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UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLARE AZIENDA OSPEDALIERA CARLO POMA- MANTOVA DIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONI EMORRAGIA COAGULAZIONE.

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1 UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLARE AZIENDA OSPEDALIERA CARLO POMA- MANTOVA DIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONI EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI LEMERGENZA ED OLTRE MANTOVA- 17 APRILE 2010 LA TROMBOSI ARTERIOSA : COSA DEVE SAPERE IL MEDICO NON SPECIALISTA IL CHIRURGO VASCOLARE ROBERTO PACCHIONI

2 La frequenza dell ischemia acuta degli arti è in costante aumento Rappresenta circa il 10% dellattivita di ricovero chirurgico Lincidenza di ischemia da embolia è stabile Lincidenza di ischemia da trombosi e in aumento parallelamente allinvecchiamento della popolazione. LA TROMBOSI ARTERIOSA

3 Classificazione clinica dellischemia acuta degli arti Segnali Doppler Riempim.DebolezzaPerdita CategoriaDescrizionecapillaremuscolare sensibilitàArterioso Venoso Segnali Doppler Riempim.DebolezzaPerdita CategoriaDescrizionecapillaremuscolare sensibilitàArterioso Venoso Vitale Rischio non IntattoNessunaNessunaUdibile Udibile immediato (AP> 30 mmHg) A rischio Salvabile intatto, lentoLieve, parzialeLieve, incompletaNon percepibile Udibile Irreversibile AmputazioneAssente Profonda, Profonda, anestesiaNon percepibile Non percepibile (cadaverico) paralisi TROMBOSI ARTERIOSA

4 TROMBOEMBOLIA ARTERIOSA Esperienza del Massachusetts General Hospital ~80 Età media dei pazienti Fonte dell' embolo Patologia cardiaca non reumatica38% 51% 66% Cardiopatia reumatica46% 36%20 % Non cardiaca 3% 6% 9% Sconosciuta13% 7% 5% 773 pazienti 974 episodi embolici; embolie cerebrali escluse. LA TROMBOSI ARTERIOSA

5 TROMBOEMBOLIE: CAUSE CARDIACHE80% -aritmie (2/3) -IMA(1/3) ARTERIOSE10% -aneurismi -placche ulcerate -iatrogene IDIOPATICHE10% LA TROMBOSI ARTERIOSA

6 TROMBOEMBOLIE : SEDI Distretto femoropopliteotibiale50% Distretto iliaco22% Distretto viscerale7% -mesenteriche (5%) -renali(2%) Distretto TSA15% -carotidi (< 5%) -arto sup.(10%) Altre 6% TROMBOSI ARTERIOSA

7 TROMBOEMBOLIE DEGLI ARTI Clinica : dolore pallore impotenza funzionale Fattore tempo : no circoli collaterali Diagnostica essenziale : esame clinico, ecodoppler, angio TC solo in casi dubbi Trattamento piu comune ed efficace : tromboembolectomia con catetere a palloncino di Fogarty piu Angiografia per operatoria Tromboaspirazione Trombodisgregazione con cateteri aspiranti-disgreganti Trombodigregazione con cateteri aspiranti –idrolizzanti Trombolisi farmacologica con eventuale tromboaspirazione TROMBOSI ARTERIOSA

8 LA TROMBOSI ARTERIOSA DIAGNOSTICA

9 DOPPLER C.W. LA TROMBOSI ARTERIOSA

10 RISULTATI Arterie sane -Amputazioni6% -Mortalità18% Arterie patologiche -Amputazioni10-20% -Mortalità10-25% risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta importanti il riconoscimento e trattamento ENTRO LE 24 ORE importanti il riconoscimento e trattamento ENTRO LE 24 ORE TROMBOSI ARTERIOSA

11 LA TERAPIA RITARDATA DELL EMBOLIA DEGLI ARTI Rabdomiolisi, edema muscolare, sindromi compartimentali Sofferenza irreversibile Insufficienza renale Iperpotassiemia Complicanze cardiorespiratorie TROMBOSI ARTERIOSA

12 ATEROTROMBOSI In aumento costante Clinica talvolta piu subdola Paziente spesso noto quale arteriopatico Diagnostica : anche angio TC o angio RM Fattore tempo importante Mortalita 10 % circa Amputazioni 10 % circa TROMBOSI ARTERIOSA

13 FATTORI DI RISCHIO Diabete ipertensione ipercolesterolemia fumo di sigaretta alterati livelli plasmatici di fibrinogeno ridotta tolleranza al glucosio iperomocisteinemia fattori genetici.

14 TROMBOSI ARTERIOSA Stati di ipercoagulazione Trombocitopenia indotta dalleparina MTHFR omozigote Iperomocisteinemia Resistenza alla proteina C attivata Deficienza di ATIII LACs Mutazione del fattore V Leiden Deficit di proteina C e S

15 ATEROTROMBOSI: la terapia Trombolisi farmacologica Trombectomia meccanica Trombectomia con catetere di Fogarty PTA (intraoperatoria o dopo trombolisi) TEA By-Pass Nei quadri clinici lievi: eparina, prostanoidi antiaggreganti TROMBOSI ARTERIOSA

16 Catetere a palloncino di Fogarty LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOEMBOLECTOMIA

17 AGENTI TROMBOLITICI UROCHINASI: -UK-1 da culture di cellule renali embrionali -UK-2: estratta dallurina umana. Rt-PA: da DNA ricombinante ( attivatore fisiologico tissutale del plasminogeno ). TROMBOSI ARTERIOSA

18 Terapia trombolitica locoregionale il razionale Infusione selettiva di farmaco ed attivazione dei substrati allinterno del trombo Consente alte concentrazioni di farmaco Ridotti effetti sistemici. Somministrazione pulse spray -vaporizzazione del farmaco -disintegrazione meccanica del trombo TROMBOSI ARTERIOSA

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20 TROMBOLISI: controindicazioni ASSOLUTE Ictus emorragico nei due mesi precedenti Diatesi emorragica Ipertensione mal controllabile RELATIVE Ischemia avanzata Ulcera peptica Gravidanza Retinopatia emorragica diabetica Recente intervento chir. o traumatismo (10-15 gg. ) TROMBOSI ARTERIOSA

21 TROMBOLISI: complicanze Emorragia gastrointestinale ed urologica Ematoma in sede di puntura Ematoma spontaneo retroperitoneale TROMBOSI ARTERIOSA

22 TROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARE Frequenza del 5-20 % nei primi 6-12 mesi Gravita clinica molto variabile Il 30% passano inosservate Il reintervento precoce puo prolungare la durata nel tempo della rivascolarizzazione primaria TROMBOSI ARTERIOSA

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24 RUOLO CENTRALE DEL CATETERE A PALLONCINO NELLE CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

25 TROMBOSI ARTERIOSA

26 TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO

27 Stent

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29 TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESI

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31 TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS PARETE INTERNA COETRUSA AL CARBONIO CUFFIA BREVETTATA ALLESTREMITA DISTALE DIAMETRO INTERNO DIMINUITO DI 1 MM NEGLI ULTIMI 25 CM PERVIETA PRIMARIA: % a un anno % a due anni

32 TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

33 LA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

34 LA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

35 TROMBOSI ARTERIOSA TROMBECTOMIA IDROMECCANICA

36 TROMBOSI ARTERIOSA CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO Abolizione del fumo diabete mellito: -controllo glicemico appropriato Ipertensione arteriosa Dislipidemia Stati ipercoagulativi Follow up della rivascolarizzazione con esame clinico strumentale ogni 3 -6 mesi nel primo anno

37 TROMBOSI ARTERIOSA Terapia farmacologica Tutti i pazienti affetti da AOCP (sia sintomatici che asintomatici) devono essere sottoposti a trattamento con antiaggreganti piastrinici (salvo controindicazioni) per ridurre lincidenza di mortalità e morbidità su base cardiovascolare. TAO NEI PAZIENTI CON ARITMIA raccomandazione grado A, livello Ib

38 CONCLUSIONI La pronta individuazione dellischemia Una diagnostica clinica e strumentale che consenta una diagnosi rapida e precisa Una scelta ponderata della tecnica terapeutica Unaccurato follow up e una adeguata terapia farmacologica Sono gli elementi decisivi per ridurre morbilità, amputazioni e mortalità ancora elevate nei primi 90 giorni dopo trombosi ed embolie arteriose degli arti. TROMBOSI ARTERIOSA

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