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PROGETTO MONDIALE ASMA:

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Presentazione sul tema: "PROGETTO MONDIALE ASMA:"— Transcript della presentazione:

1 PROGETTO MONDIALE ASMA:
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011

2 Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011
Coordinatore: P.L. Paggiaro Gruppo Sottogruppo Responsabili sezioni per l’aggiornamento Epidemiologia e Fattori di rischio Fattori di rischio G.D’Amato, G.Liccardi, G. Salzillo Epidemiologia G. Verlato Fisiopatologia ed Anatomia Patologica Patogenesi ed Anatomia Patologica G.Pelaia, Calabrese, E.Carpagnano, ME Conte, Fisiopatologia N. Scichilone, A. Celi Diagnosi, Controllo, Eterogenicità, Comorbilità C.Bucca, A. Foresi, S. La Grutta, M. Contoli Terapia Strategie B. Beghè, P.L. Paggiaro Anticolinegici M.P. Foschino β 2 – agonisti A. Potena Immunoterapia specifica L. Antonicelli , L. Macchia, A. Vatrella Asma in pediatria A.Barbato, E.Baraldi, C. Capristo, F De Benedictis, G.Piacentini Asma grave F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi Riacutizzazioni A. Chetta, R.Duranti Educazione del paziente S.Frateiacci, A.Infantino, F.Braido, F.Lavorini Applicazioni alla Medicina Generale A. Infantino, P.Paggiaro, L. Melosini, F. Novelletto © 2011 PROGETTO LIBRA •

3 Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma
Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura © 2011 PROGETTO LIBRA •

4 Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma
Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana © 2011 PROGETTO LIBRA •

5 Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma
Adattamento italiano del documento sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sull’evidenza Strutturato per l’applicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Validato dall’esperienza e dal consenso degli esperti © 2011 PROGETTO LIBRA •

6 Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia
Categoria di evidenza Fonti di evidenza A Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) B (piccoli numeri di dati) C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

7 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Documento GINA Italia Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio-economico Fattori di rischio Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Eterogeneità e comorbilità Valutazione di gravità e del controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG © 2011 PROGETTO LIBRA •

8 LA DEFINIZIONE DI ASMA

9 Asma bronchiale: definizione
L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. © 2011 PROGETTO LIBRA •

10 Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree © 2011 PROGETTO LIBRA •

11 Asma bronchiale: definizione
La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma, non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche © 2011 PROGETTO LIBRA •

12 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA
© 2011 PROGETTO LIBRA •

13 Epidemiologia dell’asma
L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti © 2011 PROGETTO LIBRA •

14 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing
(popolazione di anni) 5% 5 -10% 10-20% 20% ISAAC – Thorax 2009 © 2011 PROGETTO LIBRA •

15 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione anni) ECRHS – Eur Respir J 1996 © 2011 PROGETTO LIBRA •

16 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA ( ) 30 Maschi Femmine 25 20 % 15 10 5 Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella vita vita vita vita 6 - 7 anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 © 2011 PROGETTO LIBRA •

17 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( ) SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 ( ) * p<0.001 1 2 3 4 5 6 7 FE PV SAS TO UD VR PI SS SR Prevalenza (95%CI) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 © 2011 PROGETTO LIBRA •

18 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA •

19 Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA •

20 Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti © 2011 PROGETTO LIBRA •

21 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) Eder et al, NEJM 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA •

22 Mappa mondiale della prevalenza dell’asma diagnosticata clinicamente
ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO Anandan et al, Allergy 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA •

23 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Trend temporale della prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) 20 Bambini di 6-9 anni 18 Bambini di anni 16 14 12 Asma % 10 8 6 4 2 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 © 2011 PROGETTO LIBRA •

24 Trattamento antiasmatico © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93  1998/2000 5 4 3 Prevalenza (95% CI) 2 1 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Verlato et al, JACI 2003 © 2011 PROGETTO LIBRA •

25 Epidemiologia dell’asma negli immigranti
La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: È maggiore rispetto ai nativi italiani Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato © 2011 PROGETTO LIBRA •

26 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati © 2011 PROGETTO LIBRA •

27 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 € Costi indiretti: 424€ (57.2%) Costi medici diretti: 317€ (42.8%) Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA •

28 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti © 2011 PROGETTO LIBRA •

29 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo (studio ISAYA, ) Il costo dell’asma aumenta mano a mano che peggiora il controllo della malattia. Quasi la metà (46.2%) della spesa per l’asma in Italia è ascrivibile al 25% dei pazienti con il peggior controllo (colonne nere). In particolare a questi pazienti vanno attribuiti il 55% dei costi legati alle ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi indiretti. Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA •

30 L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA
(ECRHS II; ) 13.2% Carico lieve No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale 72.8% No carico 14% Carico pesante Accordini et al, Allergy 2008 © 2011 PROGETTO LIBRA •

31 Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia
I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA •

32 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Percentuale di asma non controllato tra i pazienti utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI) (ECRHS II; ) Iceland Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy Overall prevalence % Cazzoletti et al, JA CI2007 © 2011 PROGETTO LIBRA •

33 Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002)
468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi 15% 49% 36% Buon controllo Parziale controllo Non controllo Cazzoletti et al, JACI 2007 © 2011 PROGETTO LIBRA • 33

34 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli et al, Eur Respir J 2004 © 2011 PROGETTO LIBRA •

35 Percentage of patients
Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) 50,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 10 20 30 40 50 60 70 80 Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients Dal Negro et al, Resp Med 2007 © 2011 PROGETTO LIBRA • 35

36 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

37 Fattori di rischio di asma (I)
Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA •

38 Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali © 2011 PROGETTO LIBRA •

39 Asma = Malattia genetica complessa
© 2011 PROGETTO LIBRA •

40 Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma
Fattori genetici Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta © 2011 PROGETTO LIBRA • 40

41 Genetica dell’asma bronchiale
I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e possono essere suddivisi in 4 gruppi: geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14) geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10 geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni) Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008 © 2011 PROGETTO LIBRA •

42 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma © 2011 PROGETTO LIBRA •

43 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, il cloro delle piscine etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma © 2011 PROGETTO LIBRA •

44 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori
Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik, ERJ 2010) negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Camargo, Curr Med Res Opin, 2010) asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008) l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009) Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008) È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA •

45 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Asma e obesità L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta] L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica] L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta. Tantisira and Weiss, Thorax 2001 © 2011 PROGETTO LIBRA •

46 Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) , E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.) Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008) Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI ) © 2011 PROGETTO LIBRA • 46

47 Fattori di rischio per asma: rinite
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 ) © 2011 PROGETTO LIBRA • 47

48 Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria ICAM-1 VCAM-1 nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori © 2011 PROGETTO LIBRA •

49 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009) Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA •

50 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA

51 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Fisiopatologia Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima © 2011 PROGETTO LIBRA •

52 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
© 2011 PROGETTO LIBRA •

53 Fisiopatologia dell’asma
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004 © 2011 PROGETTO LIBRA •

54 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009 © 2011 PROGETTO LIBRA • 54

55 Sottopopolazioni Th-linfocitarie coinvolte nella patogenesi dell’asma
Durrant DM, Metzger DW. Immunol Invest 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA •

56 Rimodellamento del muscolo liscio bronchiale
Bara et al. Eur Respir J 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA •

57 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Fattori responsabili delle componenti variabili e persistenti dell’iperreattività bronchiale Busse WW. Chest 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA •

58 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale
TONO Contrazione Rilasciamento STRUTTURA Proliferazione Ipertrofia Trasformazione SECREZIONE Mediatori Citochine Chemochine Fattori di crescita © 2011 PROGETTO LIBRA •

59 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale
Desquamazione dell’epitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, Linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali © 2011 PROGETTO LIBRA •

60 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro) Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. © 2011 PROGETTO LIBRA •

61 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro) Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può osservare che il calibro della via aerea è notevolmente ridotto per contrazione del muscolo liscio bronchiale. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari e che la parete del bronchiolo presenta un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. © 2011 PROGETTO LIBRA •

62 LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL’ASMA

63 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2011 PROGETTO LIBRA •

64 Diagnosi di asma: i sintomi
Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità © 2011 PROGETTO LIBRA •

65 Diagnosi di asma: spirometria
La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni © 2011 PROGETTO LIBRA •

66 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2011 PROGETTO LIBRA •

67 Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05). L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Potenzialmente sottodiagnosticati L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati © 2011 PROGETTO LIBRA •

68 Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. * E’ necessario sospendere i broncodilatatori prima del test (a breve durata per > 4 ore e lunga durata >12 ore) a meno che si voglia valutare un effetto additivo. Con altri farmaci variano le dosi e il tempo di attesa della risposta. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005 © 2011 PROGETTO LIBRA •

69 Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive © 2011 PROGETTO LIBRA •

70 Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale
Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) © 2011 PROGETTO LIBRA •

71 Iperreattività Bronchiale Curve dose-risposta alla metacolina
40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 50 60 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. © 2011 PROGETTO LIBRA •

72 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? Diagnosi alternative all’Asma Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? no no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma © 2011 PROGETTO LIBRA •

73 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2011 PROGETTO LIBRA •

74 Diagnostica Allergologica Punti Chiave
Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica © 2011 PROGETTO LIBRA •

75 Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test
Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Test indiretti di broncostimolazione (mannitolo, esercizio fisico) Meno sensibili ma più specifici del test alla metacolina Standardizzati, sicuri Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione © 2011 PROGETTO LIBRA •

76 FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I)
La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l’asma non è ancora ben definito © 2011 PROGETTO LIBRA •

77 FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II)
Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA • 77

78 L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002) L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006) predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007) La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza) asma grave esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali © 2011 PROGETTO LIBRA •

79 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: Controllo periodico Valutazione della gravità dell’ostruzione Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti (follow-up): Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento © 2011 PROGETTO LIBRA • 79

80 Un indice semplice di variazione del PEF
PEF piú alto (670) 300 400 500 600 700 800 PEF (L/min) Mattina PEF PEF piú basso alla mattina (570) Sera PEF 7 14 Giorni PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% Reddel , H.K. et al © 2011 PROGETTO LIBRA • 80

81 ETEROGENEITA’ E COMORBILITA’ DELL’ASMA
81

82 L’eterogeneità dell’asma
I fenotipi dell’asma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili In base alle abitudini di vita Asma e fumo, asma ed obesità In base alle comorbilità Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo In base ai fattori scatenanti Asma da sforzo, asma da aspirina In base alla gravità Asma di difficile controllo In base a caratteristiche fisiopatologiche Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano In base al tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi © 2011 PROGETTO LIBRA •

83 Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilità nell’asma
Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo Rinite, rinosinusite e poliposi nasale Reflusso gastro-esofageo Obesità Fattori psicologici e/o psichiatrici Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2011 PROGETTO LIBRA •

84 Le comorbilità nell’asma
Boulet, ERJ 2009 © 2011 PROGETTO LIBRA •

85 LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL’ASMA

86 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento
La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica © 2011 PROGETTO LIBRA •

87 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni FEV1 o PEF Sintomi Continui Attività fisica limitata FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 4 Grave Persistente Frequenti > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività STEP 2 Lieve Persistente FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% STEP 1 Intermittente £ 2 volte al mese < 1 volta/settimana La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2011 PROGETTO LIBRA •

88 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. © 2011 PROGETTO LIBRA •

89 Obiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci © 2011 PROGETTO LIBRA •

90 Il controllo dell’asma
L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione del rischio di riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down © 2011 PROGETTO LIBRA • 90

91 Controllo della malattia © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale vs rischio futuro Controllo della malattia Raggiungere Prevenire Il controllo attuale Il “rischio futuro” Sintomi Uso del farmaco al bisogno Instabilità, peggioramento Riacutizzazioni Attività fisica Funzione polmonare Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA •

92 LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni © 2011 PROGETTO LIBRA •

93 Strumenti per il controllo dell’asma
Questionari Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web:  Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio clinico ed i singoli indicatori clinici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA • 93

94 Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma
100 Anni Miglioramento (%) Giorni Settimane Mesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Woolcock. ERS 2000 © 2011 PROGETTO LIBRA • Notes.

95 Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma
Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Woolcock. ERS 2000 © 2011 PROGETTO LIBRA • Notes.

96 Il concetto di rischio futuro
Relativo al Rischio di future riacutizzazioni Possibile deterioramento clinico e/o funzionale Possibili effetti collaterali dal trattamento Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti Numero e gravità di riacutizzazioni Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro Livello di funzione polmonare Livello di compliance Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?) Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo © 2011 PROGETTO LIBRA •

97 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

98 Prevenzione dell’asma
La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B) © 2011 PROGETTO LIBRA •

99 Prevenzione dell’asma
La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C) © 2011 PROGETTO LIBRA •

100 Prevenzione dell’asma
Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A) Il fumo attivo e passivo è associato maggio rischio di comparsa dell’asma maggior gravità dell’asma minor risposta alla terapia antiasmatica © 2011 PROGETTO LIBRA •

101 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO

102 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici © 2011 PROGETTO LIBRA •

103 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma: è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti © 2011 PROGETTO LIBRA •

104 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti Considerare l’aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci © 2011 PROGETTO LIBRA •

105 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia” Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up © 2011 PROGETTO LIBRA •

106 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo © 2011 PROGETTO LIBRA •

107 Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici L’uso dei beta2-agonisti long acting non associati ai corticosteroidi inalatori è controindicato per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e raccomandazione AIFA 2011) © 2011 PROGETTO LIBRA •

108 Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Dose bassa Dose intermedia Dose Alta Beclometasone Dipropionato HFA 100 – 200 >200 – 400 >400 – 800 Budesonide 200 – 400 >800 – 1600 Ciclesonide 80-160 Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000 >2000 Fluticasone Propionato 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000 Mometasone furoato $ confronto basato sui dati di efficacia © 2011 PROGETTO LIBRA •

109 Nuovi corticosteroidi inalatori
Steroidi inalatori: MOMETASONE FUROATO Il mometasone furoato ( µg) somministrato una volta al giorno in pazienti con asma lieve e moderata migliora la funzionalità respiratoria ed il controllo dell’asma L’efficacia del mometasone furoato somministrato una volta al giorno è paragonabile a quella degli altri steroidi somministrati due volte al giorno sia negli adulti sia nei bambini Il mometasone furoato somministrato una volta al giorno migliora l’aderenza alla terapia steroidea negli asmatici Il mometasone furoato (400 µg) non altera l’asse ipotalamo- ipofisi- surrene Karpel JP et al. Curr Med Res Opin 2007 Zeidler M et al. Curr Med Res Opin 2010 Price D et al. BMC Pulm Med 2010 Kosoglou T et al. Chest 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA •

110 Nuovi corticosteroidi inalatori
Steroidi inalatori: CICLESONIDE La ciclesonide (80 µg) somministrata una volta al giorno in pazienti con asma lieve e moderato migliora la funzionalità respiratoria ed il controllo dell’asma; con un’efficacia paragonabile a quella del fluticasone (100 µg x 2 die) L’efficacia e la sicurezza sono state confermate in un ampio studio osservazionale condotto su oltre pazienti ambulatoriali seguiti per 3 mesi Dahl R et al. Respir Med 2010 Vogelmeier CF et al. Respir Med 2011 © 2011 PROGETTO LIBRA •

111 Terapia farmacologica
Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma © 2011 PROGETTO LIBRA •

112 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART © 2011 PROGETTO LIBRA •

113 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale © 2011 PROGETTO LIBRA •

114 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi © 2011 PROGETTO LIBRA •

115 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2011 PROGETTO LIBRA •

116 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) © 2011 PROGETTO LIBRA •

117 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2011 PROGETTO LIBRA •

118 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A) Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009) © 2011 PROGETTO LIBRA •

119 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 3: Adulti E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno © 2011 PROGETTO LIBRA •

120 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 3: Adulti L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica © 2011 PROGETTO LIBRA •

121 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Step 4 Aggiungere una o più: Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2011 PROGETTO LIBRA •

122 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 4: Adulti La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow, Respir Med 2009) L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico © 2011 PROGETTO LIBRA •

123 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Aggiungere in progressione: Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2011 PROGETTO LIBRA •

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Step 5: Adulti Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo L’obiettivo è il miglior controllo possibile © 2011 PROGETTO LIBRA •

125 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE ( U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA •

126 Nuovi farmaci in studio per l’asma
Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5) Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico Haldar P, NEJM 2009 Nair P, NEJM 2009 Wenzel SE, AJRCCM 2009 © 2011 PROGETTO LIBRA •

127 Nuovi farmaci in studio per l’asma
Uno studio ha dimostrato che nella fase di “step up” in pazienti con asma non controllato da basse dosi di corticosteroidi, l’aggiunta di tiotropio è risultato più efficace rispetto al raddoppio della dose di corticosteroide e non inferiore all’aggiunta di salmeterolo alle basse dosi di corticosteroide. (Smith LJ. N Engl J Med. 2010). Tuttavia l’indicazione ad usare il tiotropio nell’asma non è ancora disponibile, e nuovi studi appropriatamente disegnati sono in corso L’indacaterolo (beta2-agonista a durata d’azione di 24 ore ed usabile in monosomministrazione giornaliera) si è dimostrato efficace nel migliorare la funzione polmonare meglio degli altri LABA nell’asma lieve-moderato (Dente, Clin Invest 2011). La sua approvazione in Italia è per il momento limitata alla BPCO. © 2011 PROGETTO LIBRA •

128 Nuovi farmaci anti-asmatici
Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale Nei pazienti con asma grave persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita. La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione Castro M, Am J Respir Crit Care Med 2010. © 2011 PROGETTO LIBRA •

129 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step-up L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato © 2011 PROGETTO LIBRA •

130 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Step-down L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti) Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) © 2011 PROGETTO LIBRA •

131 Strategie terapeutiche
La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A) La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down(Boushey, NEJM 2005; Papi, NEJM 2007; Turpeinen, Arch Dis Child. 2008) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente © 2011 PROGETTO LIBRA •

132 Diverse strategie terapeutiche
Uno studio ha dimostrato che esiste una eterogeneità di risposta alle diverse strategie terapeutiche applicabili in pazienti non controllati sotto bassa dose di CSI (aumento della dose di CSI, aggiunta di salmeterolo,aggiunta di montelukast), in assenza di chiari fattori predittivi di risposta (Lemaskie et al, New Engl J Med 2010) Uno studio su bambini ed adolescenti ha mostrato che sia i CSI per uso regolare che l’uso di beclometasone più salbutamolo solo al bisogno hanno mostrato di ottenere il controllo dell’asma meglio del solo salbutamolo al bisogno (Martinez et al, Lancet 2011), e quindi una strategia di uso al bisogno di CSI e salbutamolo potrebbe essere utile per mantenere il controllo, specie in fase di step-down. © 2011 PROGETTO LIBRA •

133 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Terapie alternative Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma: Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc) Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc) Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc) Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa © 2011 PROGETTO LIBRA • 133

134 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

135 Immunoterapia specifica: punti chiave
L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto. L’effetto clinico dell’ITS è duplice: riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma. L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell’ITS. L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. © 2011 PROGETTO LIBRA •

136 Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma
L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti © 2011 PROGETTO LIBRA •

137 LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

138 Definizione di riacutizzazione
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma AJRCCM 2009; 180:59-99 Reddel H et al, Lancet 1999 © 2011 PROGETTO LIBRA • 138

139 Fenotipo asmatico e riacutizzazioni
Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare Nel sesso femminile Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile Nei soggetti con rino-sinusite cronica Nei pazienti con intolleranza ai FANS Nei pazienti con disturbi psichici Clin Exp Allergy 2009; 39: © 2011 PROGETTO LIBRA • 139

140 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche
Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico © 2011 PROGETTO LIBRA •

141 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni) © 2011 PROGETTO LIBRA •

142 Importanza delle riacutizzazioni asmatiche
Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni) © 2011 PROGETTO LIBRA •

143 Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche
A rischio di morte PEF < 33% SpO2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento Grave PEF % FR ≥ 25 apm FC ≥ 110 bpm Incapacità a completare una frase nell’arco di un respiro Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Prim Care Respir J Jan;18 Suppl 1:S1-16 Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF % © 2011 PROGETTO LIBRA •

144 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Ogni riacutizzazione deve considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base © 2011 PROGETTO LIBRA •

145 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A) © 2011 PROGETTO LIBRA •

146 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale © 2011 PROGETTO LIBRA •

147 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore © 2011 PROGETTO LIBRA •

148 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%) La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi © 2011 PROGETTO LIBRA •

149 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Osservazione Consulenza specialistica pneumologica per almeno 1 ora Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con Non è chiaro il riquadro “Valutazione funzionale”. Se è relativo al follow-up, penso possa essere eliminato, in quanto il punto è esplicitato nella diapositiva successiva, laddove si sottolinea la necessità di un follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi. Dimissione Ricovero consiglio di Ricovero in controllo Pneumologia UTIR o specialistico Unit à di Terapia Intensiva entro 20gg © 2011 PROGETTO LIBRA • 149

150 La prevenzione delle riacutizzazioni
La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della “perdita di controllo” Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale Programma educazionale personalizzato Piano scritto per la gestione tempestiva delle riacutizzazioni Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Calo ponderale in caso di obesità Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi © 2011 PROGETTO LIBRA •

151 Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche
Pregresso episodio a rischio di morte Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari © 2011 PROGETTO LIBRA • 151

152 ASMA IN PEDIATRIA

153 Wheezer precoci transienti Wheezer/asma IgE-associati
Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati Etá (anni) Martinez: Pediatrics 2002 © 2011 PROGETTO LIBRA •

154 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

155 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno più 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) oppure Guilbert JACI 2004; 114:1282 © 2011 PROGETTO LIBRA •

156 Il rimodellamento in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile © 2011 PROGETTO LIBRA •

157 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare primaria Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie © 2011 PROGETTO LIBRA •

158 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria
Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina) © 2011 PROGETTO LIBRA •

159 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone > > 400 Budesonide Ciclesonide** > > 320 Flunisolide > > 1250 Fluticasone Mometasone * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dall’età di 12 anni © 2011 PROGETTO LIBRA •

160

161 Bambini > 5 anni 161 161 RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO
Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di CSI più antileucotrienico Teofillina ritardo Bassa dose di CSI più teofillina ritardo Opzioni di controllo Scegliere uno Scegliere uno Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti a lunga azione ** Media o alta dose di CSI *glucocorticosteroidi inalatori °* Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni;, Formeterolo > 6 anni © 2011 PROGETTO LIBRA • © 2010 PROGETTO LIBRA • 161 161

162 Step-down nell’asma lieve persistente
In bambini con asma lieve persistente controllato e candidati alla interruzione del trattamento continuativo, l’uso di CSI + salbutamolo al bisogno può costituire un’efficace opzione step-down nel prevenire la ricorrenza delle riacutizzazioni in alternativa all’uso del salbutamolo al bisogno. © 2010 PROGETTO LIBRA • © 2011 PROGETTO LIBRA • 162

163 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino
Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori Verificare la tecnica di inalazione con regolarità © 2011 PROGETTO LIBRA •

164 Wheezing virus-indotto in età prescolare
La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non consigliato uso continuativo degli ICS possibile impiego del montelukast su base individuale Per il trattamento delle riacutizzazioni confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti inalatori non è raccomandato l’uso dello steroide orale (da considerare in ospedale per pazienti gravi) © 2011 PROGETTO LIBRA •

165 Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino
Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie © 2011 PROGETTO LIBRA • 165

166 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

167 Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente © 2011 PROGETTO LIBRA • 167

168 Educazione del paziente: informazioni rilevanti
Informazioni sulla natura della malattia Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento Informazioni sulle opzioni terapeutiche Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci) Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia © 2011 PROGETTO LIBRA • 168

169 Educazione del paziente: informazioni rilevanti
Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero) Gestione dell’attacco d’asma Come e quando richiedere l’intervento medico Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie © 2011 PROGETTO LIBRA • 169

170 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina “Tradizionale” Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo) © 2011 PROGETTO LIBRA •

171 Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti
Gestione dell’asma in gravidanza Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi) Effetti del fumo di tabacco nell’asma Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una minore risposta alla terapia farmacologica L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma Obesità ed asma Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA • 171 171

172 Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti
Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave Si conferma la scarsa compliance alla terapia regolare, particolarmente nei pazienti “a rischio” Necessità di educazione al momento delle dimissioni o della visita di controllo Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare Vantaggi: persone conosciute nella comunità e riduzione dei costi © 2011 PROGETTO LIBRA •

173 Somministrazione delle cure non farmacologiche
Favorire il supporto psicologico Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli) Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario) © 2011 PROGETTO LIBRA • 173 173

174 Somministrazione delle cure Scelta dell’inalatore
Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia Melani et al, AAAI 2004 © 2011 PROGETTO LIBRA • 174

175 Somministrazione delle cure Scelta dell’inalatore
In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata d’azione Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI © 2011 PROGETTO LIBRA •

176 ASMA GRAVE

177 ASMA GRAVE Inquadramento generale
Rappresenta almeno il 5-10% degli asmatici E’ necessaria una valutazione più approfondita che per altri tipi di asma per valutare: Fattori di aggravamento Comorbilità Aderenza alla terapia Controllo della malattia nel tempo Diagnosi alternative all’asma © 2011 PROGETTO LIBRA • 177

178 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
ASMA GRAVE L’asma grave è stata definita nei seguenti documenti: - ERS Task Force 1999 - ATS Workshop 2000 - ENFUMOSA 2003 - Paris Workshop 2007 per adulti - PSACI 2009 per bambini - WHO document 2010 - U-BIOPRED 2010 ERS Task Force. Difficult/therapy resistant asthma. ERJ 1999; 13: ATS Workshop. Proceedings of the ATS WS on refractory Asthma. AJRCCM 2000; 162: ENFUMOSA study group. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. ERJ 2003; 22: WHO. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: U-BIOPRED. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2011 PROGETTO LIBRA • 178

179 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
ASMA GRAVE DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010 Asma non controllata che può determinare rischio di frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare nei bambini) © 2011 PROGETTO LIBRA • 179

180 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010 L’asma grave include 3 gruppi: ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l’aggiunta di trattamento anche modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a risorse sanitarie) hanno ruolo essenziale ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO: ASMA REFRATTARIO E ASMA CS-RESISTENTE: asma parzialmente o poco controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o OCS Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti-asmatici, comprensivi di HD-ICS, LABA, ecc. © 2011 PROGETTO LIBRA • 180

181 ASMA GRAVE Presentazioni cliniche
La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche, tra cui: “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico; rischio di eventi potenzialmente fatali asma potenzialmente fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva; rischio di asma fatale asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia; rischio di effetti collaterali asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale; rischio di deterioramento di malattia © 2011 PROGETTO LIBRA • 181

182 Algoritmo per l’inquadramento dell’Asma di Difficile controllo
Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006 © 2011 PROGETTO LIBRA • 182

183 Asma Grave di Difficile Controllo Anatomia Patologica
Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione di IL-4 Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA • 183

184 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
ASMA GRAVE Diagnosi Patologie che entrano in diagnosi differenziale (nell’adulto) BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde vocali Sindrome da ostruzione laringea da sforzo Sindrome da iperventilazione (disfunzione di respiro) Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione) Sindrome polmonari eosin ofiliche, in particolare Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione) Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma) Tubercolosi Tracheobroncomalacia Ricorrenti aspirazioni Tumori (soprattutto delle vie aeree centrali) Polmoniti da ipersensibilità Amiloidosi bronchiale Aspergillosi broncopolmonare allergica (può essere considerata causa di asma) Insufficienza cardiaca congestizia Adattato da:WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • © 2011 PROGETTO LIBRA • 184 184

185 ASMA GRAVE Trattamento
La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale e menopausa Obesità Malattie psichiatriche Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti) © 2011 PROGETTO LIBRA • © 2010 PROGETTO LIBRA • 185 185

186 ASMA GRAVE Monitoraggio
I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e frequenti. E’ fortemente raccomandato consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni. Si raccomanda fortemente di: ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità usare tutte le indagini necessarie per caratterizzare al meglio il paziente dal punto di vista funzionale, infiammatoriodi imaging, per poter individualizzare al meglio il trattamento ad alta intensità escludere con tutte le indagini necessarie le patologie che entrano in diagnosi differenziale verificare periodicamente l’aderenza al trattamento l’iscrizione dei pazienti in un apposito registro di Asma Grave © 2010 PROGETTO LIBRA • © 2011 PROGETTO LIBRA • 186 186

187 ASPETTI PARTICOLARI

188 Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Allergia a Latice Anafilassi © 2011 PROGETTO LIBRA •

189 Asma professionale (I)
Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi © 2011 PROGETTO LIBRA •

190 Asma professionale (II)
Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche © 2011 PROGETTO LIBRA •

191 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel % dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi © 2011 PROGETTO LIBRA •

192 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I) La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano). Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio © 2011 PROGETTO LIBRA •

193 L’asma dell’anziano: presentazione in funzione dell’età (II)
Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione. © 2011 PROGETTO LIBRA •

194 L’asma nell’anziano: la terapia (III)
Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficoltà di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance. © 2011 PROGETTO LIBRA •

195 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (I) Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > % (Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009) Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006) Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 ) da MC > % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007) Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica Complicanze indotte da BS in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso © 2011 PROGETTO LIBRA •

196 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (II) Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: ° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score) ° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti) ° Uso steroidi orali / parenterali ° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie ° Precedenti episodi di BS da AG / MC Esame clinico Esame strumentale: ° spirometria Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC: ° β2 agonisti (short / long acting), ° Steroidi orali / parenterali, ° Steroidi ad uso inalatorio ° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009). Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC © 2011 PROGETTO LIBRA •

197 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

198 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Ruolo del MMG Identificazione dei soggetti con diagnosi sospetta, “case-finding” Identificazione dei fattori scatenanti e delle comorbilità (anche con il supporto dello specialista) Classificazione di gravità (diretta/indiretta) Impostazione della terapia (scelta dei farmaci e del device più adatto al paziente) Invio allo specialista per gli esami di primo livello (la spirometria può essere eseguita anche nello studio del MMG, “office spirometry”) per eventuale diagnosi differenziale nel caso di pazienti con “asma grave” © 2011 PROGETTO LIBRA • 198

199 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Ruolo del MMG Rivalutazione periodica del controllo della malattia, anche in previsione di procedure programmate (somministrazione di m.d.c., anestesia generale..) ad esempio con questionari (ACT), o con altri indicatori (es: consumo di farmaci, di steroidi sistemici..) disponibili sul database elettronico dell’aderenza alla terapia della tecnica di utilizzo degli inalatori della spirometria almeno una volta l’anno per i pazienti in buon controllo più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo (±3 mesi) quando non sia possibile : misurazione periodica del PEF © 2011 PROGETTO LIBRA • 199

200 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Ruolo del MMG “Self-management plans”, incoraggiamento e supporto del paziente nell’ “autogestione” della malattia Educazione (informazioni sull’asma, counseling antifumo, training sull’uso degli inalatori…) Sorveglianza Sui fattori scatenanti/comorbilità Sugli effetti collaterali della terapia Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero © 2011 PROGETTO LIBRA • 200

201 Grazie per l’attenzione
© 2011 PROGETTO LIBRA •


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