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La Gestione Domiciliare del Paziente Oncologico Dott Bruna Paolo Direttore S.O.S. Oncologia.

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Presentazione sul tema: "La Gestione Domiciliare del Paziente Oncologico Dott Bruna Paolo Direttore S.O.S. Oncologia."— Transcript della presentazione:

1 La Gestione Domiciliare del Paziente Oncologico Dott Bruna Paolo Direttore S.O.S. Oncologia

2 Gli Obiettivi Individuare le situazioni a rischio Discriminare quelle che necessitano il ricorso alla struttura ospedaliera Favorire le soluzioni domiciliari quando possibile Ridurre gli accessi non necessari al DEA Ridurre l ospedalizzazione impropria …

3 Gli Obiettivi … per migliorare l assistenza e per ottimizzare le risorse

4 Quale paziente Oncologico? La gestione del paziente oncologico avanzato: le cure palliative La gestione dei sintomi e delle complicanze in oncologia: urgenze ed emergenze legate alla malattia urgenze ed emergenze legate ai trattamenti

5 Il Paziente Oncologico Avanzato Il concetto di medicina palliativa La presa in carico globale L analisi dei bisogni Il controllo dei sintomi La Qualit à di vita

6 Complicanze legate alla malattia 1 Alterazioni elettrolitiche Anemia Ansia, Depressione, insonnia Astenia e fatigue Coagulazione intravascolare disseminata Compressione midollare e Ipertensione endocranica Delirium Dispnea Dolore

7 Complicanze legate alla malattia 2 Embolia polmonare Febbre Ipercalcemia Lesioni e piaghe da decubito Metastasi ossee Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico Prurito Ritenzione e incontinenza urinaria

8 Complicanze legate alla malattia 3 Singhiozzo Stipsi Tosse Turbe della nutrizione: anoressia e cachessia Versamenti maligni pleurici, pericardici, peritoneali xerostomia

9 Complicanze legate alle Terapie Alopecia Alterazioni elettrolitiche Anemia Astenia e Fatigue Cardiotossicit à Neurotossicit à Tossicit à polmonare Nefro-urotossicit à Accessi venosi centrali e sistemi infusionali

10 Complicanze legate alle Terapie 2 Diarrea Nausea e vomito indotti da chemioterapia Incontinenza fecale e gestione delle stomie Mucosite Neutropenia e infezioni Piastrinopenia Sindrome da lisi tumorale Reazioni allergiche Stipsi

11 FEBBRE 1 Cause: - Infezione - Origine neoplastica - Indotta da chemioterapia - Reazione da farmaco - Metastasi SNC (ipotalamo, meningi) - Indotta da RT (polmonite o pericardite)

12 FEBBRE 2 Valutare la presenza di accessi venosi impiantati; ispezione. Indagare se in corso chemioterapia (nadir dei neutrofili frequentemente in 10° giornata) Valutare caratteristiche Richiami d organo (Anamnesi- e.o.)

13 FEBBRE 3 PROVVEDIMENTI: - Se sospetta febbre settica (richiami d organo, sospetta neutropenia) ACCERTAMENTI NOSOCOMALI (es. di laboratorio, colturali, diagnostica per immagini) - Se non settica terapia sintomatica (naprossene o FANS, paracetamolo, steroidi) - rivalutazione a breve

14 VOMITO CAUSE: Da chemioterapici Da occlusione intestinale Da ipertensione endocranica Da oppioidi Altre cause non strettamente oncologiche

15 VOMITO 2 Da chemioterapici Emesi acuta Emesi ritardata Emesi anticipatoria

16 VOMITO 3 chemioterapici altamente emetogeni (cisplatino, mecloretamina, dacarbazina, carmustina, ciclofosfamide) Moderatamente emetogeni (oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide, antracicline, irinotecan) Lievemente emetogeni (Taxani, VP16, gemcitabina, metotrexate, 5FU, mitomicina, trastuzumab, cetuximab) Minimamente emetogeni (Bleomicina, alcaloidi vinca, fludarabina)

17 VOMITO 4 Antiemetici Anti HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron Antagonisti Dopamina: Metoclopramide proclorperazina, domperidone, Corticosteroidi: desametazone, prednisolone, metilprednisolone Aprepitant Benzodiazepine: lorazepam diazepam

18 VOMITO 5 Profilassi come indicato in base al rischio Modifiche consentite su base soggettiva Somministrare la dose efficace pi ù bassa possibile Forma iniettiva sostanzialmente equivalente ad orale in profilassi Terapia di salvataggio iniettiva. Considerare idratazione se vomito profuso e difficolt à ad alimentazione. Considerare concause

19 VOMITO 6 Un buon controllo dell emesi acuta è presupposto per un controllo ottimale dell emesi ritardata e dell emesi anticipatoria Nella donna protocolli moderatamente emetogeni richiedono profilassi come per elevato rischio I farmaci antiemetici hanno effetti collaterali!

20 DOLORE Caratteristiche, localizzazione, intensit à, durata, modalit à di insorgenza e/o di riacutizzazione Valutazione trattamenti analgesici in corso Identificare le situazioni a rischio (tracollo vertebrale, fratture patologiche) che richiedono accertamenti e cure urgenti per potenziale seria compromissione della Q.o.L o pericolo di vita.

21 DOLORE 2 Linee guida OMS a 3 scalini? Eliminare uno scalino? L utilizzo degli oppioidi La titolazione della dose I farmaci adiuvanti Il dolore difficile (il dolore globale, il dolore neuropatico) Il dolore episodico intenso

22 DOLORE 3 La rotazione degli oppioidi Vie di somministrazione degli oppioidi Effetti collaterali degli oppioidi I trattamenti off label Le associazioni razionali e non razionali

23 DISPNEA CLINICA: - aumento frequenza respiratoria, ortopnea - Tachicardia – tachiaritmia; ipotensione/ipertensione - Cianosi, eventuale turgore giugulare – edemi - Obiettivit à polmonare, eventuale tirage - Stato di coscienza

24 DISPNEA ESORDIO: - ACUTO (ore) ACCERTAMENTI NOSOCOMIALI (PROGNOSI DEL PAZIENTE!!!) - SUB-ACUTO (giorni o settimane) ACCERTAMENTI DILAZIONABILI - CRONICO (mesi) ACCERTAMENTI PROGRAMMABILI - RICORRENTE - SITUAZIONALE

25 DISPNEA CAUSE ONCOLOGICHE DIRETTE: - Ostruzione intrinseca – estrinseca vie aeree - Interessamento parenchimale polmonare primitivo o metastatico - Sindrome mediastinica - Versamento pleurico – pericardico - Linfangite carcinomatosa - Fistole esofago tracheali e polmonite ab ingestis - Embolia neoplastica - Paralisi c.v. e/o n. frenico - Ascite ed epatomegalia

26 DISPNEA CAUSE ONCOLOGICHE INDIRETTE: - Anemia - Embolia polmonare - S. neurologiche paraneoplastiche

27 DISPNEA PROCESSO DECISIONALE RAPIDO PER PROBABILITA : - Dispnea versamento pleurico - D. + turgore venoso e collo versamento pericardico/ s. mediastinica - D. + dolore ischemia miocardica-TEP-PNX - D. + dolore + singhiozzo tumore diaframmatico - D. + emottisi t. polmonare, edema polmonare - D. + tosse polmonite, BPCO riacut. RT polmonare, atelettasia, linfangite - D. + tosse + stridore tumore tracheale o VADS. - D. + tosse + dolore + emottisi + febbre infezione

28 DISPNEA TRATTAMENTO: - mirato se possibile alla causa. - Corticosteroidi inalatori e sistemici - O2 (non OLT) - Metilxantine? - Sedazione tosse se non produttiva - Tranquillizzare il paziente (sedazione lieve) - Nel paziente molto avanzato considerare morfina 5 mg ogni 4 ore.

29 DISPNEA Problemi etici in fase terminale: Trattare o non trattare la polmonite terminale?

30 TOSSE - Secca - Produttiva con espettorazione inefficace - Produttiva, associata ad espettorato muco- purulento o emorragico

31 TOSSE TRATTAMENTO: - Se possibile eziologico (colturali su espettorato) - Antitussigeni (codeina, destrometorfano, levodropropizina) PER TOSSE SECCA - Steroidi – b2 stimolanti – anticolinergici inalatori - Inalazioni umide (con anestetici locali) e morfina per i pazienti terminali

32 ASTENIA E FATIGUE PREVALENZA: 17-95% PAZIENTI QUANTIFICAZIONE: problematica CAUSE: MULTIFATTORIALE (anemia, disfunzioni tiroidee,malnutrizione, dolore, stati infettivi, comorbidit à, miopatia paraneoplastica, ansia e depressione) PATOGENESI: incerta TRATTAMENTO: correzione anemia o fattori identificabili; steroidi (basso dosaggio), Progestinici (rischio tromboembolico, epatotossicit à ), SSRI, FKT?

33 ANEMIA PEGGIORA QUALITA DI VITA CAUSE: Perdita (da neoplasia o da chirurgia) Emolisi (LLC) Ipoproliferativa carenziale (Fe, B12 folati,) Da mieloftisi Da chemio-radioterapia Da malattia cronica (citochine infiammatorie correlate a tumore)

34 ANEMIA n.b. l anemia correla inversamente con la sopravvivenza e con la probabilit à di risposta a CT - RT RIMEDI: Emotrasfusione (e.c.) se Hb < 8g/dl* ricombinanti umani dell EPO (se Hb < 10 o 10-12g/dl*) Ridurre o sospendere se Hb >= 12g/dl (rischio trombotico) Raddoppiare la dose se incremento < 1g/dl dopo 1 mese Considerare supporto marziale (e.v.) Sospendere se non risposta Supporto nutrizionale o delle carenze dimostrate

35 ANEMIA * I valori riportati possono subire deroghe a giudizio clinico in base alla rapidit à con cui si è instaurata l anemia, alla clinica e alle comorbidit à Problemi etici in cure palliative: fino a quando trasfondere?

36 TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA Perdita di peso per insufficiente apporto alimentare o alterazioni metaboliche o Fattori psicologici o Trattamenti antitumorali o Alterazioni gusto-olfatto o Saziet à precoce, ripienezza addominale (ascite, coprostasi, gastroparesi) o Avversione per i cibi (nausea) o Mucositi, micosi orale-digestiva

37 TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA o Occlusione meccanica VDS disfagia o Aumento perdita nutrienti e ridotto assorbimento (vomito, diarrea, steatorrea, fistole) o Aumento fabbisogno Alterazioni metaboliche, catabolismo accelerato, perdita riserve lipidiche e deperimento masse muscolari cachessia.

38 TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA RIMEDI: o Cura dell igiene orale e risoluzione delle mucositi/micosi o Supporto orale con integratori (omega 3) scarsa compliance o Nutrizione enterale (SNG SND breve termine; gastrostomia – PEG, digiunostomie Lungo termine o Nutrizione parenterale (accesso venoso stabile) Problemi etici in cure palliative: cure sproporzionate o supporto necessario al sostentamento e quindi moralmente doveroso? Fino a quando?

39 DIARREA CAUSE: infettive transito accelerato gastroresezione S. da carcinoide Radioterapia su addome Farmaci (chemioterapia): - Fluoropirimidine (5FU capecitabina UFT) - Inib. Topoisomerasi (topo-irinotecan) - Derivati del platino (oxali-carbo-cis) - Altri (mtx, araC)

40 DIARREA GRADO NCI-CTC: I : < 4 scariche/die nessuna interverenza ADL II : 4-6 scariche (o aumento output stomia) non interferenze con ADL, necessit à di reidratazione (e.v. < 24 h) III : > 7 scariche o > output stomia; incontinenza; reidratazione e.v. > 24 h, ospedalizzazione, interferenza con ADL IV : conseguenze pericolose per la vita, shock, necessit à di terapia intensiva

41 DIARREA PROCESSO DECISIONALE: - grado I modificazioni dietetiche con pasti piccoli e frequenti, idratazione orale (isosmotica, calorica, non gasata);succhi frutta, zuccheri a pronto assorbimento, proteine; eliminazione lattosio, sorbitolo, fibre, supplementi iperosmolari. - Grado II c.s. + idratazione e.v. breve FARMACI: LOPERAMIDE 1 c ogni 4 h con dose di 2c di attacco. Per irinotecan protocollo intensivo ogni 2 ore fino a risoluzione diarrea per almeno 12 ore Il paziente puo essere gestito a domicilio

42 DIARREA PROCESSO DECISIONALE: - grado III e IV idratazione per via parenterale con supporto nutrizionale parenterale se necessario. Dieta idrica o esclusivo apporto parenterale fino a risoluzione FARMACI: loperamide; antisecretivi (PPI); octreotide mcg s.c. BID. Antibiotici (neomicina) Il paziente deve essere ospedalizzato (talora T.I.)

43 STIPSI 25-85% Pazienti CAUSE: Stipsi Primaria - ridotto apporto di cibo e liquidi - Ridotta attivit à fisica - Debilitazione - Et à avanzata - Assenza di tempo e di privacy

44 STIPSI CAUSE: Stipsi secondaria - ostruzione transito da parte del tumore - Compressione midollare - Disionia (iperCa, ipoK) - Anomalie metaboliche (ipotiroidismo, diabete, I.R.C.) - Patologie intestinali - Patologie neurologiche

45 STIPSI CAUSE: Stipsi iatrogena - alcaloidi vinca - temozolamide, - Inibitori aromatasi - Ac. Zoledronico - Oppioidi - Antiemetici Anti HT3 - Fe orale - Antidepressivi - Farmaci C.V. (digossina, verapamil)

46 STIPSI PREVENZIONE: Fibre, apporto di liquidi, mobilizzazione, tempo e privacy per l evacuazione RIMEDI: lassativi, preferire via orale - formanti massa - Tensioattivi - Lubrificanti minerali - Osmotici - Salini - Stimolanti – irritanti - metoclopramide

47 Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico CLINICA: distensione addominale, dolore colico o continuo, nausea e vomito anche fecaloide, costipazione, disidratazione, alvo chiuso a feci e gas, peritonismo. ESAMI: Rx diretta addome, laboratorio Sempre decompressione intestinale con SNG; Idratazione e correzione squilibri elettrolitici POSSIBILI RISOLUZIONI SPONTANEE (temporanee)

48 Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico TERAPIE PALLIATIVE O ALTERNATIVE ALLA CHIRURGIA: - Farmaci per alleviare il dolore (oppiacei, antispastici), antisecretivi (PPI, octreotide), antiemetici (metoclopramide, aloperidolo o fenotiazine), corticosteroidi - Stent - Fotocoagulazione Laser endoscopica

49 Compressione midollare Emergenza oncologica da riconoscere e trattare tempestivamente! Rischio paraplegia e perdita controllo sfinteri irreversibile. ATTENZIONE AI SINTOMI D ESORDIO - rachialgia persistente e localizzata - Deficit motori (ipostenia deficit alla deambulazione) - Disturbi della sensibilit à (parestesie ipoestesie) - Iperreflessia

50 Compressione midollare DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: - RMN DELL INTERO RACHIDE - TC del segmento sospetto (2° scelta) TRATTAMENTO: - Steroidi ad alta dose al primo sospetto ( mg e.v. u.t.) proseguendo con mg /die e.v. – os - RT proseguendo steroide c.s. - Chirurgia entro 48 h dai sintomi compressivi (laminectomia decompressiva, resezione in blocco corpo vertebrale per via anteriore) RT - Analgesici

51 DELIRIUM CAUSE: - Neoplasie primitive e secondarie SNC - Iatrogene (CT, RT oppioidi, steroidi, bdz, barbiturici, FANS, antibiotici) - Complicanze metaboliche (insuff. Epatica, renale, respiratoria, alterazioni elettrolitiche e glicemiche - Infezioni, febbre - Cause non oncologiche (astinenza da alcol o sostanze d abuso)

52 DELIRIUM CLINICA: alterazioni dello stato di coscienza con esordio repentino - Disorientamento T-S, disturbi mnesici, del linguaggio - Illusioni, allucinazioni, ideazione delirante, irritabilit à, ansia, agitazione, paura TERAPIA: - correzione delle cause - Neurolettici (aloperidolo, cloropromazina risperidone olanzapina) - Lorazepam o midazolam (non responders, d. tremens, sedazione terminale)

53 MUCOSITE CAUSE: - Chemioterapia (5FU, mtx, VP16 antracicline) esordio dopo 5-7 gg risoluzione gg. - RT (> regione cervicale) - Steroidi prolungati - Infezioni da Herpes Simplex FATTORI FAVORENTI: - Cattiva igiene cavo orale - Alcool - Fumo di sigaretta - Xerostomia, pregr. RT - Et à avanzata, precedenti infezioni ricorrenti (afte)

54 MUCOSITE PROFILASSI: - CORRETTA IGIENE ORALE - Benzidamina - nistatina TRATTAMENTO: - Accurata pulizia cavo orale (spazzolini morbidi, tamponi, sol acqua e bicarbonato 5%) non allopurinolo o clorexidina - Controllo del dolore: anestetici topici spray o gel, farmaci sistemici (FANS, oppiacei). - Apporto idrico e nutrizionale (alimenti freddi e semiliquidi, non alcol n é irritanti) - Se G 3 o 4 idratazione parenterale e nutrizione enterale - Antifungini (nistatina fluconazolo, itraconazolo), anti erpetici.

55 Eccetera, eccetera, eccetera Ringrazio per l attenzione Alla prossima!


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