA antitrombina III - eparina CASCATA DELLA COAGULAZIONE Gli anticoagulanti orali inibiscono i fattori vitamina K dipendenti ( K… da Koagulation)

4 Che cos è la Vitamina K? E una vitamina liposolubile necessaria per la produzione dei fattori della coagulazione, a livello epatico E una vitamina liposolubile necessaria per la produzione dei fattori della coagulazione, a livello epatico Gli anticoagulanti orali bloccano lattività biologica di tali fattori Gli anticoagulanti orali bloccano lattività biologica di tali fattori Leffetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta dose dipendente!! Leffetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta dose dipendente!!

5 Quali sono gli anticoagulanti orali disponibili oggi in Italia? Il warfarin (Coumadin®) cp. da 5 mg Il warfarin (Coumadin®) cp. da 5 mg lacenocumarolo (Sintrom®) cp. da 4 mg e da 1 mg lacenocumarolo (Sintrom®) cp. da 4 mg e da 1 mg Il 99% del farmaco circola legato allalbumina e raggiunge il picco entro 4 ore dalla somministrazione Il 99% del farmaco circola legato allalbumina e raggiunge il picco entro 4 ore dalla somministrazione –Variabile molto importante negli anziani che normalmente hanno valori di albuminemia inferiori aumento frazione libera del farmaco nel sangue con potenziamento delleffetto farmacologico Si concentrano a livello epatico e vengono escreti dalle urine o dalla bile Si concentrano a livello epatico e vengono escreti dalle urine o dalla bile –La riduzione del flusso epatico tipico dellanziano riduce il metabolismo di primo passaggio del farmaco prolungamento effetto anticoagulante –Pazienti con funzione renale compromessa non necessitano di aggiustamento del dosaggio del farmaco

6 Quando inizia leffetto anticoagulante e per quanto tempo perdura? Inizio effetto anticoagulante dopo ore con durata media di 4-5 giorni indicati per terapia a lungo termine Inizio effetto anticoagulante dopo ore con durata media di 4-5 giorni indicati per terapia a lungo termine –Negli anziani una dose dattacco di molto superiore al dosaggio di mantenimento non è indicata per raggiungere entro breve tempo leffetto anticoagulante ; aumenta bensì il rischio di emorragie acute –Per un effetto più rapido è indicata la terapia embricata con eparina, sospesa dopo 4-5 giorni Emivita Coumadin® di 35 ore più indicato nella terapie a lungo termine Emivita Coumadin® di 35 ore più indicato nella terapie a lungo termine Emivita Sintrom® 12 – 15 ore reversibilità delleffetto anticoagulante più rapida (più utile in caso di emorragie da sovradosaggio). La preparazione da 1 mg può essere utile nel caso di dosaggi frazionati - >compliance nei pazienti anziani o con disturbi visivi. Emivita Sintrom® 12 – 15 ore reversibilità delleffetto anticoagulante più rapida (più utile in caso di emorragie da sovradosaggio). La preparazione da 1 mg può essere utile nel caso di dosaggi frazionati - >compliance nei pazienti anziani o con disturbi visivi.

7 Che cosè INR e che cosa esprime? Unità di misura universalmente riconosciuta Unità di misura universalmente riconosciuta –In passato il monitoraggio della terapia anticoagulante orale era espresso in PT= tempo di protrombina (misurando in vitro il tempo di formazione di un coagulo nel campione da analizzare, dopo aggiunta di tromboplastina tessutale – che attiva la coagulazione) –Per ridurre le differenze tra partite diverse di tromboplastine, di diversa origine, lOMS ha introdotto lINR (International Normalized Ratio (rapporto internazionale normalizzato) INR = rapporto tra PT paziente / PT controllo (secondo un indice di sensibilità dei reagenti standardizzato ) Valori normali 0.85 – 1,15 Se trattamento anticoagulante 2 – 3 a seconda del range atteso

8 Emorragia Trombosi Il monitoraggio della terapia TAO…

9 Monitoraggio della terapia anticoagulante orale

10 Come programmare la frequenza dei controlli? Somministrare una dose opportuna di farmaco per mantenere il livello dellanticoagulante entro i limiti del cosiddetto range terapeutico attento monitoraggio della coagulazione per lestrema variabilità individuale dellanticoagulazione Somministrare una dose opportuna di farmaco per mantenere il livello dellanticoagulante entro i limiti del cosiddetto range terapeutico attento monitoraggio della coagulazione per lestrema variabilità individuale dellanticoagulazione Controllo giornaliero del valore INR durante lospedalizzazione fino a raggiungimento del range terapeutico Controllo giornaliero del valore INR durante lospedalizzazione fino a raggiungimento del range terapeutico Controllo settimanale per almeno 4-6 settimane e se INR risulta stabile controllo mensile per il resto della terapia (da 3-6 mesi fino a tutta la vita dipende dallindicazioni al trattamento Controllo settimanale per almeno 4-6 settimane e se INR risulta stabile controllo mensile per il resto della terapia (da 3-6 mesi fino a tutta la vita dipende dallindicazioni al trattamento

11 Alcune indicazioni alla TAO, range terapeutici e durata del trattamento Patologia INR consigliato Durata Fibrillazione atriale cronica (profilassi embolie) INR = 2-3 indefinito Infarto miocardico prevenzione secondaria INR = mesi Protesi valvolare meccanica biologica INR = 3 - 4,5 INR = 2-3 Indefinita 3 mesi dallintervento Da FCSA Federazione Centri Sorveglianza anticoagulati

12 Interazioni farmacologiche Potenziamento effetto anticoagulante Inibizione effetto anticoagulante amiodarone (Cordarone) amiodarone (Cordarone) chinidina (Ritmocor) chinidina (Ritmocor) ciprofloxacina (Ciproxin) ciprofloxacina (Ciproxin) fluconazolo (Diflucan) fluconazolo (Diflucan) omeprazolo (Losec, Mepral) omeprazolo (Losec, Mepral) propanololo propanololo aspirina (FANS in generale) aspirina (FANS in generale) eritromicina eritromicina tetracicline tetracicline birra/vino birra/vino gingko biloba gingko biloba aglio aglio pompelmo pompelmo liquirizia liquirizia arnica arnica rifampicina (Rifadin) rifampicina (Rifadin) sucralfato (Sucralfin) sucralfato (Sucralfin) Vitamina K Vitamina K estrogeni e estroprogestinici estrogeni e estroprogestinici barbiturici barbiturici Vitamina C (>500 mg/die) Vitamina C (>500 mg/die) corticosteroidi corticosteroidi utilizzo cronico di alcool utilizzo cronico di alcool the verde the verde

13 Fattori di rischio emorragico INR maggiore di INR maggiore di Primi 90 giorni di trattamento Primi 90 giorni di trattamento Età maggiore di 70 anni Età maggiore di 70 anni Indicazione alla TAO costituita da arteriopatia periferica o cerebrale Indicazione alla TAO costituita da arteriopatia periferica o cerebrale Concomitante utilizzo di calcio-antagonisti Concomitante utilizzo di calcio-antagonisti Polifarmacologia con 7 o più farmaci concomitanti Polifarmacologia con 7 o più farmaci concomitanti Intervento di sostituzione valvolare meccanica (range terapeutico 4-5) Intervento di sostituzione valvolare meccanica (range terapeutico 4-5) Deficit funzionali, cognitivi, uditivi e visivi non sono associati a maggior rischio emorragico Deficit funzionali, cognitivi, uditivi e visivi non sono associati a maggior rischio emorragico (Studio ISCOAT, Lancet 1996, 348:423-8; Kaganzky et al., 2004)

14 Perché educare il paziente anziano alla TAO Il 7% della popolazione anziana assume TAO Il 7% della popolazione anziana assume TAO È una pratica poco implementata nella realtà assistenziale quotidiana È una pratica poco implementata nella realtà assistenziale quotidiana Un aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha dimostrato una diminuzione di 10 volte degli eventi emorragici maggiori Un aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha dimostrato una diminuzione di 10 volte degli eventi emorragici maggiori Interventi educativi strutturati rivolti agli anziani aumentano la sicurezza nellassunzione della TAO Interventi educativi strutturati rivolti agli anziani aumentano la sicurezza nellassunzione della TAO Maggiore percentuale di tempo trascorsa nel range terapeutico Maggiore percentuale di tempo trascorsa nel range terapeutico Il declino funzionale e cognitivo non si è dimostrato essere un fattore di rischio determinante per il rischio determinante per le complicanze emorragiche Il declino funzionale e cognitivo non si è dimostrato essere un fattore di rischio determinante per il rischio determinante per le complicanze emorragiche (Wofford et al., 2008; Kaganzky et al., 2004) (Wofford et al., 2008; Kaganzky et al., 2004)

15 Quali Quali istruzioni dare al paziente? Alcuni contenuti fondamentali –Assuma il warfarin quotidianamente e alla stessa ora, possibilmente lontano dai pasti (nel pomeriggio o alla sera, almeno unora prima della cena o 3 ore dopo cena); un orario che consenta di modificare il dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo INR –Se dimentica unassunzione non cerchi di recuperarla il giorno successivo, ma avverta il suo medico –Adotti un sistema per ricordare (es: segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo avere preso il farmaco) –Mantenga costante la sua dieta. Si ricordi che le verdure a foglia verde (spinaci, cavolfiore, asparagi, lattuga, ecc.) contengono alte dosi di vitamina K. Mangi questi alimenti in dosi moderate e soprattutto costanti. –Eviti lassunzione di alcool (potenziamento effetto anticoagulante necessità di continui aggiustamenti del dosaggio) –Indossi sistemi di identificazione che indichino la TAO in corso

16 Come educare il paziente anziano? Delegare lattività di educazione agli infermieri Delegare lattività di educazione agli infermieri Non è ancora stata definita la migliore strategia educativa per il raggiungimento di risultati ottimali nella gestione della TAO Non è ancora stata definita la migliore strategia educativa per il raggiungimento di risultati ottimali nella gestione della TAO Focalizzarsi sulla sicurezza del paziente (cosa fare in caso di INR alto, come prevenire le complicanze più comuni, ecc.) Focalizzarsi sulla sicurezza del paziente (cosa fare in caso di INR alto, come prevenire le complicanze più comuni, ecc.) Utilizzo di supporti video o cartacei Utilizzo di supporti video o cartacei Richiamare periodicamente i pazienti in trattamento TAO per un ripasso circa il loro regime terapeutico Richiamare periodicamente i pazienti in trattamento TAO per un ripasso circa il loro regime terapeutico Utilizzare strategie comunicative di tipo narrativo piuttosto che di tipo statistico Utilizzare strategie comunicative di tipo narrativo piuttosto che di tipo statistico (Wofford et al., 2008; Mazor et al., 2007) (Wofford et al., 2008; Mazor et al., 2007)

17 Quale comunicazione per uneducazione efficace? Lutilizzo di supporti video fornisce un metodo efficace ed efficiente per trasmettere informazioni complesse Lutilizzo di supporti video fornisce un metodo efficace ed efficiente per trasmettere informazioni complesse La comunicazione narrativa si è dimostrata essere più efficace rispetto alla comunicazione statistica La comunicazione narrativa si è dimostrata essere più efficace rispetto alla comunicazione statistica –Comunicazione narrativa = comunicazione effettuata con lausilio di esempi riferiti ad altri pazienti –Comunicazione statistica = comunicazione effettuata con linguaggio tecnico e con lutilizzo di numeri per lenunciazione delle evidenze scientifiche rispetto ad un trattamento (Mazor et al., 2007) (Mazor et al., 2007)

18 Comunicazione narrativa …..si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato che lematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. Lha scansata bella! Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati! (Mazor et al., 2007) (Mazor et al., 2007)

19 Comunicazione statistica …si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma. Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati! (Mazor et al., 2007) (Mazor et al., 2007)

20 Comunicazione narrativa e statistica …si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato che lematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. Lha scansata bella! Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma. Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati! (Mazor et al., 2007) (Mazor et al., 2007)

21 Autodeterminazione e autogestione della TAO Autodeterminazione Autodeterminazione –Rilevazione del proprio valore di INR mediante apposito apparecchio (CoaguCheck ®) Autogestione Autogestione –Comprende sia lautodeterminazione sia laggiustamento del dosaggio dellanticoagulante secondo una tabella predefinita con il medico ematologo analogia con pazienti in terapia insulinica

22 CaoguCheck®

23 Chi può essere educato allautogestione della TAO? –Pazienti che avevano nei precedenti follow up valori INR nei range terapeutici (Cromheecke et al., 2000) Alcuni studi riportano peraltro che anche pazienti con valori al di fuori dei range terapeutici possono beneficiare dellautogestione poiché questa li sottopone a controlli più frequenti dellINR Alcuni studi riportano peraltro che anche pazienti con valori al di fuori dei range terapeutici possono beneficiare dellautogestione poiché questa li sottopone a controlli più frequenti dellINR –Pazienti che pur presentando limiti allapprendimento hanno un supporto familiare o sociale valido (Cromheecke et al., 2000) –Pazienti in trattamento TAO da almeno 12 mesi (Fitzmaurice et al., 2001) –Pazienti autonomi, motivati ad apprendere e senza deficit motori, cognitivi o visivi che impedirebbero lautocontrollo ed autogestione (Spread 2003) –Pazienti anziani disposti a partecipare ad incontri formativi strutturati (4 incontri settimanali propedeutici in termini di conoscenza della TAO e relative complicanze e utilizzo del CoaguCheck®) (Siebenhofer et al., 2007)

24 Vantaggi dellautogestione della TAO Maggior numero di controlli per lautodeterminazione dellINR producono un maggiore tempo trascorso dal paziente allinterno del range terapeutico Maggior numero di controlli per lautodeterminazione dellINR producono un maggiore tempo trascorso dal paziente allinterno del range terapeutico Lautodeterminazione ha più che dimezzato gli eventi tromboembolici e ha ridotto di un terzo gli eventi emorragici maggiori Lautodeterminazione ha più che dimezzato gli eventi tromboembolici e ha ridotto di un terzo gli eventi emorragici maggiori Riduzione della mortalità dei pazienti che autogestivano la propria TAO dato non confermato negli studi che contemplavano solo lautodeterminazione Riduzione della mortalità dei pazienti che autogestivano la propria TAO dato non confermato negli studi che contemplavano solo lautodeterminazione Maggiore soddisfazione dei pazienti nella gestione della TAO minor senso di dipendenza nei confronti di terzi Maggiore soddisfazione dei pazienti nella gestione della TAO minor senso di dipendenza nei confronti di terzi automisurazione INR mediante specifico apparecchio (Coagu- Check®) e aggiustamento del dosaggio dellanticoagulante secondo una tabella personalizzata automisurazione INR mediante specifico apparecchio (Coagu- Check®) e aggiustamento del dosaggio dellanticoagulante secondo una tabella personalizzata (Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)

25 Limiti e barriere dellautogestione della TAO Lautogestione non ha dato riduzione significativa degli eventi emorragici maggiori Lautogestione non ha dato riduzione significativa degli eventi emorragici maggiori Non esiste evidenza significativa dellautogestione della TAO sugli eventi emorragici minori Non esiste evidenza significativa dellautogestione della TAO sugli eventi emorragici minori Riluttanza dei pazienti a sottoporsi a incontri educativi strutturati ed approfonditi nel tempo Riluttanza dei pazienti a sottoporsi a incontri educativi strutturati ed approfonditi nel tempo Non estensibile a tutta la popolazione in TAO Non estensibile a tutta la popolazione in TAO Alto costo dellapparecchiatura e delle strisce reattive laumentata frequenza della misurazione dellINR aumenta i costi, ma è anche vero che è probabilmente il motivo di un miglior controllo Alto costo dellapparecchiatura e delle strisce reattive laumentata frequenza della misurazione dellINR aumenta i costi, ma è anche vero che è probabilmente il motivo di un miglior controllo (Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)

26 Bibliografia Wofford JL, Wells MD, Singh S (2008). Best strategies for patient education about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Service Research. 8: 40 Wofford JL, Wells MD, Singh S (2008). Best strategies for patient education about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Service Research. 8: 40 Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U (2007). Self- management of oral anticoagulation in the elderly: Rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow up. Thromb Haemost; 97: Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U (2007). Self- management of oral anticoagulation in the elderly: Rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow up. Thromb Haemost; 97: Perrero Perrin P, Willoughby DF, Eggert JA, Counts SH (2004). Warfarin therapy in older adults. Managing treatment in the primary care setting. Journal of Gerontological Nursing. July Perrero Perrin P, Willoughby DF, Eggert JA, Counts SH (2004). Warfarin therapy in older adults. Managing treatment in the primary care setting. Journal of Gerontological Nursing. July Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia – Alamino JM, Perrera R, Meats E, Glasziou P (2006). Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 367: Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia – Alamino JM, Perrera R, Meats E, Glasziou P (2006). Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 367: Kaganzky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S (2004). Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Archives of Internal Medicine. 164: Kaganzky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S (2004). Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Archives of Internal Medicine. 164:

27 Bibliografia Mazor KM, Baril J, Dugan E, spencer F, Burgwinkle P, Gurwitz JH (2007). Patient education about anticoagulant medication: is narrative evidence or statistical evidence more effective? Patient Education and Counseling. 69: Mazor KM, Baril J, Dugan E, spencer F, Burgwinkle P, Gurwitz JH (2007). Patient education about anticoagulant medication: is narrative evidence or statistical evidence more effective? Patient Education and Counseling. 69: Sunderji R, Fung A, Gin K, Shalansky K, Carter C (2003).Patient self – management of oral anticoagulation: A review. Canadian Journal of Cardiology. 19 (8): Sunderji R, Fung A, Gin K, Shalansky K, Carter C (2003).Patient self – management of oral anticoagulation: A review. Canadian Journal of Cardiology. 19 (8): FCSA (2003). A guide to oral anticoagulant treatment. Haematologica. Journal of hematology. 88 (2): FCSA (2003). A guide to oral anticoagulant treatment. Haematologica. Journal of hematology. 88 (2): Fitzmaurice et al. (2001). Recommendations for patients undertaking self management of oral aonticoagulation. BMJ. 323: Fitzmaurice et al. (2001). Recommendations for patients undertaking self management of oral aonticoagulation. BMJ. 323: Sawicki PT (1999). A structured teaching and self-management rogram for patients receiving oral anticoagulation. JAMA. 281 (2): Sawicki PT (1999). A structured teaching and self-management rogram for patients receiving oral anticoagulation. JAMA. 281 (2):


Scaricare ppt "Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni."

Presentazioni simili


Annunci Google