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Rocco Mediati. Il dolore cronico si può definire dal punto di vista fisiopatologico come quel dolore che persiste dopo la guarigione della causa che lha.

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Presentazione sul tema: "Rocco Mediati. Il dolore cronico si può definire dal punto di vista fisiopatologico come quel dolore che persiste dopo la guarigione della causa che lha."— Transcript della presentazione:

1 Rocco Mediati

2 Il dolore cronico si può definire dal punto di vista fisiopatologico come quel dolore che persiste dopo la guarigione della causa che lha provocato. Esso, costituisce di per sé una malattia

3 Il Prof. G.P. Novelli, nel 1999 lo ha identificato in modo molto chiaro: «Una volta che il dolore ha esaurito la propria funzione di orientamento diagnostico verso la più opportuna terapia causale, esso diventa soltanto inutile malattia e come tale deve essere curato»

4 Dolore cronico non oncologico Dolore post-operatorio Dolore oncologico 50–70% in relazione allo stadio della malattia 47–80% in relazione alla procedura chirurgica 19% della popolazione (fino al 40%) 1 Breivik et al., Pain 2006 ;10: Verhaak et al., Pain 1998:;77: Perkins & Kehlet, Anesthesiology 2000;93:

5 Il dolore cronico ha un impatto importante sulla vita quotidiana dei pazienti 1,2 effetti sulle relazioni sociali e familiari perdita del lavoro Il dolore cronico inoltre è associato ad un considerevole costo economico 1,3 più della metà dei pazienti con dolore cronico possono essere parzialmente o totalmente disabili per periodi di giorni o mesi; si stima che in Europa si perdono 500 milioni di giornate lavorative lanno a causa del dolore cronico; tutto questo costa alleconomia europea più di 34 miliardi di 1. Breivik et al., EJP 2006;10: Bonomi et al., J Am Pharm Assoc 2000;40: OPEN Minds 2005 (www.europeanpainnetwork.com)

6 il più grande studio mai intrapreso sul dolore dati di prevalenza basati su interviste dati attitudinali raccolti da interviste Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

7 In media i malati hanno vissuto con dolore cronico per 5,9 anni Un quinto ha sofferto dolore per > 20 anni Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

8 Le cause più frequenti del dolore cronico severo sono lartrite e losteoartrite (40%) La localizzazione più comune è quella lombare n=4292 Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

9 L'indagine coinvolge più di pazienti affetti da tumore, che copre 12 diversi Paesi e comprende tutti i tipi di tumore ad eccezione del cancro della pelle. I risultati evidenziano che il dolore è un fattore significativo nel ridurre la qualità della vita nelle persone con il cancro, ed è spesso inadeguatamente controllato. L' indagine EPIC è stata condotta in maniera indipendente da un società di ricerche di mercato sotto l'egida della European Association of Palliative Care (EAPC) e con l'aiuto del comitato direttivo della Società europea Oncologia Infermieristica (eoni), la Lance Armstrong Foundation e OPEN Minds - un gruppo di esperti provenienti da tutta Europa, specializzato nella ricerca e nella gestione del dolore persistente - e sponsorizzato Mundipharma International Limited.

10 il breakthrough pain è comune, ma la maggior parte dei malati non riceve ulteriori farmaci il trattamento degli effetti collaterali, come la stipsi, spesso non è affrontato quasi un quinto di coloro che soffrono di dolore non riceve prescrizione di analgesici due terzi dei pazienti riferiscono di aver sofferto per il dolore nel mese precedente Il dolore è diffusoIl dolore è trattato poco Il trattamento è spesso inadeguato Il breakthrough pain è trattato poco

11 Spesso il dolore da cancro è scarsamente diagnosticato e trattato Fase 1: lindagine EPIC ha valutato il dolore in pazienti con cancro la prevalenza del dolore era di 72.7% il 23.1% dei pazienti non riceveva terapie per il dolore Fase 2: lindagine EPIC analisi dettagliata di 573 persone incidenza del breakthrough pain 63.7% il 58.7% dei pazienti ha dolore frequentemente Dolore – una necessità clinica insoddisfatta: EPIC Survey

12 Global: 64% n=4292

13 Global: 46% n=441

14 Approcci terapeutici multidisciplinari sono stati analizzati in una meta- analisi nel low back pain cronico Lapproccio multidisciplinare è stato più efficace rispetto allapproccio terapeutico singolo il 75% dei pz hanno mostrato un miglioramento della funzionalità i pazienti hanno il doppio delle probabilità di tornare a lavorare Tutto ciò ha un costo importante in termini di qualità di vita Flor et al., Pain 1992;49: OPEN Minds 2005 (www.europeanpainnetwork.co)

15 DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO DOLORE DA MALATTIA PROGRESSIVA

16 Dal punto di vista patogenetico il dolore malattia è, nella maggior parte dei casi, determinato da alterazioni strutturali del sistema nervoso centrale o periferico, talvolta provocate dal dolore stesso, che in questo modo tende ad auto-mantenersi.

17 Sensibilizzazione centrale Rec. AMPA Rec. NMDA depolarizzato Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico midollare dopo attivazione intensa Sostanza P Glutammato Rec. AMPA Tappo ioni Mg Rec. NMDA Membrana postsinaptica Membrana presinaptica Ca ++ Membrana postsinaptica Membrana presinaptica a riposo

18 ganglio afferente dolorifico primario Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione aumento dellattività afferente (di origine nocicettiva o neuropatica) eccessiva depolarizzazione attivazione canali Ca ++ e NMDA neurotossicità indotta da aminoacidi eccitatori e ingresso Ca ++ modificazioni della memoria cellulare ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori DOLORE PERSISTENTE neurone dolorifico midollare

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20 Dolore Nocicettivo stimolo algogeno tessuti superficiali o profondi mediatori dellinfiammazione nocicettore Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti

21 Dolore Neuropatico Sensibilizzazione periferica Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi ectopici Deficit della inibizione discendente e locale Sensibilizzazione centrale Meccanismi Fisiopatogenetici Deafferentazione (periferica o centrale)

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25 L'entità della percezione del dolore e la sua valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto noti. ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia, depressione, umiliazione, ecc.)

26 DOLORE Bond Pain – its nature and treatment. Churchill Livingstone 2006 White Rheumatology 2007;46: Krismer Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:77-91

27 Semplice da somministrare, preferendo la via orale alle altre vie di somministrazione. Capace di prevenire linsorgenza del dolore Somministrando i farmaci ad orari prefissati in base alle loro caratteristiche farmacocinetiche Riservando la somministrazione al bisogno solo in presenza di breakthrough pain

28 Adattabile rapidamente alle esigenze del paziente Personalizzando luso dei farmaci, le dosi e la via di somministrazione in base allintensità e alla natura del dolore Essere modificata con tempestività quando l'analgesico cessa di essere efficace

29 Modification of WHO 3-Step Ladder: Fine PG. Anesth Analg. 2005;100:

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31 Gli analgesici oppiacei rappresentano utili alternative e possono essere considerati farmaci di supporto nei pazienti in cui i FANS o i coxib siano controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati. (4) ) EMF, electromagnetic field therapy; TENS, transcutaneous nerve stimulation; SYSADOA, SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA. Tabella tratta da ref.4 3. Punzi L et al. Reumatismo 2004;56(3): Jordan KM et al. Ann Rheum Dis 2003;62:

32 RACCOMANDAZIONI: La terapia con oppioidi deve essere considerata quando lanalgesia con altri trattamenti (NSAIDs) non risulta più efficace; Gli oppioidi devono essere somministrati per via sistemica o neurassiale in base alla necessità del pz; La somministrazione di oppioidi deve essere inserita in un piano logistico in cui siano presenti risorse e disponibilità di personale per rispondere alle necessità del pz e secondo regole locali, stati o federali; I benefici degli oppioidi devono essere bilanciati con i potenziali eventi avversi legati allutilizzo per lungo tempo I pz trattati con oppioidi devono essere sottoposti a frequenti follow-up; Devono essere prese in considerazione le opinioni di più esperti per il trattamento del dolore; American Society of Anesthesiologists Task Force on pain management. Practice Guidelines for Chronic Pain Management. Anesthesiology 1997; 86:

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34 Il trattamento del dolore cronico deve essere diretto alle cause che provocano il dolore lutilizzo di oppioidi deve essere considerato sia per il dolore neuropatico che per quello nocicettivo se altre terapie inserite allinterno di un piano terapeutico ragionato non hanno apportato adeguata analgesia Lobiettivo del trattamento con oppioidi è ridurre il dolore e migliorare la qualità di vita del paziente Il medico che prescrive il trattamento deve conoscere lo stato psicosociale del paziente 2/3

35 Luso di oppioidi a lento rilascio somministrati a intervalli regolari è raccomandato Il trattamento deve essere monitorato Lottenimento di un consenso informato sulle norme e le responsabilità aiuta ad enfatizzare limportanza del coinvolgimento del paziente Il trattamento con oppioidi non deve essere considerato un terapia per tutta la vita 3/3

36 Effetti avversi periferici Peggiori del dolore Impediscono la titrazione degli oppioidi Riducono le opzioni terapeutiche con adiuvanti Spesso trascurati Riducono laderenza alla terapia Diminuiscono la QoL dei pz Panchal et al. IJCP 2007;61:

37 Effetti periferici GI degli oppioidi Digestione rallentata Feci dure/ asciutte Dolore addominale Crampi Nausea/ vomito Gonfiore Evacuazioni incomplete Affaticament o Anoressia Reflusso gastro esofageo 1. Panchal, IJCP 2007;61: Kurz, Drugs 2003;63:649-71

38 Peripheral opioid GI effects Delayed digestion Dry/hard stools Abdominal pain Cramps Nausea/ Vomiting Bloating Incomplete evacuation StrainingAnorexia GERD La stipsi oppioide-indotta è il più comune e problematico effetto collaterale a livello GI 1 La stipsi può ridurre lanalgesia del 30% 2 1. Panchal, IJCP 2007;61: Kurz, Drugs 2003;63:649-71

39 INFORMARE ILPAZIENTE DEGLI EFFETTI COLLATERALI PREVENIRLI QUANDO E POSSIBILE NON SOSPENDERE LA TERAPIA TRATTARE ENERGICAMENTE GLI EFFETTI COLLATERALI

40 TOLLERANZA ( TOLERANCE ) DIPENDENZA PSICHICA ( ADDICTION ) DIPENDENZA FISICA ( PHYSICAL DEPENDENCE)

41 TOLLERANZA ( TOLERANCE ) TOLLERANZA ( TOLERANCE ) Si intende la necessità di dosi di farmaco più elevate per mantenere inalterata lefficacia nel tempo. La tolleranza ad alcuni oppioidi si verifica normalmente durante la somministrazione cronica anche a causa del progredire della malattia. Portenoy RK. Cancer pain management. Seminars in Oncology 1993:20 ( 2, Suppl.1 ):

42 DIPENDENZA FISICA ( PHYSICAL DEPENDENCE ) DIPENDENZA FISICA ( PHYSICAL DEPENDENCE ) E un effetto delle proprietà farmacologiche degli oppioidi, caratterizzato da una sindrome di astinenza in seguito ad una brusca riduzione nella dose o alla somministrazione di un antagonista degli oppioidi. Portenoy RK.Cancer pain management. Seminars in Oncology 1993:20 ( 2,Suppl.1 ):

43 DIPENDENZA PSICHICA ( ADDICTION ) DIPENDENZA PSICHICA ( ADDICTION ) NON è un effetto delle proprietà farmacologiche degli oppioidi MA si tratta di una SINDROME PSICOLOGICA E COMPORTAMENTALE caratterizzata dalla dipendenza da un farmaco e da comportamenti aberranti di assunzione del farmaco stesso Portenoy RK. Cancer pain management. Seminars in Oncology 1993:20 ( 2, Suppl.1 ):

44 Trattamento sub-ottimale del dolore Richiesta frequente di analgesici Frustazione in assenza di risposta evitamento non voglia di dare altri analgesici sospetto di alterata ricerca di farmaco interruzione comunicazione isolamento Realizzazione di etichettatura Stizza da trattamento inadeguato del dolore PZ PROFESSIONISTA

45 Per affrontare correttamente il dolore cronico in generale bisogna impostare una "strategia terapeutica " cioè un programma a lunga scadenza che comprenda interventi terapeutici ed assistenziali da prevedersi in momenti successivi del decorso della malattia neoplastica


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