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Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio Firenze 3 ottobre 2009 Novità in tema di aterotrombosi.

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1 Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio Firenze 3 ottobre 2009 Novità in tema di aterotrombosi

2 Note anamnestiche Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Modesto fumatore La mattina del si ricovera c/o DEA-OSGD per la comparsa a riposo di dolore toracico oppressivo, irradiato in sede interscapolare, associato a sudorazione algida. TD : Ramipril 5 mg C.P. maschio, anni 75

3 Dolore toracico ancora presente Sudorazione PA= 155/80 mmHg Sa02 = 89% Ritmo sinusale 100 bpm Sottoslivellamento ST da V2-V6 Ingresso DEA

4 VS di normali dimensioni (DTD=52 mm) Spessori aumentati (12 mm) FE = 57% Ipocinesia setto anteriore e parete anteriore medio-distale Troponina I = 2,5 ng/ml CK normale Creatinina = 1,6 mg/dl (GFR = 43 ml/min/1,73 mq Stadio 3 / Moderate CKD )

5 Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): NSTEACS STEMI NSTEMI ……plaque disruption

6 Placca vulnerabile

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8

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10 Ingresso UTIC Asintomatico PA = 130/70 mmHg ECG : regredite le alterazioni ST Ecocardiogramma invariato Troponina I = 3 ng/ml, Creatinina = 1,5 mg/dl

11 Terapia medica allingresso Ossigeno 4 lt/min Aspirina 300 mg Plavix 600 mg (8 cp) Ramipril 5 mg Atenololo 50 mg Atorvastatina 80 mg p.o. Profilassi nefropatia da mezzo di contrasto (CIN)

12 Doppia terapia antiaggregante piastrinica ASA 300 mg p.o. Clopidogrel dose carico di 600 mg p.o.

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14 Aspirina mg Dose iniziale di mg in forma masticabile deve essere almeno 2 hr e preferibilmente 24 hr prima della PCI in assenza controindicazioni; se non mg possibile per os mg e.v. Dopo PCI ASA 325 mg deve essere proseguita almeno per 1-mese dopo BMS, per 3-mesi dopo sirolimus-eluting stents e 6-mesi dopo paclitaxel-eluting stent Successivamente ASA deve essere continuata indefinitivamente alla mg dose di mantenimento di mg

15 Clopidogrel 600 mg Dose di carico iniziale di 600 mg deve essere somministrata a tutti i pazienti prima della PCI. Dopo PCI clopidogrel deve essere continuato alla dose di mantenimento di 75 mg 75 mg almeno per 1-mese dopo BMS e per 12-mesi dopo DES (drug-eluting stents).

16 CREDO Trial - CREDO Trial - Clopidogrel for Reduction of Events During Observation Timing of Loading Dose and 28-day Endopoint 2116 pts undergoing elective PCI - loading dose 300 mg Steinhubl SR, et al. JAMA 2002; 288: CV death or MI after PCI to 28 days

17 ISAR-REACT ISAR-REACT - Influence of Pre-Treatment Duration With a 600-mg Dose of Clopidogrel before PCI 2159 low-to-intermediate risk pts undergoing elective PCI Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:

18 ISAR-CHOICE - ISAR-CHOICE - Effects of Varying Loading Doses of Clopidogrel 60 pts with suspected or documented CAD – loading dose 300, 600, 900 mg Single doses of clopidogrel higher than 600 mg are not associated with an additional significant suppression of platelet function because of limited clopidogrel absorption. (Circulation. 2005;112: )

19 ACEIs - ARBs ACE-Inibitore per os deve essere somministrato entro le prime 24 ore di STEMI a pti con infarto anteriore, congestione polmonare o FE 40% in assenza di ipotensione (PA sistolica 100 mm Hg o riduzione di 30 mm Hg rispetto al valore basale) o di controindicazioni note a questa classe di farmaci. I A IIa B III B I C SARTANI (Valsartan, Candesartan) nei pazienti che sono intolleranti a ACE-inibitori e hanno sia segni clinici o radiologici di insufficienza cardiaca o FE 40%. ACEI per os entro le prime 24 ore di STEMI può essere utile nei pti senza infarto anteriore, congestione polmonare o FE 40%, in assenza di ipotensione o di controindicazioni a questa classe di farmaci. ACEI per via endovenosa non deve essere somministrato entro le prime 24 ore in pti con STEMI a causa del rischio di ipotensione (Una possibile eccezione possono essere i pti con ipertensione refrattaria) Update ACC/AHA 2007

20 Beta-bloccanti BB per os deve essere iniziato nelle prime 24 ore in pti che non hanno controindicazioni. Update ACC/AHA 2007 I B IIa B III A BB endovena è indicato nei pazienti con tachicardia sinusale e ipertensione in assenza di controindicazioni, perché riducono la frequenza cardiaca e quindi le richieste miocardiche di ossigeno Beta-bloccante endovena non deve essere somministrato a pti con IM che hanno: [1] segni di insufficienza cardiaca [2] bassa portata (PA < 90 mmHg) [3] alto rischio di shock cardiogeno (fattori di rischio per SC sono età > 70 anni, PAS < 120 mmHg, frequenza cardiaca > 110 bpm o < 60 bpm), [4] bradicardia 0.24 sec, BAV II° e III° grado [5] asma bronchiale attiva Riducono le dimensioni dellinfarto, riducono le aritmie letali, alleviano il dolore e riducono la mortalità compreso la morte cardiaca improvvisa.

21 Statine

22 J Am Coll Cardiol 2007;49: ARMYDA-ACS - ARMYDA-ACS - Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes * MACE = morte, IM o rivascolarizzazione non programmata MACE a 30 giorni IM periprocedurale 171 Pazienti con NSTE-ACS randomizzati prima di PCI di urgenza a pretrattamento con atorvastatina (80 mg 12 ore e 40 mg/die immediatamente prima di PCI) vs placebo; dopo la procedura tutti i pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40 mg/die P = 0.01

23 NAPLES II DESIGN: Prospective, randomized, double-arm, 2-center clinical, spontaneous study 1348 patients. Biomarker negative. No statin therapy Elective PCI in de novo lesions, in native coronary artery Atorvastatin 80 mg No atorvastatin ASAClopidogrel (loading dose 300 mg the day before procedure) Elective PCI CK-MB and TnI 6 and 12 h after PCI J Am Coll Cardiol 2009;54 Periprocedural MI was defined as a CK-MB elevation > 3 x ULN

24 80 mg A single, high (80 mg) loading (within 24 h) dose of atorvastatin reduces the incidence of periprocedural MI in elective PCI.

25 Prevenzione nefropatia da mezzo di contrasto Idratazione con NaCl 0,9% a 1 ml/Kg/hr (0,5 ml/Kg/hr se FE < 40%) Acetilcisteina (NAC) 1200 mg bid

26 Contrast-Induced Nephropathy (CIN) Definizione Nuova insorgenza o aggravamento di insufficienza renale caratterizzata da un aumento della creatinina sierica (Cr s ) 0.5 mg/dL o 25% della Cr s basale, che si manifesta entro ore dalla somministrazione di mezzo di contrasto iodato, raggiunge il picco a distanza di 5-7 giorni dallesame angiografico e nella maggior parte dei casi (75%) la Cr s ritorna ai valori basali dopo 7-15 giorni.

27 Aumento della creatinina sierica post-procedura predice mortalità 1-anno Cut-off for CIN Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:

28 Ischemia della midollare Effetto citotossico diretto

29 Risk score for prediction of CIN Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:

30 Profilassi CIN In emergenza NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr NAC mg bid prima e per 48 hr dopo In elezione SOSPENDERE metformina, farmaci citotossici (es NSAID), etc Rischio basso GFR > 60 ml/m NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr per 12 h prima e 12 h dopo NAC 1200 mg bid, prima e per 48 hr dopo Rischio intermedio GFR ml/m Alto rischio GFR < 30 ml/m CVVH / CVVHDF CVVH / CVVHDF per 12 hr prima e 24 hr dopo

31 502 pts (pre-angio Cr clearance < 60 ml/min) who underwent isotonic contrast exposure (iodixanol in all) Isotonic saline 1 ml/kg/h for 12 hours before and after the procedure or sodium bicarbonate (154 mEq/l in dextrose and water) 3 ml/kg/h for 1 hours before and 1ml/Kg/h for 6 hours after the procedure. NAC 1200 mg/day in all from the day before to the day after CIN defined as > 0.5 mg/dl s- Cr increase within 5 days

32 Coronarografia ( )

33 PCI - DES

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35 Aggregazione piastrinica ACIDO ARACHIDONICO 1 mmol/L = 15% ADP 2 mol/L = 35% Troponina I Troponina I = 1,2 ng/ml CK CK normale Creatinina Creatinina = 1,1 mg/dl.

36 Terapia consigliata alla dimissione (a 48 ore) ASA 325 mg per 1 mese, poi 100 mg indefinitivamente Clopidogrel 75 mg Ramipril 5 mg Atenololo 50 mg Atorvastatina 80 mg per 1 mese, poi 40 mg Lansoprazolo 15 mg

37 Indicazioni fornite alla dimissione Controllo ematochimici Creatinina dopo 3-4 giorni, Emocromo a 1 mese, Colesterolo LDL a 1 mese Indicazioni per la prevenzione secondaria - Astensione assoluta dal fumo (anche l'esposizione al fumo passivo è dannosa). - Pressione arteriosa deve essere mantenuta sotto 140/90 mmHg. ( sotto 130/80 mmHg. se il paziente è diabetico o ha insufficienza renale cronica ). - Colesterolo LDL deve essere mantenuto sotto 100 mg/dl; se i Trigliceridi sono oltre 200 mg/dl il Colesterolo non HDL deve essere sotto 130 mg/dl; - Il paziente deve svolgere almeno 30 min. di attività fisica 7 giorni alla settimana ( minimo 5 giorni alla settimana ); - Mantenere l'indice di massa corporea fra 18,9 e 24,9 e la circonferenza vita sotto 102 cm nell'uomo e 88 cm nella donna. Educazione sanitaria Il paziente e, se lo desiderano anche i familiari, sono invitati a partecipare ad un incontro di educazione sanitaria c/o il nostro Ospedale. Visita cardiologica di controllo a 1 mese

38 Complimenti Gino, ottimo lavoro! E adesso tocca a noi!! B.Cappelli MMG

39 Quali possono essere per un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES?

40 Quali possono essere per un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due:

41 Quali possono essere per un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due: 1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita?

42 Quali possono essere per un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due: 1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita? 2) Scarsa aderenza alla terapia prescritta in dimissione: esistono problemi prescrittivi?

43 Prevalence of Smoking* P=0.64 S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.37 S3 vs. S1 : P=0.48 * Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm

44 Prevalence of Overweight* P=0.04 S2 vs. S1 : P=0.15 S3 vs. S2 : P=0.22 S3 vs. S1 : P=0.02 * Body mass index 25 kg/m²

45 Prevalence of Obesity* P= S2 vs. S1 : P=0.009 S3 vs. S2 : P=0.051 S3 vs. S1 : P= * Body mass index 30 kg/m²

46 Prevalence of Raised Blood Pressure (1)* P=0.79 S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.51 S3 vs. S1 : P=0.65 * SBP 140 mmHg and/or DBP 90 mmHg

47 Prevalence of Raised Total Cholesterol* P< S2 vs. S1 : P< S3 vs. S2 : P< S3 vs. S1 : P< * Total cholesterol 4.5 mmol/L

48 Medication Use: Statins P< S2 vs. S1 : P< S3 vs. S2 : P< S3 vs. S1 : P<0.0001

49 Medication Use: Antiplatelets P<0.0001S2 vs. S1 : P=0.29 S3 vs. S2 : P= S3 vs. S1 : P<0.0001

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51 Che fare se vari studi hanno dimostrato che la trombosi intrastent può avvenire ben oltre I 12 mesi indicati dal Piano terapeutico? E giusto farlo pagare ai pazienti o esporli al rischio della leucopenia da ticlopidina?

52 Che fare se il paziente ha una resistenza al Clopidogrel e ne deve assumere una dose maggiore? E giusto farlo pagare ai pazienti o esporli al rischio della leucopenia da ticlopidina?

53 Clopidogrel is a prodrug; requires conversion by the liver primarily via CYP3A4 and CYP2C19 to an active metabolite PPIs are strong inhibitors of CYP2C19 activity Clopidogrel and PPIs – The OCLA study PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP) Gilard et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: p<0.0001

54 Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS in Patients Taking Clopidogrel and PPI Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. JAMA. 2009;301(9): Days Since Discharge Proportion of Deaths or Recurrent ACS Neither clopidogrel nor PPI PPI without clopidogrel Clopidogrel + PPI Clopidogrel without PPI

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56 PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients who Are on clopidogrel Banerjee S et al

57 PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients who are on clopidogrel Banerjee S et al

58 Adjustment through Cox Proportional Hazards Model Adjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status HR = % CI = 0.70; 1.51 Placebo: 67 events, 1821 at risk Treated: 69 events, 1806 at risk Cogent Trial

59 Conclusions u COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events u The data provide strong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction between clopidogrel and PPIs u The results call into question the exact relationship between ex vivo platelet assays and clinical outcomes, especially with respect to assessing drug interactions –Platelet assays and observational data are not a substitute for RCT data u Further research is needed to define the optimal strategy to reduce GI events in patients on antithrombotic therapy, though prophylactic PPIs seem very promising

60 Vi prego Dateci risposte Grazie


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