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Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELLENDOMETRIO Firenze, 16 Dicembre 2006 Associazione.

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1 Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELLENDOMETRIO Firenze, 16 Dicembre 2006 Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELLENDOMETRIO Firenze, 16 Dicembre 2006 TERAPIA CHIRURGICA Leonardo Berti U.O. Ginecologia e Ostetricia Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Azienda A.S.L. 10 di Firenze Leonardo Berti U.O. Ginecologia e Ostetricia Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Azienda A.S.L. 10 di Firenze

2 Carcinoma endometriale La chirurgia è la pietra angolare del trattamento del carcinoma dellendometrio ed è il trattamento di scelta in tutti i casi tranne che per la malattia avanzata Terapia chirurgica

3 Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Oggi la tecnica chirurgica è diventata indispensabile sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, dal momento che la F.I.G.O. nel 1988 ha dettato le nuove linee guida per la corretta stadiazione del carcinoma endometriale, che si fonda su rilievi anatomo chirurgici

4 Carcinoma endometriale Terapia chirurgica La scelta di un trattamento adiuvante può essere proposta solo dopo attenta valutazione dei rilievi anatomo patologici del pezzo operatorio, e quindi derivanti da un completo staging chirurgico

5 Stadiazione del carcinoma endometriale FIGO 1971 Stadiazione del carcinoma endometriale FIGO 1971 Stadio I Il carcinoma è confinato al corpo uterino Stadio IA La lunghezza della cavità uterina è 8 cm Stadio IB La lunghezza della cavità uterina è > 8 cm I casi allo stadio I dovrebbero essere classificati rispetto al tipo istologico dell adenocarcinoma: G1 Carcinomi adenomatosi altamente differenziati G2 Carcinomi adenomatosi differenziati con in parte aree solide G3 Predominanza di aree solide o carcinomi totalmente indifferenziati Stadi II Il carcinoma interessa il corpo e la cervice Stadio III Il carcinoma si estende fuori dal corpo ma non fuori dalla pelvi; può interessare la parete vaginale o il parametrio ma non la vescica o il retto Stadio IV Il carcinoma interessa la vescica o il retto o si estende al di fuori della pelvi

6 Stadiazione del carcinoma endometriale FIGO 1988 Stadiazione del carcinoma endometriale FIGO 1988 Stadio IA (G123) Tumore limitato allendometrio (M 0 ) Stadio IB (G123) Linvasione del miometrio non supera la metà interna (M 1 ) Stadio IC (G123) Linvasione supera la metà del miometrio (M 2 ) Stadio IIA (G123) Interessamento della cervice, ma limitato alle ghiandole Stadio IIB (G123) Invasione dello stroma della cervice Stadio IIIA (G123) Il tumore coinvolge la sierosa e/o gli annessi e/o la citologia peritoneale positiva Stadio IIIB (G123) Metastasi vaginali Stadio IIIC (G123) Metastasi ai linfonodi pelvici e paraortici Stadio IVA (G123) Il tumore coinvolge la vescica e/o la mucosa intestinale Stadio IVB (G123) Metastasi a distanza inclusi i linfonodi intraaddominali e/o inguinali

7 Carcinoma endometriale Fattori prognostici Carcinoma endometriale Fattori prognostici 1. Tipo istologico 2. Grado di differenziazione istologica 3. Profondità di invasione miometriale 4. Coinvolgimento cervicale 5. Metastasi linfonodali 6. Coinvolgimento degli annessi 7. Invasione vascolare 8. Citologia peritoneale

8 Carcinoma endometriale Istotipi e frequenza relativa Carcinoma endometriale Istotipi e frequenza relativa Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma endometrioide Secretorio Secretorio A cellule ciliate A cellule ciliate Adenocarcinoma con differenziazione squamosa Adenocarcinoma con differenziazione squamosa Adenoacantoma Adenoacantoma Carcinoma adenosquamoso Carcinoma adenosquamoso80%~10% ~4% ~4% Carcininoma sieroso Carcininoma sieroso~1% Carcinoma a cellule chiare Carcinoma a cellule chiare~1% Carcinoma mucinoso Carcinoma mucinoso<1% Carcinoma spinocellulare Carcinoma spinocellulare<1% Carcinoma misto Carcinoma misto<1% Carcinoma indiffrenziato Carcinoma indiffrenziato<1%

9 Varianti istologiche Fattori di rischio e caratteristiche cliniche Tipo 1 (estrogeno-correlato) Tipo 2 (non estrogeno correlato) IstotipoEndometrioide Sieroso papillifero Cell. Chiare Indifferenziato Anovulazione Frequentemente associata Raramente associata Età alla diagnosi Pre/PerimenopausalePostmenopausale Menopausa tardiva SiSi Endometrio circostante IperplasticoAtrofico ObesitàFrequentementeassociata Raramente associata Diabete mellito Frequentementeassociato Raramente associato Diff. tumorale >80% G1-G2 >60% G3 Invasione miometriale SuperficialeProfonda Metastasi linfonodali RareFrequenti Maturazione p53 RaraFrequente

10 Carcinoma endometriale Patogenesi Carcinoma endometriale Patogenesi In base alla patogenesi il carcinoma dellendometrio viene distinto in due categorie, una correlata agli estrogeni e una indipendente Il carcinoma estrogeno correlato (tipo 1) 80% Insorgenza preferenziale in età pre o perimenopausale Associazione con unesposizione eccessiva a estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva non bilanciata) o endogeni Prognosi di solito favorevole (Sop.a 5 aa 85%) Il carcinoma estrogeno correlato (tipo 1) 80% Insorgenza preferenziale in età pre o perimenopausale Associazione con unesposizione eccessiva a estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva non bilanciata) o endogeni Prognosi di solito favorevole (Sop.a 5 aa 85%) Il carcinoma non estrogeno correlato (tipo 2) 20% Non è associato con lesposizione ad estrogeni E tipico delletà postmenopausale Ha una prognosi sfavorevole (Sop.a 5 aa 58%) Il carcinoma non estrogeno correlato (tipo 2) 20% Non è associato con lesposizione ad estrogeni E tipico delletà postmenopausale Ha una prognosi sfavorevole (Sop.a 5 aa 58%)

11 Carcinoma endometriale Fattori prognostici Carcinoma endometriale Fattori prognostici Grado di differenziazione istologica: Sopravvivenza a 5 aa: 81% G1 - 74% G2 – 50% G3 Grado di differenziazione istologica: Sopravvivenza a 5 aa: 81% G1 - 74% G2 – 50% G3 Profondità dellinvasione miometriale: deve essere sempre accompagnata dalla misurazione dello spessore miometriale totale (M0, M1, M2) Profondità dellinvasione miometriale: deve essere sempre accompagnata dalla misurazione dello spessore miometriale totale (M0, M1, M2) Metastasi linfonodali Tipo istologico: In presenza di istotipi aggressivi (siero papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi lombo aortici aumenta Tipo istologico: In presenza di istotipi aggressivi (siero papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi lombo aortici aumenta

12 Differenziazione tumorale G1G2G3N+19/611(3%)62/681 (9%) (9%) 78/336 (23%) Infiltrazione miometriale M0M1M2 N+1/100(1%)37/508 (7%) (7%) 77/244 (32%) Revisione della letteratura Carcinoma endometriale Fattori prognostici Carcinoma endometriale Fattori prognostici Metastasi linfonodali

13 Carcinoma endometriale Fattori prognostici Carcinoma endometriale Fattori prognostici Metastasi annessiali: presenti nel 5% del I stadio, la loro presenza condiziona la positività di metastasi linfonodali Metastasi annessiali: presenti nel 5% del I stadio, la loro presenza condiziona la positività di metastasi linfonodali Interessamento degli spazi linfoghiandolari: nei tumori con LVSI lincidenza di metastasi linfonodali raggiunge il 38% contro il 4% Interessamento degli spazi linfoghiandolari: nei tumori con LVSI lincidenza di metastasi linfonodali raggiunge il 38% contro il 4% Citologia peritoneale: Segno di malattia extrapelvica Citologia peritoneale: Segno di malattia extrapelvica

14 Continuità Il tumore può estendersi verso il miometrio, la cervice, verso le tube, la vagina Lestensione verso il parametrio, la vescica ed il retto è rara Il coinvolgimento della cervice condiziona significativamente il rischio di metastasi linfonodali (assente N+ 11%, presente N+ 42%) La diffusione alla vagina è una evenienza alquanto rara allesordio di malattia, frequente viceversa in caso di recidiva Continuità Il tumore può estendersi verso il miometrio, la cervice, verso le tube, la vagina Lestensione verso il parametrio, la vescica ed il retto è rara Il coinvolgimento della cervice condiziona significativamente il rischio di metastasi linfonodali (assente N+ 11%, presente N+ 42%) La diffusione alla vagina è una evenienza alquanto rara allesordio di malattia, frequente viceversa in caso di recidiva Diffusione per impianto libero Elementi cellulari distaccatisi dal tumore si possono disseminare nel lume tubarico e quindi nella cavità peritoneale La citologia peritoneale (liquido libero o di lavaggio) è positiva nel 7% circa delle pazienti con tumore confinato allutero Diffusione per impianto libero Elementi cellulari distaccatisi dal tumore si possono disseminare nel lume tubarico e quindi nella cavità peritoneale La citologia peritoneale (liquido libero o di lavaggio) è positiva nel 7% circa delle pazienti con tumore confinato allutero Carcinoma endometriale Vie di diffusione Carcinoma endometriale Vie di diffusione

15 Diffusione per via linfatica Una revisione della letteratura basata su più di 1200 donne ha dimostrato che i linfonodi sono la principale sede di diffusione La diffusione viene primariamente a livello dei linfonodi pelvici e solo successivamente aortici Metastasi isolate ai linfonodi lomboaortici sono rare (0.5-3%), ma il rischio aumenta in caso di positività dei linfonodi pelvici (38-52%) In presenza di istotipi aggressivi (siero-papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi aortici aumenta più di 3 volte (dal 5 al 18%) Diffusione per via linfatica Una revisione della letteratura basata su più di 1200 donne ha dimostrato che i linfonodi sono la principale sede di diffusione La diffusione viene primariamente a livello dei linfonodi pelvici e solo successivamente aortici Metastasi isolate ai linfonodi lomboaortici sono rare (0.5-3%), ma il rischio aumenta in caso di positività dei linfonodi pelvici (38-52%) In presenza di istotipi aggressivi (siero-papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi aortici aumenta più di 3 volte (dal 5 al 18%) Diffusione per via ematica La diffusione per via ematica a fegato, polmoni e scheletro non è frequente ed è tardiva, caratteristica della fase terminale Diffusione per via ematica La diffusione per via ematica a fegato, polmoni e scheletro non è frequente ed è tardiva, caratteristica della fase terminale Carcinoma endometriale Vie di diffusione Carcinoma endometriale Vie di diffusione

16 Carcinoma endometriale Vie di diffusione Carcinoma endometriale Vie di diffusione Linfonodi inguinali Linfonodi inguinali Linfonodi paraortici Linfonodi paraortici Polmoni, fegato, cervello, ossa Polmoni, fegato, cervello, ossa Linfonodi iliaci interni ed esterni Linfonodi otturatori Linfonodi iliaci interni ed esterni Linfonodi otturatori Peritoneo Diffusione linfatica Diretta Diffusione ematogena

17 ECO PELVICA TV ISTEROSCOPIA CON BIOPSIA O RCU ECO PELVICA TV ISTEROSCOPIA CON BIOPSIA O RCU Malattia apparentemente localizzata al C.U. RM Malattia apparentemente localizzata al C.U. RM Malattia con sospetta estensione oltre il C.U. TC-RM CISTOSCOPIA RETTOSCOPIA Malattia con sospetta estensione oltre il C.U. TC-RM CISTOSCOPIA RETTOSCOPIA Carcinoma endometriale Stadiazione preoperatoria Carcinoma endometriale Stadiazione preoperatoria

18 RISONANZA MAGNETICA Accuratezza, sensibilità e specificità della Risonanza Magnetica Nucleare nel carcinoma dellendometrio AccuratezzaSensibilitàSpecificità Infiltrazione miometriale 93%80%100% Infiltrazione cervicale 80%33%100%

19 TAC La TAC viene eseguita nel caso si pensi ci possa essere una estensione della malattia oltre il corpo uterino La TAC viene eseguita nel caso si pensi ci possa essere una estensione della malattia oltre il corpo uterino Permette una migliore visualizzazione delle catene linfonodali pelviche e lomboaortiche

20 Carcinoma endometriale Terapia chirurgica

21 Carcinoma endometriale tipo 1 Le pazienti devono essere sottoposte a: laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale extrafasciale annessiectomia bilaterale eventuale exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale extrafasciale annessiectomia bilaterale eventuale exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici

22 Carcinoma endometriale tipo 1 In pazienti non operabili per via addominale: grande obesità patologie associate età avanzata In pazienti non operabili per via addominale: grande obesità patologie associate età avanzata Colpoisterectomia totale con annessiectomia bilaterale Colpoisterectomia totale con annessiectomia bilaterale Eventuale linfoadenectomia pelvica con tecnica di Mitra o laparoscopica Eventuale linfoadenectomia pelvica con tecnica di Mitra o laparoscopica

23 Carcinoma endometriale tipo 2 Le pazienti devono essere sottoposte a: In presenza di malattia peritoneale macroscopica, è indicata, quando possibile, una citoriduzione chirurgica In presenza di malattia peritoneale macroscopica, è indicata, quando possibile, una citoriduzione chirurgica laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale con asportazione di colletto vaginale ed annessiectomia bilaterale stadiazione chirurgica intensiva - exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici - omentectomia - biopsie peritoneali multiple laparotomia washing peritoneale con esame citologico isterectomia totale con asportazione di colletto vaginale ed annessiectomia bilaterale stadiazione chirurgica intensiva - exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici - omentectomia - biopsie peritoneali multiple

24 Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Modulazione della chirurgia in base ai fattori prognostici acquisiti durante lintervento chirurgico (grado di differenziazione,infiltrazione miometriale,positività linfonodale) Modulazione della chirurgia in base ai fattori prognostici acquisiti durante lintervento chirurgico (grado di differenziazione,infiltrazione miometriale,positività linfonodale) La valutazione istologica intraoperatoria della differenziazione e dellinfiltrazione miometriale mediante EIE può raggiungere valori di accuratezza dell89%-96% (istologo dedicato) Con lutilizzo combinato della diagnostica preoperatoria e intraoperatoria la probabilità di sottostimare il potenziale metastatico è inferiore al 10%, in caso di sottostima è possibile recuperare effettuando la radioterapia

25 Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Tumore a basso rischio di malattia extrauterina Tumore a basso rischio di malattia extrauterina Tumore ad elevato rischio di malattia extrauterina Isterectomia extrafasciale Annessiectomia bilaterale Isterectomia extrafasciale Annessiectomia bilaterale Isterectomia extrafasciale oppure radicale tipo II Annessiectomia bilaterale Isterectomia extrafasciale oppure radicale tipo II Annessiectomia bilaterale Linfoadenectomia pelvica eventualmente aortica Linfoadenectomia pelvica eventualmente aortica

26 Indicazioni alla linfadenectomia e sua estensione Carcinoma endometriale Categoria pazienti Indicazione alla lfnd Estensione della lfnd Gruppi linfonodali da asportare I stadio clinico M0 oppure M1/G1-G2 NO-- I stadio clinico G3/M1 oppure M2 SIPelvica Iliaci esterni Otturatori sup. Iliaci comuni II stadio clinico SIPelvica Iliaci esterni Otturatori sup. Iliaci comuni Metastasi linfonodali pelviche o annessiali Istotipi aggressivi SIPelvicaeAortica Iliaci esterni Otturatori sup. Iliaci comuni Pre e paracavali Pre e paraaortici intercavoaortici

27 Carcinoma endometriale Il ruolo della linfadenectomia Nel trattamento del carcinoma endometriale la linfadenectomia può essere eseguita a scopo diagnostico (stadiazione, prognosi) o terapeutico Lo stato linfonodale rappresenta il fattore prognostico più importante (sop. a 5 aa 87.4% nel I stadio e del 51.1% nel IIIC), e condiziona la scelta di eventuali terapie adiuvanti La sensibilità e laccuratezza del sampling linfonodale è bassa (sottostima o sovrastima della malattia) Lasportazione sistematica dei gruppi linfonodali più coinvolti permette una maggiore accuratezza con riduzione a parità di risultati terapeutici sia dei costi che della morbosità legata ai trattamenti adiuvanti La sensibilità e laccuratezza del sampling linfonodale è bassa (sottostima o sovrastima della malattia) Lasportazione sistematica dei gruppi linfonodali più coinvolti permette una maggiore accuratezza con riduzione a parità di risultati terapeutici sia dei costi che della morbosità legata ai trattamenti adiuvanti

28 Carcinoma endometriale Il ruolo della linfadenectomia Non esistono al momento sicure evidenze che la linfadenectomia abbia un valore terapeutico Solo il risultato degli studi randomizzati in corso a livello nazionale (ILIADE-LINCE) ed internazionale (MEDICAL RESEARCH COUNCIL) potranno fornire una risposta scientificamente adeguata


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