OREFICE A. , MONTEMURRO G. , BELLI P. , INGEGNO L

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1 OREFICE A. , MONTEMURRO G. , BELLI P. , INGEGNO L
OREFICE A., MONTEMURRO G., BELLI P., INGEGNO L. CONSIDERAZIONI DI TECNICA CHIRURGICA E BIOMECCANICA NELLA PRATICA CLINICA DEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI DI COLLO FEMORE CON VITE CEFALICA SINGOLA, DOPPIA E SPIRAL BLADE OSPEDALE “F. SPAZIANI” FROSINONE ABSTRACT presentiamo la nostra esperienza di riesame critico di 250 casi di frattura pertrocanterica di collo femore (cartelle cliniche e fogli operatori) trattati presso il nostro centro tra il 2012 e il 2015 effettuato con lo scopo di individuare le criticità operatorie e le strategie chirurgiche attuate nella gestione della patologia. Il trattamento chirurgico è stato effettuato mediante inchiodamento endomidollare con i seguenti mezzi di sintesi: chiodo AFFIXUS (BIOMET®), chiodo PFNA (SYNTHES®),con chiodo INTERTAN (Smith&Nephew®). Sono stati estrapolati i seguenti dati: tempi chirurgici, tempi di ospedalizzazione, giorno di inizio della chinesi, giorno di concessione del carico completo, perdita media di emoglobina in fase post-operatoria e fabbisogno di emotrasfusioni. L’elaborazione dei dati estrapolati ha permesso di confermare, come già discusso in letteratura, la sovrapponibilità dei tre mezzi di sintesi sia nella indicazione chirurgica di osteosintesi delle fratture pertrocanteriche di femore che nel decorso clinico intra e peri-operatorio. CONSIDERAZIONI TECNICHE: I tre mezzi di sintesi utilizzati presentano notevoli differenze tecniche e differenti tecniche di impianto. Nessuno dei tre chiodi permette una riduzione della frattura, tutti permettono sostanzialmente la sola compressione dei frammenti; pertanto l’accurata riduzione pre-operatoria sul letto di trazione è sempre necessaria. Il chiodo TRIGEN (diversamente da PFNA e da AFFIXUS) ha porzione prossimale trapezoidale che non ne influenza la resistenza biomeccanica e permette la conservazione del muro laterale del grande trocantere, la forma a diapason distale, inoltre, ne aumenta l’elasticità. ₁ La tecnica chirurgica di inserimento nel canale endomidollare prevede che il chiodo venga battuto. La caratteristica utile è il bloccaggio prossimale con due viti tra loro integrate che permettono una buona stabilità rotazionale e un richiamo efficace.¹ I chiodi PFNA e AFFIXUS sono di forma cilindrica e possono essere introdotti con movimenti oscillatori, non forzando sulle pareti della diafisi femorale. Il chiodo PFNA è dotato di lama cefalica a doppia elica (Spiral Blade) che è caratteristica peculiare di tale sistema Tale lama, ad ampia superficie di appoggio e resistenza alle rotazioni, permette di essere inserita nella testa del femore senza una preventiva fresatura, evitando l’asportazione di osso spongioso e favorendone piuttosto la compattazione. ²⁻³Il chiodo AFFIXUS, ha la possibilità di una vite anti rotazionale indipendente dalla vite di LAG, il cui foro può essere utilizzato per la fissazione provvisoria del collo e della testa femorali per evitarne dislocazioni durante l’alesaggio e l’impianto della vite di LAG. Lo strumentario di corredo comprende la set screw pre-assemblata e il Goal Post Technology per il miglioramento della visualizzazione del collo femore nella proiezione laterale. ³Indipendentemente dalle caratteristiche peculiari di ogni chiodo, gli impianti richiedono tutti il corretto posizionamento della vite di LAG nel quadrante postero-inferiore del collo femore, secondo lo schema delle zone di Cleveland.¹⁻³ CHIODI STANDARD CHIODO AFFIXUS BIOMET CHIODO INTERTAN SMITH&NEPHEW CHIODO PFNA DEPUY-SYNTHES CARATTERISTICHE PRINCIPALI chiodo endomidollare con singola vite cefalica possibilità di una vite antirotazionale prossimale chiodo endomidollare con vite lag sottotrocanterica o vite lag associata alla vite di richiamo chiodo endomidollare con utilizzo di una lama per bloccaggio prossimale FORMA E DIAMETRO Chiodo a sezione prossimale e distale cilindrica Ø prossimale di 15,6mm, distali di 9, 11, 13mm Chiodo corto retto: sezione prossimale trapezoidale 15,25 x 16,25mm, sezione distale cilindrica Ø 10mm e 11,5mm, con fissurazione “a diapason” Ø prossimale di 16,5 o il 17 mm, Ø distali mm LUNGHEZZA 180 mm mm mm ANGOLO CERVICO-DIAFISARIO 125°-130° 125°-130°, su richiesta 135° 125°-130°-135° ANGOLO MEDIO-LATERALE 4° 6° MATERIALE lega di titanio TiMax Ti6-Al4-V TAN

2 AFFIXUS BIOMET CHIODO INTERTAN SMITH&NEPHEW CHIODO PFNA DEPUY-SYNTHES 250 CASI 80 CASI 140 CASI 30 CASI TEMPI CHIRURGICI (minuti) 35-50 45-60 40-55 TEMPI DI OSPEDALIZZAZIONE (giorni) 5-7 4-7 6-8 CHINESI A LETTO 1-2 CARICO COMPLETO 3-4/nd PERDITA MEDIA DI Hb (g/dl) 2-3 1.5-3 FABBISOGNO EMOTRASFUSIONE (% PZ) 15-18 % 17-19% 16-20% MATERIALI E METODI : Sono stati presi in esame 250 casi di frattura pertrocanterica di collo femore ricoverati presso la nostra struttura ospedaliera dal gennaio 2012 al marzo 2015 e trattati mediante inchiodamento endomidollare con i seguenti mezzi di sintesi: 80 casi con chiodo AFFIXUS (BIOMET®) bloccato con vite cefalica singola, 30 casi con chiodo PFNA (SYNTHES®), 140 casi di inchiodamento con chiodo INTERTAN (Smith&Nephew®) bloccato con doppia vite cefalica. Sono stati estrapolati i seguenti dati: tempi chirurgici, tempi di ospedalizzazione, giorno di concessione del carico completo, grado di anemia postoperatoria e fabbisogno di emotrasfusioni RISULTATI: Da quanto valutato sono emersi tempi chirurgici medi pressoché sovrapponibili nei tre gruppi e variabili dai 35 ai 50 minuti con un leggero aumento medio della tempistica nei gruppi trattati con chiodo INTERTAN (Smith & Nephew®). I tempi medi di ospedalizzazione sono stati di 7 giorni senza significative differenze tra i tre gruppi. La chinesi a letto, indifferentemente dal tipo di sintesi utilizzato, è iniziata generalmente in prima giornata post operatoria, mentre la concessione del carico in terza/quarta giornata in tutti e tre i gruppi. Quando il carico non è stato concesso è stato per motivi di carattere generale e non dipendenti dalla qualità della sintesi. La perdita media di emoglobina nel periodo peri operatorio è stata pari a circa 2.5 g/dl con fabbisogno di emotrasfusioni pari al 18% dei casi con valori sovrapponibili nei tre gruppi.

3 CONCLUSIONI : E’ emerso pertanto che i parametri da noi valutati non vengono influenzati né dal mezzo di sintesi utilizzato né, quindi, dalla peculiare tecnica chirurgica necessaria. I dati da noi estrapolati, pertanto, non si discostano da quanto descritto in letteratura, e confermano che il decorso peri-operatorio non pone sostanziali differenze nella scelta tra le tre metodiche.⁴⁻⁸ Le specifiche di ogni singolo chiodo, tuttavia, sottendono a filosofie di trattamento differenti che necessitano di adeguato training e di una pratica dedicata.⁷ BIBLIOGRAFIA 2003, Scheda tecnica TRIGEN™ INTERTAN 2005, Scheda tecnica PFNA™ (proximal femoral nail antirotation) DePuys Synthes Trauma, Johnsonh&Johnsonh 2011, Scheda tecnica AFFIXUS™ chiodo pertrocanterico BIOMET 2014, Liw RW, Cooperman DR. A Comparison of the Accuracy of Three Intraoperative Techniques for Measuring Rotational Correction in Varus Derotational Osteotomies of the Femur. J Bone Joint Surg Am 16;96(14): 2015 Feb, Konstantinidis L, Grunewal H, Hauschild O, Schroter S, Hirchmuller A, Sudkamp NP, Helwig P. Sliding of the load carrier in third-generation intramedullary nails for proximal femur fractures: an in vitro mechanical comparisonstudy. Proc Inst Mech Eng H; 229(2): doi: / Epub 2015 Jan 23. 2015 Jun, Maxwell CA, Miller RS, Dietrich MS, Mion LC, Minnick A. The aging of America: a comprehensive look at over 25,000 geriatric trauma admissions to United States hospitals. Am Surg.;81(6):630-6 2013 Jun. Shen L, Zhang Y, Shen Y, Cui Z. Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled studies. Orthop Traumatol Surg Res; 99(4): doi: /j.otsr Epub 2013 May 23. 2005 Nov. Morritt DG, Morritt AN, Kelley SP, Stone MH. Blood ordering protocol based on proposed surgical implant in fractured neck of femur patients. Ann R Coll Surg Engl;87(6):445-8.