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PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011.

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1 PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011

2 Progetto Mondiale ASMA 2011 Coordinatore: P.L. Paggiaro Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011 Gruppo Sottogruppo Responsabili sezioni per laggiornamento Epidemiologia e Fattori di rischio Fattori di rischioG.DAmato, G.Liccardi, G. Salzillo EpidemiologiaG. Verlato Fisiopatologia ed Anatomia Patologica Patogenesi ed Anatomia Patologica G.Pelaia, Calabrese, E.Carpagnano, ME Conte, FisiopatologiaN. Scichilone, A. Celi Diagnosi, Controllo, Eterogenicità, Comorbilità C.Bucca, A. Foresi, S. La Grutta, M. Contoli Terapia StrategieB. Beghè, P.L. Paggiaro AnticolinegiciM.P. Foschino β 2 – agonistiA. Potena Immunoterapia specificaL. Antonicelli, L. Macchia, A. Vatrella Asma in pediatria A.Barbato, E.Baraldi, C. Capristo, F De Benedictis, G.Piacentini Asma grave F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi Riacutizzazioni A. Chetta, R.Duranti Educazione del paziente S.Frateiacci, A.Infantino, F.Braido, F.Lavorini Applicazioni alla Medicina Generale A. Infantino, P.Paggiaro, L. Melosini, F. Novelletto 2 © 2011 PROGETTO LIBRA

3 Progetto Mondiale ASMA 2011 Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dellasma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura © 2011 PROGETTO LIBRA 3 Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma

4 Progetto Mondiale ASMA 2011 Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma, e per favorire lapplicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana © 2011 PROGETTO LIBRA 4 Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma

5 Progetto Mondiale ASMA 2011 Adattamento italiano del documento sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con lIstituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sullevidenza Strutturato per lapplicazione pratica – Diagnosi – Trattamento – Prevenzione Validato dallesperienza e dal consenso degli esperti © 2011 PROGETTO LIBRA 5 Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma

6 Progetto Mondiale ASMA 2011 Forza dellevidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia Categoria di evidenzaFonti di evidenza A Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

7 Progetto Mondiale ASMA 2011 Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio-economico Fattori di rischio Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Eterogeneità e comorbilità Valutazione di gravità e del controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG © 2011 PROGETTO LIBRA 7 Documento GINA Italia

8 LA DEFINIZIONE DI ASMA

9 Progetto Mondiale ASMA 2011 Lasma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. © 2011 PROGETTO LIBRA 9 Asma bronchiale: definizione

10 Progetto Mondiale ASMA 2011 Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree © 2011 PROGETTO LIBRA 10 Asma bronchiale: definizione

11 Progetto Mondiale ASMA 2011 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dellasma, non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche © 2011 PROGETTO LIBRA 11 Asma bronchiale: definizione

12 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA 12 © 2011 PROGETTO LIBRA

13 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia dellasma Lasma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse Lasma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche allinterno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dellatopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti 13 © 2011 PROGETTO LIBRA

14 Progetto Mondiale ASMA 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA 14 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing 5% 5 -10% 10-20% 20% ISAAC – Thorax 2009 (popolazione di anni)

15 Progetto Mondiale ASMA 2011 ECRHS – Eur Respir J 1996 Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto (ECRHS: popolazione anni) 15 © 2011 PROGETTO LIBRA

16 Progetto Mondiale ASMA anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita Maschi Femmine % © 2011 PROGETTO LIBRA 16 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( )

17 Progetto Mondiale ASMA 2011 de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( ) SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 ( ) * p< FEPVSASTOUDVRPISSSR Prevalenza (95%CI) Prevalenza degli attacchi dasma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) © 2011 PROGETTO LIBRA 17 Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

18 Progetto Mondiale ASMA 2011 Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA 18

19 Progetto Mondiale ASMA 2011 Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009 Cazzola et al, Respiratory Medicine © 2011 PROGETTO LIBRA

20 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia dellasma (dati attuali) Per 20 anni (fino agli anni 90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini Allinizio dellultimo decennio, il trend dellasma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili Negli ultimi anni, la prevalenza dellasma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti 20 © 2011 PROGETTO LIBRA

21 Progetto Mondiale ASMA 2011 Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) Eder et al, NEJM © 2011 PROGETTO LIBRA

22 Progetto Mondiale ASMA 2011 Mappa mondiale della prevalenza dellasma diagnosticata clinicamente Anandan et al, Allergy 2010 ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO © 2011 PROGETTO LIBRA

23 Progetto Mondiale ASMA 2011 Ronchetti et al, Eur Respir J Bambini di anni Bambini di 6-9 anni Anno dello studio Asma % Trend temporale della prevalenza dellasma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) 23 © 2011 PROGETTO LIBRA

24 Progetto Mondiale ASMA 2011 Verlato et al, JACI 2003 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Prevalenza (95% CI) Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia © 2011 PROGETTO LIBRA 24 ECRHS 1992/ /2000 (Torino, Pavia, Verona)

25 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia dellasma negli immigranti La prevalenza dellasma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: –È maggiore rispetto ai nativi italiani – Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dallarrivo in Italia Lasma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato 25 © 2011 PROGETTO LIBRA

26 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma Lattuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria –Costi diretti pari all1-2% della spesa sanitaria totale –Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale –Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati 26 © 2011 PROGETTO LIBRA

27 Progetto Mondiale ASMA 2011 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia ( studio ISAYA ) © 2011 PROGETTO LIBRA 27 Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 Costi indiretti: 424 (57.2%) Costi medici diretti: 317 (42.8%)

28 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma Costi principalmente imputabili: –Improprio uso delle risorse diagnostiche –Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti 28 © 2011 PROGETTO LIBRA

29 Progetto Mondiale ASMA 2011 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo © 2011 PROGETTO LIBRA 29 Il costo dellasma aumenta mano a mano che peggiora il controllo della malattia. Quasi la metà (46.2%) della spesa per lasma in Italia è ascrivibile al 25% dei pazienti con il peggior controllo (colonne nere). In particolare a questi pazienti vanno attribuiti il 55% dei costi legati alle ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi indiretti. Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 (studio ISAYA, )

30 Progetto Mondiale ASMA % Carico pesante 72.8% No carico 13.2% Carico lieve Accordini et al, Allergy 2008 Limpatto dellasma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA © 2011 PROGETTO LIBRA 30 No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi (ECRHS II; )

31 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia dellasma Il controllo della malattia I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dellasma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dellasma e delle riacutizzazioni 31 © 2011 PROGETTO LIBRA

32 Progetto Mondiale ASMA 2011 Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK Iceland Norway Sweden Switzerland % Percentuale di asma non controllato tra i pazienti utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI) Cazzoletti et al, JA CI © 2011 PROGETTO LIBRA (ECRHS II; )

33 Progetto Mondiale ASMA 2011 Distribuzione del controllo dellasma in Europa (ECRHS II; ) 15% 36% 49% Cazzoletti et al, JACI 2007 Buon controllo Parziale controllo Non controllo 468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi 33 © 2011 PROGETTO LIBRA

34 Progetto Mondiale ASMA 2011 Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 34 Il costo socio- economico dellasma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate allasma. Antonicelli et al, Eur Respir J 2004

35 Progetto Mondiale ASMA 2011 Dal Negro et al, Resp Med ,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6, Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) © 2011 PROGETTO LIBRA 35

36 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

37 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono lindividuo allasma Fattori ambientali: – influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti – scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA 37

38 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fattori di rischio di asma (II) © 2011 PROGETTO LIBRA 38 Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali

39 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma = Malattia genetica complessa © 2011 PROGETTO LIBRA 39

40 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fattori genetici –Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dellasma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia –Solo per lasma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) Lasma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta © 2011 PROGETTO LIBRA 40 Fattori individuali di rischio per linsorgenza dellasma

41 Progetto Mondiale ASMA 2011 Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008 Genetica dellasma bronchiale I geni candidati per lasma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e possono essere suddivisi in 4 gruppi: geni coinvolti nella presentazione dellantigene e nellinizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14) geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) geni identificati tramite positional cloning: ADAM 33, DPP10 geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni) Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. E verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma © 2011 PROGETTO LIBRA 41

42 Progetto Mondiale ASMA 2011 Allergeni domestici comuni : acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni : animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma © 2011 PROGETTO LIBRA 42 Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: allergeni

43 Progetto Mondiale ASMA 2011 Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, il cloro delle piscine etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 43 Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori esterni

44 Progetto Mondiale ASMA 2011 Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik, ERJ 2010) negli obesi lasma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Camargo, Curr Med Res Opin, 2010) asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008) lobesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009) Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008) È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) E stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA 44 Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori

45 Progetto Mondiale ASMA 2011 Lobesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione delluso di farmaci per asma [curva dose- risposta] Lobesità può influenzare direttamente il fenotipo dellasma [plausibilità biologica] Lobesità può essere legata allasma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta. Tantisira and Weiss, Thorax 2001 Asma e obesità © 2011 PROGETTO LIBRA 45

46 Progetto Mondiale ASMA 2011 Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007), E possibile che questi fenomeni siano invece lespressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.) Variazioni climatiche possono potenziare leffetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nellinduzione dellasma che nello scatenamento di crisi asmatiche (DAmato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008) Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 ) Altri fattori di rischio per linsorgenza e/o aggravamento dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 46

47 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente può prevenire lasma In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA 47

48 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree 48 © 2011 PROGETTO LIBRA

49 Progetto Mondiale ASMA 2011 Possibili fattori protettivi verso linsorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quellallergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi igienistica) (von Mutius, Immunobiology 2007) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009) Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA 49

50 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELLASMA

51 Progetto Mondiale ASMA 2011 Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima Fisiopatologia © 2011 PROGETTO LIBRA 51

52 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica © 2011 PROGETTO LIBRA 52

53 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fisiopatologia dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 53 Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004

54 Progetto Mondiale ASMA 2011 Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009 Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nellinfiammazione bronchiale dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 54

55 Progetto Mondiale ASMA 2011 Sottopopolazioni Th-linfocitarie coinvolte nella patogenesi dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 55 Durrant DM, Metzger DW. Immunol Invest 2010

56 Progetto Mondiale ASMA 2011 Bara et al. Eur Respir J 2010 Rimodellamento del muscolo liscio bronchiale © 2011 PROGETTO LIBRA 56

57 Progetto Mondiale ASMA 2011 Busse WW. Chest 2010 Fattori responsabili delle componenti variabili e persistenti delliperreattività bronchiale © 2011 PROGETTO LIBRA 57

58 Progetto Mondiale ASMA 2011 Infiammazione Muscolo liscio TONO 1.Contrazione 2.Rilasciamento STRUTTURA 1.Proliferazione 2.Ipertrofia 3.Trasformazione SECREZIONE 1.Mediatori 2.Citochine 3.Chemochine 4.Fattori di crescita Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale © 2011 PROGETTO LIBRA 58

59 Progetto Mondiale ASMA 2011 Desquamazione dellepitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, Linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali © 2011 PROGETTO LIBRA 59 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale

60 Progetto Mondiale ASMA 2011 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale (bronco di medio calibro) © 2011 PROGETTO LIBRA 60

61 Progetto Mondiale ASMA 2011 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale (bronco di piccolo calibro) © 2011 PROGETTO LIBRA 61

62 LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLASMA

63 Progetto Mondiale ASMA 2011 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria –Spirometria –Test di reversibilità –Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2011 PROGETTO LIBRA 63

64 Progetto Mondiale ASMA 2011 Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici –Dispnea accessionale e/o variabile –Respiro sibilante –Tosse con scarso espettorato chiaro –Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio –Atopia –Familiarità © 2011 PROGETTO LIBRA 64

65 Progetto Mondiale ASMA 2011 Diagnosi di asma: spirometria La spirometria è cruciale per identificare lostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e landamento della malattia. La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nellidentificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dellostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nelladulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni © 2011 PROGETTO LIBRA 65

66 Progetto Mondiale ASMA 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA 66 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

67 Progetto Mondiale ASMA 2011 Si raccomanda di identificare lostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS 05). Limpiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Luso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima lostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo © 2011 PROGETTO LIBRA 67

68 Progetto Mondiale ASMA 2011 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. © 2011 PROGETTO LIBRA 68 Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilità ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

69 Progetto Mondiale ASMA 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA 69 Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

70 Progetto Mondiale ASMA 2011 Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili allasma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) © 2011 PROGETTO LIBRA 70 Diagnosi di asma nelladulto: Iperreattività bronchiale

71 Progetto Mondiale ASMA 2011 Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % © 2011 PROGETTO LIBRA 71 Iperreattività Bronchiale Curve dose-risposta alla metacolina

72 Progetto Mondiale ASMA 2011 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative allAsma no no 72 © 2011 PROGETTO LIBRA

73 Progetto Mondiale ASMA 2011 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. –Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. –Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali © 2011 PROGETTO LIBRA 73

74 Progetto Mondiale ASMA 2011 Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dellasma professionale o dellasma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica © 2011 PROGETTO LIBRA 74 Diagnostica Allergologica Punti Chiave

75 Progetto Mondiale ASMA 2011 Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Test indiretti di broncostimolazione (mannitolo, esercizio fisico) –Meno sensibili ma più specifici del test alla metacolina –Standardizzati, sicuri Misura dellossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare linfiammazione © 2011 PROGETTO LIBRA 75 Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test

76 Progetto Mondiale ASMA 2011 La misura del FE NO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali FE NO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dellinfiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce lasma non è ancora ben definito © 2011 PROGETTO LIBRA 76 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma (I)

77 Progetto Mondiale ASMA 2011 Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se lasma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) Luso del FE NO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA 77 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma (II)

78 Progetto Mondiale ASMA 2011 La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002) Leosinofilia nellespettorato può essere utile per: – valutare il controllo dellinfiammazione bronchiale nellasma – predire la perdita di controllo dellasma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006) – predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007) La neutrofilia nellespettorato può essere osservata in particolari condizioni – riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza) – asma grave – esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali © 2011 PROGETTO LIBRA 78 Lespettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dellasma

79 Progetto Mondiale ASMA 2011 Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: Controllo periodico Valutazione della gravità dellostruzione Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Può guidare luso di un sistema a zone per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi © 2011 PROGETTO LIBRA 79

80 Progetto Mondiale ASMA 2011 Un indice semplice di variazione del PEF © 2011 PROGETTO LIBRA 80 PEF (L/min) Giorni PEF piú basso alla mattina (570) PEF piú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% Reddel, H.K. et al. 1995

81 ETEROGENEITA E COMORBILITA DELLASMA

82 Progetto Mondiale ASMA 2011 Leterogeneità dellasma I fenotipi dellasma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come prima scelta nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili In base alle abitudini di vita –Asma e fumo, asma ed obesità In base alle comorbilità –Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo In base ai fattori scatenanti –Asma da sforzo, asma da aspirina In base alla gravità –Asma di difficile controllo In base a caratteristiche fisiopatologiche –Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dellanziano In base al tipo di infiammazione bronchiale –Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico –Lasma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi © 2011 PROGETTO LIBRA 82

83 Progetto Mondiale ASMA 2011 Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati allasma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo –Rinite, rinosinusite e poliposi nasale –Reflusso gastro-esofageo –Obesità –Fattori psicologici e/o psichiatrici Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate © 2011 PROGETTO LIBRA 83 Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilità nellasma

84 Progetto Mondiale ASMA 2011 Boulet, ERJ 2009 Le comorbilità nellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 84

85 LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELLASMA

86 Progetto Mondiale ASMA 2011 La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dellasma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravità dellasma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica © 2011 PROGETTO LIBRA 86 Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento

87 Progetto Mondiale ASMA 2011 Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV % predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento © 2011 PROGETTO LIBRA 87

88 Progetto Mondiale ASMA 2011 Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento: Asma intermittente Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: – Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo – Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione Lasma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora lintensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. © 2011 PROGETTO LIBRA 88

89 Progetto Mondiale ASMA 2011 Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci © 2011 PROGETTO LIBRA 89

90 Progetto Mondiale ASMA 2011 Il controllo dellasma Lobiettivo principale del trattamento è ottenere il controllo dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione del rischio di riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dellasma La rivalutazione periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down © 2011 PROGETTO LIBRA 90

91 Progetto Mondiale ASMA 2011 Obiettivi del trattamento dellasma: controllo attuale vs rischio futuro © 2011 PROGETTO LIBRA 91 Controllo della malattia Il controllo attualeIl rischio futuro Sintomi Attività fisica Uso del farmaco al bisogno Funzione polmonare Instabilità, peggioramento Riacutizzazioni Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia Raggiungere Prevenire

92 Progetto Mondiale ASMA 2011 LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA CARATTERISTICHECONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieriNessuno (<2/settimana)>2/settimana 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato Limitazione delle attivitàNessunaQualche Sintomi notturni / risvegliNessunoQualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana)>2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § Normale<80% del predetto o del personal best (se noto) RiacutizzazioniNessuna1 o più per anno *1 in qualsiasi settimana $ © 2011 PROGETTO LIBRA 92 * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

93 Progetto Mondiale ASMA 2011 Strumenti per il controllo dellasma Questionari Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: –Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com –Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm –Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. LACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio clinico ed i singoli indicatori clinici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA 93

94 Progetto Mondiale ASMA Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreatti vità Assenza di uso di farmaco al bisogno Woolcock. ERS 2000 Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 94

95 Progetto Mondiale ASMA 2011 Woolcock. ERS 2000 Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 95

96 Progetto Mondiale ASMA 2011 Il concetto di rischio futuro Relativo al –Rischio di future riacutizzazioni –Possibile deterioramento clinico e/o funzionale –Possibili effetti collaterali dal trattamento Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti –Numero e gravità di riacutizzazioni Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro –Livello di funzione polmonare –Livello di compliance –Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?) Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo © 2011 PROGETTO LIBRA 96

97 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

98 Progetto Mondiale ASMA 2011 Prevenzione dellasma La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi –Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) –Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma (B) © 2011 PROGETTO LIBRA 98

99 Progetto Mondiale ASMA 2011 Prevenzione dellasma La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con leducazione dei pazienti (C) © 2011 PROGETTO LIBRA 99

100 Progetto Mondiale ASMA 2011 Prevenzione dellasma Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile dellasma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla guarigione dellasma, mentre la persistenza dellesposizione professionale è causa di aggravamento dellasma (A) Il fumo attivo e passivo è associato –maggio rischio di comparsa dellasma –maggior gravità dellasma –minor risposta alla terapia antiasmatica © 2011 PROGETTO LIBRA 100

101 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO

102 Progetto Mondiale ASMA 2011 La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dellasma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla base della gravità Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici © 2011 PROGETTO LIBRA 102 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

103 Progetto Mondiale ASMA 2011 La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: –Gravità dellasma: è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 – Considerazioni relative allefficacia e agli effetti collaterali – Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento – Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti © 2011 PROGETTO LIBRA 103 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

104 Progetto Mondiale ASMA 2011 La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: –Essere guidata dal livello di controllo ottenuto –Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step –Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti –Considerare laderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci © 2011 PROGETTO LIBRA 104 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

105 Progetto Mondiale ASMA 2011 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up © 2011 PROGETTO LIBRA 105

106 Progetto Mondiale ASMA 2011 Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché lasma è una malattia variabile; – il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione – oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo © 2011 PROGETTO LIBRA 106 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

107 Progetto Mondiale ASMA 2011 Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß 2 -agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Terapia farmacologica © 2011 PROGETTO LIBRA 107 Farmaci per il sollievo dei sintomi ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Luso dei beta2-agonisti long acting non associati ai corticosteroidi inalatori è controindicato per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e raccomandazione AIFA 2011)

108 Progetto Mondiale ASMA 2011 Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACOADULTI $ Dose bassaDose intermediaDose Alta Beclometasone Dipropionato HFA 100 – 200>200 – 400>400 – 800 Budesonide200 – 400>400 – 800>800 – 1600 Ciclesonide Flunisolide500 – 1000>1000 – 2000>2000 Fluticasone Propionato100 – 250>250 – 500>500 – 1000 Mometasone furoato © 2011 PROGETTO LIBRA 108 $ confronto basato sui dati di efficacia

109 Progetto Mondiale ASMA 2011 Karpel JP et al. Curr Med Res Opin 2007 Zeidler M et al. Curr Med Res Opin 2010 Price D et al. BMC Pulm Med 2010 Kosoglou T et al. Chest 2010 Nuovi corticosteroidi inalatori Steroidi inalatori: MOMETASONE FUROATO Il mometasone furoato ( µg) somministrato una volta al giorno in pazienti con asma lieve e moderata migliora la funzionalità respiratoria ed il controllo dellasma Lefficacia del mometasone furoato somministrato una volta al giorno è paragonabile a quella degli altri steroidi somministrati due volte al giorno sia negli adulti sia nei bambini Il mometasone furoato somministrato una volta al giorno migliora laderenza alla terapia steroidea negli asmatici Il mometasone furoato (400 µg) non altera lasse ipotalamo- ipofisi- surrene © 2011 PROGETTO LIBRA 109

110 Progetto Mondiale ASMA 2011 Nuovi corticosteroidi inalatori Dahl R et al. Respir Med 2010 Vogelmeier CF et al. Respir Med 2011 Steroidi inalatori: CICLESONIDE La ciclesonide (80 µg) somministrata una volta al giorno in pazienti con asma lieve e moderato migliora la funzionalità respiratoria ed il controllo dellasma; con unefficacia paragonabile a quella del fluticasone (100 µg x 2 die) Lefficacia e la sicurezza sono state confermate in un ampio studio osservazionale condotto su oltre pazienti ambulatoriali seguiti per 3 mesi © 2011 PROGETTO LIBRA 110

111 Progetto Mondiale ASMA 2011 Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: –Riducono la mortalità per asma –Prevengono le riacutizzazioni –Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza –Migliorano la funzione polmonare –Riducono linfiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 111

112 Progetto Mondiale ASMA 2011 CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nellambito della strategia SMART APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Anti- leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Anti- leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Anti- leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP © 2011 PROGETTO LIBRA

113 Progetto Mondiale ASMA 2011 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a breve durata dazione q.o., in uso occasionale Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 113

114 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dellasma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi © 2011 PROGETTO LIBRA 114

115 Progetto Mondiale ASMA 2011 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 115

116 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) La somministrazione precoce (12 mesi dallesordio) di ICS nellasma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) © 2011 PROGETTO LIBRA 116

117 Progetto Mondiale ASMA 2011 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nellambito della strategia SMART Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 117

118 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dellasma (A) Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine –FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dellasma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) –BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA 118

119 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step 3: Adulti E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dellinfiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno © 2011 PROGETTO LIBRA 119

120 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step 3: Adulti Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica © 2011 PROGETTO LIBRA 120

121 Progetto Mondiale ASMA 2011 Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Step 4 Aggiungere una o più: Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nellambito della strategia SMART Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 121

122 Progetto Mondiale ASMA 2011 La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow, Respir Med 2009) Laggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico Step 4: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 122

123 Progetto Mondiale ASMA 2011 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Aggiungere in progressione: Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 -agonisti a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 123

124 Progetto Mondiale ASMA 2011 Nellasma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo Lobiettivo è il miglior controllo possibile Step 5: Adulti © 2011 PROGETTO LIBRA 124

125 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE ( U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite Lefficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA 125

126 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con lanticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5 ) Nei pazienti con asma grave persistente con uninfiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con lanticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre luso dello steroide sistemico Haldar P, NEJM 2009 Nair P, NEJM 2009 Wenzel SE, AJRCCM 2009 Nuovi farmaci in studio per lasma © 2011 PROGETTO LIBRA 126

127 Progetto Mondiale ASMA 2011 Uno studio ha dimostrato che nella fase di step up in pazienti con asma non controllato da basse dosi di corticosteroidi, laggiunta di tiotropio è risultato più efficace rispetto al raddoppio della dose di corticosteroide e non inferiore allaggiunta di salmeterolo alle basse dosi di corticosteroide. (Smith LJ. N Engl J Med. 2010). Tuttavia lindicazione ad usare il tiotropio nellasma non è ancora disponibile, e nuovi studi appropriatamente disegnati sono in corso Lindacaterolo (beta2-agonista a durata dazione di 24 ore ed usabile in monosomministrazione giornaliera) si è dimostrato efficace nel migliorare la funzione polmonare meglio degli altri LABA nellasma lieve- moderato (Dente, Clin Invest 2011). La sua approvazione in Italia è per il momento limitata alla BPCO. © 2011 PROGETTO LIBRA 127 Nuovi farmaci in studio per lasma

128 Progetto Mondiale ASMA 2011 Castro M, Am J Respir Crit Care Med Nuovi farmaci anti-asmatici Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale Nei pazienti con asma grave persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita. La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata dazione © 2011 PROGETTO LIBRA 128

129 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step-up Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non è stato dimostrato © 2011 PROGETTO LIBRA 129

130 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step-down Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti) Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo La terapia regolare può essere interrotta se lasma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) © 2011 PROGETTO LIBRA 130

131 Progetto Mondiale ASMA 2011 Strategie terapeutiche La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A) La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dellasma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato lefficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, NEJM 2005; Papi, NEJM 2007; Turpeinen, Arch Dis Child. 2008) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente © 2011 PROGETTO LIBRA 131

132 Progetto Mondiale ASMA 2011 Diverse strategie terapeutiche Uno studio ha dimostrato che esiste una eterogeneità di risposta alle diverse strategie terapeutiche applicabili in pazienti non controllati sotto bassa dose di CSI (aumento della dose di CSI, aggiunta di salmeterolo,aggiunta di montelukast), in assenza di chiari fattori predittivi di risposta (Lemaskie et al, New Engl J Med 2010) Uno studio su bambini ed adolescenti ha mostrato che sia i CSI per uso regolare che luso di beclometasone più salbutamolo solo al bisogno hanno mostrato di ottenere il controllo dellasma meglio del solo salbutamolo al bisogno (Martinez et al, Lancet 2011), e quindi una strategia di uso al bisogno di CSI e salbutamolo potrebbe essere utile per mantenere il controllo, specie in fase di step-down. © 2011 PROGETTO LIBRA 132

133 Progetto Mondiale ASMA 2011 Terapie alternative Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dellasma: Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc) Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc) Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc) Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa © 2011 PROGETTO LIBRA 133

134 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

135 Progetto Mondiale ASMA 2011 Immunoterapia specifica: punti chiave LITS riduce linfiammazione allergene-specifica dellorgano bersaglio. Lentità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto. Leffetto clinico dellITS è duplice: riduzione limpatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale dellallergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma. Lefficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dellasma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per lITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dellITS. LITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. © 2011 PROGETTO LIBRA 135

136 Progetto Mondiale ASMA 2011 LITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione allallergene, verso cui è presente sensibilizzazione. LITS non trova indicazione dellasma severa persistente, in cui il ruolo dellallergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire linsorgenza di effetti indesiderati. LITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi clinici indicano che gli effetti dellimmunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma lentità delleffetto clinico nellasma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti © 2011 PROGETTO LIBRA 136 Indicazioni allimmunoterapia specifica nellasma

137 LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

138 Progetto Mondiale ASMA 2011 Reddel H et al, Lancet 1999 Definizione di riacutizzazione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dellostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso allospedalizzazione e/o a steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dellasma © 2011 PROGETTO LIBRA 138

139 Progetto Mondiale ASMA 2011 Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dellasma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare –Nel sesso femminile –Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile –Nei soggetti con rino-sinusite cronica –Nei pazienti con intolleranza ai FANS –Nei pazienti con disturbi psichici Fenotipo asmatico e riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 139

140 Progetto Mondiale ASMA 2011 Infezioni delle vie respiratorie –Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) –Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico © 2011 PROGETTO LIBRA 140 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche

141 Progetto Mondiale ASMA 2011 Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili allinfezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nellindurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 141 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

142 Progetto Mondiale ASMA 2011 Importanza delle riacutizzazioni asmatiche Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dellasma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati allasma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita © 2011 PROGETTO LIBRA 142

143 Progetto Mondiale ASMA 2011 Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche © 2011 PROGETTO LIBRA 143 A rischio di morte PEF < 33% SpO 2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento Grave PEF % FR 25 apm FC 110 bpm Incapacità a completare una frase nellarco di un respiro Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF %

144 Progetto Mondiale ASMA 2011 Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dellefficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Ogni riacutizzazione deve considerare lopportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base © 2011 PROGETTO LIBRA 144 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate

145 Progetto Mondiale ASMA 2011 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che luso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. Luso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa alluso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A) © 2011 PROGETTO LIBRA 145 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate

146 Progetto Mondiale ASMA 2011 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata dazione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale Il trattamento delle riacutizzazioni lievi- moderate © 2011 PROGETTO LIBRA 146

147 Progetto Mondiale ASMA 2011 Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali Lassistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato- grave E essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore © 2011 PROGETTO LIBRA 147 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

148 Progetto Mondiale ASMA 2011 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%) La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dellemogasanalisi © 2011 PROGETTO LIBRA 148 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

149 Progetto Mondiale ASMA à Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Ricovero in PneumologiaUTIR o Unitdi Terapia Intensiva Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria Il trattamento delle riacutizzazioni gravi © 2011 PROGETTO LIBRA 149

150 Progetto Mondiale ASMA 2011 La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della perdita di controllo Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Omalizumab nei casi che ne prevedono lindicazione Terapia di mantenimento aggiustata sugli indicatori di infiammazione bronchiale Programma educazionale personalizzato Piano scritto per la gestione tempestiva delle riacutizzazioni Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Calo ponderale in caso di obesità Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi © 2011 PROGETTO LIBRA 150

151 Progetto Mondiale ASMA 2011 Pregresso episodio a rischio di morte Ricovero ospedaliero o visita in PS nellanno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß 2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dellasma Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari © 2011 PROGETTO LIBRA 151 Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche

152 ASMA IN PEDIATRIA

153 Progetto Mondiale ASMA 2011 Martinez: Pediatrics 2002 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/as ma IgE- associati Etá (anni) Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza © 2011 PROGETTO LIBRA 153

154 Progetto Mondiale ASMA © 2011 PROGETTO LIBRA

155 Progetto Mondiale ASMA 2011 più oppure > 3 episodi di wheezing nellultimo anno 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004; 114:1282 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare © 2011 PROGETTO LIBRA 155

156 Progetto Mondiale ASMA 2011 Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dalletà di 3-4 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Il rimodellamento in età pediatrica © 2011 PROGETTO LIBRA 156

157 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare primaria Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita © 2011 PROGETTO LIBRA 157

158 Progetto Mondiale ASMA 2011 Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina) © 2011 PROGETTO LIBRA 158 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria

159 Progetto Mondiale ASMA 2011 FarmacoDose bassaDose mediaDose alta Beclometasone > > 400 Budesonide > > 400 Ciclesonide** > > 320 Flunisolide > > 1250 Fluticasone > > 400 Mometasone > > 400 © 2011 PROGETTO LIBRA 159 Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dalletà di 12 anni

160 Progetto Mondiale ASMA 2011

161 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti a lunga azione ** Media o alta dose di CSI Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicoster iodi orali Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di CSI più antileucotrienico Teofillina ritardo Bassa dose di CSI più teofillina ritardo Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalatori © 2010 PROGETTO LIBRA 161 Bambini > 5 anni © 2011 PROGETTO LIBRA 161 °* Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni;, Formeterolo > 6 anni

162 Progetto Mondiale ASMA 2011 Step-down nellasma lieve persistente In bambini con asma lieve persistente controllato e candidati alla interruzione del trattamento continuativo, luso di CSI + salbutamolo al bisogno può costituire unefficace opzione step-down nel prevenire la ricorrenza delle riacutizzazioni in alternativa alluso del salbutamolo al bisogno. © 2011 PROGETTO LIBRA 162 © 2010 PROGETTO LIBRA 162

163 Progetto Mondiale ASMA 2011 * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori Verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio © 2011 PROGETTO LIBRA 163 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino

164 Progetto Mondiale ASMA 2011 La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non consigliato uso continuativo degli ICS possibile impiego del montelukast su base individuale Per il trattamento delle riacutizzazioni confermato lutilizzo dei beta2-agonisti inalatori non è raccomandato luso dello steroide orale (da considerare in ospedale per pazienti gravi) © 2011 PROGETTO LIBRA 164 Wheezing virus-indotto in età prescolare

165 Progetto Mondiale ASMA 2011 Ci sono recenti evidenze che: – luso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato – luso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie © 2011 PROGETTO LIBRA 165 Altre strategie per la terapia dellasma nel bambino

166 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

167 Progetto Mondiale ASMA 2011 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Lobiettivo è lautogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con luso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente © 2011 PROGETTO LIBRA 167

168 Progetto Mondiale ASMA 2011 Informazioni sulla natura della malattia Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento Informazioni sulle opzioni terapeutiche Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci) Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia © 2011 PROGETTO LIBRA 168 Educazione del paziente: informazioni rilevanti

169 Progetto Mondiale ASMA 2011 Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero) Gestione dellattacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie © 2011 PROGETTO LIBRA 169 Educazione del paziente: informazioni rilevanti

170 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Difficoltà nellutilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Tradizionale Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo) © 2011 PROGETTO LIBRA 170

171 Progetto Mondiale ASMA 2011 Gestione dellasma in gravidanza –Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per lITS se questultima non ha dato problemi) Effetti del fumo di tabacco nellasma –Il fumo determina una maggiore gravità dellasma e una minore risposta alla terapia farmacologica –Lesposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma Obesità ed asma –Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dellasma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 171 Educazione del paziente : nuovi argomenti importanti

172 Progetto Mondiale ASMA 2011 Gestione dellasma dopo una riacutizzazione grave –Si conferma la scarsa compliance alla terapia regolare, particolarmente nei pazienti a rischio –Necessità di educazione al momento delle dimissioni o della visita di controllo Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare –Vantaggi: persone conosciute nella comunità e riduzione dei costi © 2011 PROGETTO LIBRA 172 Educazione del paziente : nuovi argomenti importanti

173 Progetto Mondiale ASMA 2011 Favorire il supporto psicologico Favorire lattività sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani Favorire lattività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli) Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario) © 2011 PROGETTO LIBRA 173 Somministrazione delle cure non farmacologiche

174 Progetto Mondiale ASMA 2011 Fattori da considerare nella scelta dellinalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente linalatore Lesperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne luso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA 174 Somministrazione delle cure Scelta dellinalatore Melani et al, AAAI 2004

175 Progetto Mondiale ASMA 2011 In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata dazione –Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti –Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro –Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata dazione sia per i CSI © 2011 PROGETTO LIBRA 175 Somministrazione delle cure Scelta dellinalatore

176 ASMA GRAVE

177 Progetto Mondiale ASMA 2011 Rappresenta almeno il 5-10% degli asmatici E necessaria una valutazione più approfondita che per altri tipi di asma per valutare: –Fattori di aggravamento –Comorbilità –Aderenza alla terapia –Controllo della malattia nel tempo –Diagnosi alternative allasma © 2011 PROGETTO LIBRA 177 ASMA GRAVE Inquadramento generale

178 Progetto Mondiale ASMA 2011 ASMA GRAVE Lasma grave è stata definita nei seguenti documenti: - ERS Task Force ATS Workshop ENFUMOSA Paris Workshop 2007 per adulti - PSACI 2009 per bambini - WHO document U-BIOPRED 2010 ERS Task Force. Difficult/therapy resistant asthma. ERJ 1999; 13: ATS Workshop. Proceedings of the ATS WS on refractory Asthma. AJRCCM 2000; 162: ENFUMOSA study group. ENFUMOSA study group. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. ERJ 2003; 22: WHO. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: U-BIOPRED. U-BIOPRED. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax © 2011 PROGETTO LIBRA

179 Progetto Mondiale ASMA 2011 ASMA GRAVE DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010 Asma non controllata che può determinare rischio di frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare nei bambini) © 2011 PROGETTO LIBRA 179

180 Progetto Mondiale ASMA 2011 DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010 Lasma grave include 3 gruppi: 1. ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui laggiunta di trattamento anche modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma 2. ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a risorse sanitarie) hanno ruolo essenziale 3. ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO: ASMA REFRATTARIO E ASMA CS-RESISTENTE: asma parzialmente o poco controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o OCS Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti- asmatici, comprensivi di HD-ICS, LABA, ecc. © 2011 PROGETTO LIBRA 180

181 Progetto Mondiale ASMA 2011 La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche, tra cui: brittleasma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico; rischio di eventi potenzialmente fatali asma potenzialmente fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva; rischio di asma fatale asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia; rischio di effetti collaterali asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale; rischio di deterioramento di malattia © 2011 PROGETTO LIBRA 181 ASMA GRAVE Presentazioni cliniche

182 Progetto Mondiale ASMA 2011 Holgate ST, Polosa R., Lancet Algoritmo per linquadramento dellAsma di Difficile controllo © 2011 PROGETTO LIBRA 182

183 Progetto Mondiale ASMA 2011 Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione di IL-4 Nellasma grave è stato dimostrato un chiaro incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dellasma moderato e della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 183 Asma Grave di Difficile Controllo Anatomia Patologica

184 Progetto Mondiale ASMA 2011 ASMA GRAVE Diagnosi © 2011 PROGETTO LIBRA 184 Patologie che entrano in diagnosi differenziale (nelladulto) BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde vocali Sindrome da ostruzione laringea da sforzo Sindrome da iperventilazione (disfunzione di respiro) Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione) Sindrome polmonari eosin ofiliche, in particolare Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione) Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma) Tubercolosi Tracheobroncomalacia Ricorrenti aspirazioni Tumori (soprattutto delle vie aeree centrali) Polmoniti da ipersensibilità Amiloidosi bronchiale Aspergillosi broncopolmonare allergica (può essere considerata causa di asma) Insufficienza cardiaca congestizia © 2010 PROGETTO LIBRA 184 Adattato da:WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010

185 Progetto Mondiale ASMA 2011 La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme E inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano lasma o ne riducono la risposta alla terapia –Rinite e Sinusite –Esofagite da reflusso –Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni –Sindrome delle apnee del sonno –Ciclo mestruale e menopausa –Obesità –Malattie psichiatriche –Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti) © 2011 PROGETTO LIBRA 185 ASMA GRAVE Trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA 185

186 Progetto Mondiale ASMA 2011 © 2010 PROGETTO LIBRA 186 I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e frequenti. E fortemente raccomandato consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni. Si raccomanda fortemente di: –ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità –usare tutte le indagini necessarie per caratterizzare al meglio il paziente dal punto di vista funzionale, infiammatoriodi imaging, per poter individualizzare al meglio il trattamento ad alta intensità –escludere con tutte le indagini necessarie le patologie che entrano in diagnosi differenziale –verificare periodicamente laderenza al trattamento –liscrizione dei pazienti in un apposito registro di Asma Grave © 2011 PROGETTO LIBRA 186 ASMA GRAVE Monitoraggio

187 ASPETTI PARTICOLARI

188 Progetto Mondiale ASMA 2011 Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dellasma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Allergia a Latice Anafilassi © 2011 PROGETTO LIBRA 188

189 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma professionale (I) Unorigine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di unorigine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su unanamnesi suggestiva e su esami strumentali Liter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dellesistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA 189

190 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma professionale (II) Il test di provocazione specifica è considerato il gold standard per la diagnosi Il trattamento dellasma professionale prevede in primis lallontanamento dallagente causale Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche © 2011 PROGETTO LIBRA 190

191 Progetto Mondiale ASMA 2011 Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel % dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dellasma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi © 2011 PROGETTO LIBRA 191

192 Progetto Mondiale ASMA 2011 Lasma nellanziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I) La prevalenza dellasma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nellanziano). Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio © 2011 PROGETTO LIBRA 192

193 Progetto Mondiale ASMA 2011 Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nellanziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. Lasmatico anziano ha una minore percezione della gravità dellostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dellasma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dellostruzione. © 2011 PROGETTO LIBRA 193 Lasma dellanziano: presentazione in funzione delletà (II)

194 Progetto Mondiale ASMA 2011 Lasma nellanziano: la terapia (III) Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: –Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche –Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti –Difficoltà di uso degli MDI –Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E pure necessaria una periodica verifica della compliance. © 2011 PROGETTO LIBRA 194

195 Progetto Mondiale ASMA 2011 Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > % (Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009) Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006) Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce lunico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 ) da MC > % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007) Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica Complicanze indotte da BS in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (I) © 2011 PROGETTO LIBRA 195

196 Progetto Mondiale ASMA 2011 Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: ° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score) ° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti) ° Uso steroidi orali / parenterali ° Recenti riacutizzazioni dellasma o infezioni respiratorie ° Precedenti episodi di BS da AG / MC Esame clinico Esame strumentale: ° spirometria Trattamento farmacologico dellasmatico prima di AG e MC: ° β2 agonisti (short / long acting), ° Steroidi orali / parenterali, ° Steroidi ad uso inalatorio ° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dellasma ( Liccardi CMRO 2009). Un buon controllo dellasma nella real life è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (II) © 2011 PROGETTO LIBRA 196

197 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

198 Progetto Mondiale ASMA 2011 Ruolo del MMG Identificazione dei soggetti con diagnosi sospetta, case-finding Identificazione dei fattori scatenanti e delle comorbilità (anche con il supporto dello specialista) Classificazione di gravità (diretta/indiretta) Impostazione della terapia (scelta dei farmaci e del device più adatto al paziente) Invio allo specialista per gli esami di primo livello (la spirometria può essere eseguita anche nello studio del MMG, office spirometry) per eventuale diagnosi differenziale nel caso di pazienti con asma grave © 2011 PROGETTO LIBRA 198

199 Progetto Mondiale ASMA 2011 Ruolo del MMG Rivalutazione periodica del controllo della malattia, anche in previsione di procedure programmate (somministrazione di m.d.c., anestesia generale..) ad esempio con questionari (ACT), o con altri indicatori (es: consumo di farmaci, di steroidi sistemici..) disponibili sul database elettronico delladerenza alla terapia della tecnica di utilizzo degli inalatori della spirometria almeno una volta lanno per i pazienti in buon controllo più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo (±3 mesi) quando non sia possibile : misurazione periodica del PEF © 2011 PROGETTO LIBRA 199

200 Progetto Mondiale ASMA 2011 Ruolo del MMG Self-management plans, incoraggiamento e supporto del paziente nell autogestione della malattia Educazione (informazioni sullasma, counseling antifumo, training sulluso degli inalatori…) Sorveglianza Sui fattori scatenanti/comorbilità Sugli effetti collaterali della terapia Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero © 2011 PROGETTO LIBRA 200

201 Grazie per lattenzione © 2011 PROGETTO LIBRA 201


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