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Tumori Parenchimali del Rene Prof. Eugenio Brunociilla Clinica Urologica Università degli Studi di Bologna Dir. Prof. G.Martorana.

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Presentazione sul tema: "Tumori Parenchimali del Rene Prof. Eugenio Brunociilla Clinica Urologica Università degli Studi di Bologna Dir. Prof. G.Martorana."— Transcript della presentazione:

1 Tumori Parenchimali del Rene Prof. Eugenio Brunociilla Clinica Urologica Università degli Studi di Bologna Dir. Prof. G.Martorana

2 Tumori Parenchimali del Rene: EPIDEMIOLOGIA … UN CASO OGNI …

3 Tumori Parenchimali del Rene: EPIDEMIOLOGIA Maschio 3,2 % di tutti i tumori 2,5 % morti per tumore DATI AIRT

4 Tumori Parenchimali del Rene: EPIDEMIOLOGIA Femmina: 2,1 % di tutti i tumori 1,8 % morti per tumore DATI AIRT

5 Classificazione WHO 2004 Tumori primitivi (Epiteliali e Mesenchimali) Tumori secondari (metastatici) Prof. Eugenio Brunocilla

6 BENIGNI : adenoma papillare oncocitoma MALIGNI : carcinoma A CELLULE CHIARE (carcinoma A CELLULE CHIARE Multiloculare) carcinoma PAPILLARE carcinoma CROMOFOBO carcinoma renale inclassificabile carcinoma DEI DOTTI COLLETTORI carcinomi renali associati alla traslocazione Xp11.2/TFE3 gene fusions carcinoma associato a neuroblastoma carcinoma midollare renale carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate New entities ! WHO 2004 Prof. Eugenio Brunocilla TUMORI EPITELIALI DEL RENE (c.d. Renal cell tumors)

7 Prof. Eugenio Brunocilla TUMORE DI WILMS detto anche NEFROBLASTOMA

8 10% DEI TUMORI MALIGNI DELLINFANZIA Varietà del bambino ( prognosi migliore) Varietà delladulto ( cattiva prognosi) TUMORE DI WILMS detto anche NEFROBLASTOMA Prof. Eugenio Brunocilla

9 In alcuni casi è stato riconosciuto un difetto genetico (WT1, il gene soppressore del tumore di Wilms). EPIDEMIOLOGIA Il TW nel 75% dei casi insorge prima dei 5 anni d'età, raramente in età adulta Incidenza annua di 7 casi/milione. 10% dei T. maligni dellinfanzia Nel 5% dei bambini può essere bilaterale. Può essere associata a malformazioni congenite isolate (quali emipertrofia, aniridia, anomalie genito-urinarie) (o in sindromi definite (Beckwith-Wiedeman, Denys-Drash, WAGR) L'elaborazione di approcci multidisciplinari con chemio-radioterapia pre e/o post-chirurgica nell'ambito di studi cooperativi ha permesso di migliorarne le possibilità di cura, ottenendo sopravvivenze dell'80-90%.

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11 TUMORI di origine MESENCHIMALI ANGIOMIOLIPOMA - TUMORE BENIGNO costituito da tessuto adiposo e vasi anomali % di tutti i tumori renali % di tutti i tumori renali FORMA ISOLATA 80% FORMA ISOLATA 80% FORMA ASSOCIATA ALLA SCLEROSI TUBEROSA FORMA ASSOCIATA ALLA SCLEROSI TUBEROSA (generalmente multifocali e bilaterali) - Asintomatico nella maggioranza dei casi nel 10% esordio acuto con emorragie retroperitoneali nel 10% esordio acuto con emorragie retroperitoneali Prof. Eugenio Brunocilla

12 ADENOMI SEBACEI E NODULI FIBROSI DELLE MANI M. R. aa 45 affetta da SCLEROSI TUBEROSA e Angiomiolipoma renale bilaterale Prof. Eugenio Brunocilla ANGIOMIOLIPOMA

13 DIAGNOSI: ECOGRAFIA gold standard (lesione iperecogena) TC (lesione ipodensa) ARTERIOGRAFIA: area ipervascolarizzata TERAPIA: FOLLOW-UP (diametro < 4 cm, asintomatici) CHIRURGICA (conservativa, raramente radicale) ANGIOMIOLIPOMA

14 WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare (carcinoma a cellule chiare multiloculare) Carcinoma papillare Carcinoma cromofobo Carcinoma renale inclassificabile Carcinomi renali associati alla traslocazione Xp11.2/TFE3 Carcinoma associato a neuroblastoma Carcinoma midollare renale Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate WHO 1998 Carcinoma a cellule chiare Carcinoma papillare Carcinoma cromofobo Carcinoma a cellule granulose Carcinoma sarcomatoide CARCINOMI RENALI

15 1. Carcinoma renale a cellule chiare (ccRCC): - Istotipo più frequente - Prognosi peggiore a parità di grado e stadio rispetto agli altri istotipi principali, papillare e cromofobo Varietà cistica multiloculare - Prognosi ottima = ccRCC G1 (no recidive; no metastasi) - Uno studio recente conferma la prognosi estremamente buona di questo tumore, tanto che gli autori propongono di rinominarlo neoplasia renale cistica multiloculare a basso potenziale di malignità, al fine di indirizzare gli urologi ad un trattamento chirurgico conservativo di questi pazienti. Suzigan S, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: A report of 45 cases of a kidney tumor of low malignant potential. AJCP 2006; 125:

16 Detto anche IPERNEFROMA Descritto da Grawitz nel 1883… sosteneva che il tumore originasse da residui Surrenalici Presenti allinterno del rene. (contenuto adiposo simile al surrene) Adenocarcinoma Renale…….. CURIOSITA STORICA Prof. Eugenio Brunocilla

17 FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta (> 2 volte) Emodialisi----(sviluppo di malattia cistica acquisita) Esposizione al Cadmio, Piombo, Rad.ionizzanti (elettrosmog) ? Obesità, dieta iperproteica (?) FORME FAMILIARI: Malattia di Von Hippel-Lindau (nel 35 %) (delez braccio corto cromosoma 3, traslocazione: cromosoma 3 - 6, 8, 11) Associata ad Angiomi a carico del sistema nervoso centrale e retinici

18 Aspetto macroscopico Aspetto tipicamente tondeggiante, di diametro variabile Presenza di pseudocapsula Struttura disomogenea: aree emorragiche, necrotiche e fibrocalcifiche Colore variegato: giallo, marrone-brunastro, grigio ANATOMIA PATOLOGICA

19 2. Carcinoma papillare: - Secondo istotipo piu frequente - Prognosi intermedia, migliore del carcinoma a cellule chiare, peggiore del carcinoma cromofobo, a parità di grado e stadio - Distinzione morfologica fra tipo 1 e tipo 2 (tipo 1 prognosi migliore rispetto a tipo 2) - Frequente multifocalità/bilateralità D.D. con adenoma tubulare: criterio dimensionale (< 0,5 cm) (??)

20 3. Carcinoma cromofobo: - Terzo istotipo -Prognosi migliore, a parità di grado e stadio, rispetto agli altri istotipi principali - Tumore bruno

21 Tumori bruni del rene Oncocitoma Oncocitoma Carcinoma cromofobo Stessa istogenesi Differente biologia Oncocitoma tumore benigno Ca. cromofobo tumore maligno bassa malignità Espressione del proto-oncogene Ron negli Oncocitomi, non negli RCC Studi di biologia molecolare con microarray hanno identificato tre profili distinti per i tre istotipi principali di RCC, fornendo un pannello di marcatori distinto per istotipo; oncocitoma = ca.cromofobo Differente profilo immunofenotipico Prof. Eugenio Brunocilla

22 ONCOCITOMA 3-7% di tutti i tumori renali 94% unilaterali - 6% bilaterali Incidentale nel 68% dei casi 30% sintomatico (ematuria, dolore al fianco, massa palpabile) Origina dalle cellule epiteliali dei tubuli distali

23 4. Carcinoma renale inclassificabile (NAS) - Tumore maligno alto grado istologicamente eterogeneo che non può essere inserito in nessuna delle categorie precedenti -In questa categoria rientrano RCC dei dotti collettori e Carcinomi interamente sarcomatoidi e/o necrotici nei quali non sia riconoscibile un sottostante istotipo, carcinomi indifferenziati -In genere alto stadio alla presentazione - Prognosi estremamente sfavorevole

24 Nuove entità rare di carcinoma renale Carcinomi renali associati alla traslocazione Xp11.2/TFE3 Carcinoma associato a neuroblastoma Carcinoma midollare renale Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate Uno studio recente ha accuratamente rivisto queste nuove entità introdotte dalla classificazione WHO 2004, confermando che la corretta identificazione di questi tumori può avere importanti implicazioni nella gestione terapeutica dei pazienti Lopez-Beltran A, Scarpelli, Montironi R, et al WHO Classification of the renal tumors of the adults. Eur urol 2006; 2006;49(5):

25 Quali i criteri prognostici ? Stadio patologico TNM UICC/AJCC 2002 Grado sec. Fuhrman (I-IV) Il principale fattore prognostico dei RCC è lo stadio TNM Nellambito di ciascuno stadio, il grado di Fuhrman è il principale fattore prognostico !

26 STADIAZIONE TNM T1: T1a Tumore confinato al rene: < 4 cm T1b Tumore confinato al rene: 4 7 cm

27 T3: Tumore extracapsulare, confinato alla fascia di Gerota T3a: Estensione al grasso perinefrico e/o al surrene T3b: estensione alla vena renale e/o cava sottodiaframmatica T3c: estensione alla vena cava sovradiaframmatica

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29 T4: Il tumore supera la fascia di Gerota ed infiltra gli organi adiacenti N1-N2: Int. dei linfonodi regionali N3-N4: Int. dei linfonodi iuxtaregionali M1: Metastasi a distanza ( qualsiasi organo)

30 Prof. Eugenio Brunocilla

31 Stadio I-II ( pT1 apT1b pT2 ) Prognosi favorevole % sopravvivenza a 10 anni Stadio III-IV ( pT3 pT4 ) Prognosi sfavorevole 40-50% sopravvivenza a 10 anni Fonte: Amin et al. Am J Surg Pathol 2002

32 Significato prognostico dello stadio patologico Fonte: Amin et al. Am J Surg Pathol 2002

33 GRADO sec. FUHRMAN Criterio di grado basato sulla morfologia del nucleo: Alto grado = Prognosi sfavorevole Basso grado = Prognosi favorevole G1 G2 G3 G4

34 Significato prognostico del grado tumorale Fonte: Amin et al. Am J Surg Pathol 2002

35 Sebbene non rientri nel grado nucleare, un aspetto sarcomatoide è un evento prognosticamente sfavorevole, principalmente per listotipo papillare di RCC. La presenza di necrosi coagulativa tumorale è un evento prognostico sfavorevole nellambito dei RCC a cellule chiare e cromofobi. A parità di stadio e grado tumorale, listotipo di RCC ha diversa valenza prognostica Quattro istotipi principali di RCC: RCC a cellule chiare, papillare, cromofobo, inclassificabile.

36 FATTORI PROGNOSTICI conclusioni STADIO TNM: sopravvivenza a 5 aa T1-T2: % T3a: 60% T3b-c: < 50% T4: 0-10% GRADING NUCLEARE PATTERN ISTOPATOLOGICO Cellule chiare Papillare Cromofobo Inclassificabile Prof. Eugenio Brunocilla

37 Radicale cambiamento nella diagnostica. 10 aa.orsono, il 90% dei Ca renali erano diagnosticati quando divenivano sintomatici Oggi il 50% è diagnosticato incidentalmente ! I sintomi clinici più frequenti sono: Ematuria (80%) Dolore lombare (40%) La triade classica (Ematuria, Dolore,Massa palpabile) è presente SOLO nel 5% dei casi. DIAGNOSI

38 TRIADE CLASSICA: MASSA PALPABILE MASSA PALPABILE DOLORE DOLORE EMATURIA EMATURIA ECOGRAFIA * ECOGRAFIA * ieri oggi * LEcografia ha migliorato la diagnosi precoce del RCC, con conseguente incremento del riscontro di tumori di piccole dimensioni e di basso Stadio. DIAGNOSI

39 Il grande mimo !!! Il grande mimo !!! La presenza di una S.P. indica generalmente una malattia in fase avanzata Complicanze neurologiche, metaboliche, endocrine,…, che si sviluppano NON a causa dellinvasione diretta del tumore bensì per la produzione eccessiva o ectopica di: ormoni, immunocomplessi, recettori cellulari o per cause tuttora sconosciute. SINDROMI PARANEOPLASTICHE

40 VES ELEVATA 69% IPERTENSIONE ARTERIOSA 40% CALO PONDERALE 35% ANEMIA 35% POLIGLOBULIA 4% FEBBRE criptogenetica 17% SINDROME DI STAUFFER 15% (alterazione della funzionalità epatica) IPERCALCEMIA 4% PRODUZIONE ORMONALE ECTOPICA NEUROMIOPATIA

41 DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA: - spesso diagnosi incidentale - distinzione tra lesioni cistiche e solide TC (gold standard): - utilità diagnostica (specie dopo M.d.C) - utilità stadiante Indagini di 2° livello RMN ( allergia al mdc, insuff renale) ANGIOGRAFIA (valutazione pre-operatoria in chirurgia conservativa in presenza di Malformazioni o ectopia )

42 TC ADDOMINALE neoplasia renale sinistra con mezzo di contrasto senza mezzo di contrasto

43 T1 clinico Prof. Eugenio Brunocilla

44 DIAGNOSI DIFFERENZIALE 1.CISTI SEMPLICI E MULTILOCULARI 2.ADENOMI, ONCOCITOMI, ANGIOMIOLIPOMI 3.PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA 4.IPERTROFIA DELLE COLONNE DEL BERTIN

45 STORIA NATURALE DIFFUSIONE LOCALE La fascia di Gerota rappresenta una barriera naturale DIFFUSIONE A DISTANZA a)Via linfatica (20-25%): a DX: linfonodi ilari, pre-, paracavali, interaortocavali a SX: linfonodi ilari, pre-, para- e retroaortici b)Via ematogena(70-80%): Polmone, fegato, ossa, SNC, rene controlaterale,cute Comportamento imprevedibile Spiccato venotropismo: Vena renale ---Cava-----Atrio ds

46 TC ADDOMINALE Neoplasia renale sinistra con invasione cavale Invasione della vena renaleInvasione della vena cava

47 TERAPIA

48 La terapia chirurgica è lunica in grado di modificare la storia naturale di questo tumore Esclusivamente Chirurgica NEFRECTOMIA RADICALE Trattamento di elezione è la Asportazione en bloc di: - RENE - SURRENE - URETERE FINO AI VASI ILIACI - GRASSO PERIRENALE E FASCIA DI - GEROTA

49 TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA Chirurgia Nephron Sparing: ENUCLEORESEZIONE POLARE, EMINEFRECTOMIA

50 Chirurgia Nephron Sparing: ENUCLEORESEZIONE

51 Ottimi risultati a 10 anni: Sopravvivenza tumore specifica 97% Tasso di recidiva locale 2% TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA

52 ENUCLEORESEZIONE

53 Enucleoresezione di Nefrocarcinoma Renale Prof. Eugenio Brunocilla

54 LINFADENECTOMIA E uttora dibattuto se ha un POSSIBILE RUOLO TERAPEUTICO IN CASO DI MICROMETASTASI - RUOLO STADIANTE

55 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA RCC è : Radioresistente e Chemioresistente 1) IL CARCINOMA RENALE E UNA DELLE POCHE NEOPLASIE CHE RISPONDONO AI MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA ( IL2 + IF ) …. tuttavia: 2) SPERIMENTAZIONE NUOVI FARMACI IN GRADO DI INTERFERIRE CON LA NEOANGIOGENESI TUMORALE

56 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA TERAPIE CONVENZIONALI 1.CHEMIOTERAPIA (vinblastina): Tassi medi di risposta: 17,5% Fenomeno della multi drug resistance: Glicoproteina p170 Espressione gene MDR 2 2) IMMUNOTERAPIA Chirurgica tutte le volte che è possibile

57 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA TERAPIE CONVENZIONALI 3) IMMUNOTERAPIA - Imprevedibilità della storia naturale del tumore - Osservate regressioni spontanee

58 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA TERAPIE CONVENZIONALI 3) IMMUNOTERAPIA: IL - 2 InterLeuchina 2 ad alte dosi: -23,5% risposte obiettive - 6,5% risposte complete - durata mediana risposta: 12 mesi - severi effetti collaterali IL 2 a basse dosi

59 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA TERAPIE CONVENZIONALI 3) IMMUNOTERAPIA: CITOKINE Scarso impatto sulla sopravvivenza …. effetti tossici significativi ….. ….. peggioramento qualità di vita ! Negrier et al, ASCO 2005

60 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA NUOVI FARMACI: INIBITORI NEOANGIOGENESI VEGF INIBITORI: bevacizumab VEGF – R TKI: sunitinib, sorafenib M TOR – INIBITORI: everolimus, temsirolimus

61 TERAPIA della MALATTIA METASTATICA NUOVI FARMACI: INIBITORI NEOANGIOGENESI SORAFENIB

62 Buon Studio !!!! ……più facile di così


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