SCS nel dolore cronico Ivano Dones

Presentazione sul tema: "SCS nel dolore cronico Ivano Dones"— Transcript della presentazione:

1 SCS nel dolore cronico Ivano Dones
UOSD chirurgia del dolore e della spasticità Dipartimento di Neurochirurgia Fondazione Istituto Neurologico “C.Besta” Milano

2 Definizione della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS)
L’acronimo CRPS è stato introdotto nel 1993 dalla International Association for the Study of Pain (IASP) per descrivere le sindromi dolorose regionali complesse : distrofia simpatetico riflessa o RSD (Tipo I) e Causalgia (Tipo II)1 La CRPS è una sindrome dolorosa regionale di patofisiologia non chiara che in genere riguarda la mano o il piede. Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in un'area, modifiche sensoriali, edemi e anomalie della temperatura, attività relativa a nervi eccitosecretori della sudorazione e colorazione della pelle. Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la presenza di una lesione definibile del nervo The taxonomy CRPS was introduced by IASP to more accurately describe the pain syndromes Reflex Sympathetic Dystrophy (Type 1) in which injury occurs to the skin, bones, joints or tissue, and Causalgia (Type II) in which injury occurs to the major nerves The clinical definition and scientific understanding of this complex condition are still evolving ‘Regional’ refers to the fact that the pain is located in one region of the body (typically the hand or foot); however the condition can occur or spread to other parts of the body or to different areas 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

3 IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1
Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

4 IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1
Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

5 IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici1
I criteri 2–4 devono essere soddisfatti Tutti e tre I criteri devono essere Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) 3. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore 3. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione 4. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione Modification of the IASP diagnostic criteria have been proposed as a result of two validation studies by Harden et al and Bruehl et al. Their studies indicate that the IASP criteria may be too nonspecific and, therefore, result in overdiagnosis. In particular, separation of criteria for vasomotor signs and symptoms from those reflecting sudomotor dysfunction may improve the validity of the criteria.1 However, other research has shown that CRPS is often misdiagnosed. It has been suggested that as many as 50% of sufferers do not receive a correct diagnosis2 1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002;2(1):1-16 2. Strategic perspectives 2001: Neuropathic pain. Datamonitor 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

6 Epidemiologia della CRPS
Vi sono poche informazioni pubblicate, relative all'incidenza della CRPS; viene considerata rara ma in realtà spesso non viene diagnosticata L'età media dei pazienti che soffrono di CRPS è compresa tra 36 e 42 anni, con una predominanza di donne (60–81%)1-3 Gli arti superiori sono coinvolti nel 44–61% dei casi, le estremità inferiori nel 39–51% dei casi1,2,4 È largamente riconosciuto che la CRPS può verificarsi anche nei bambini5,6 L'epidemiologia e la storia naturale della CRPS è poco compresa. La Svezia, con una popolazione di 8,6 milioni, può fornire record ragionevolmente accurati che documentano l'incidenza delle condizioni rilevanti. La causalgia nel 1990 è stata riscontrata in 27 casi; nel 1991, in 40 casi; in 1992, in 38 casi e nel 1993, in 29 casi. Nel 1990 sono stati segnalati 67 casi di distrofia simpatetica riflessa; nel casi; nel casi e nel casi.1 È stata stimata una prevalenza di CRPS di Tipo I del 20 per o 0,02%. la CRPS di Tipo II è molto meno comune con solo 2 casi per , o 0,002%.2 1. Stanton-Hicks MD et al. Clin J Pain 1998;15: 2. Prospettive strategiche del 2001: Dolore neuropatico. Datamonitor 1. Allen G et al. Pain 1999;80:539-44 2. Kemler MA et al. N Engl J Med 2000; 343:618-24 3. Maleki J et al. Pain 2000;88:259-66 4. Harden RN et al. Pain 1999;83: 5. Olsson G et al. Raven Press 1990;15:323-31 6. Wilder RT. IASP Press 1996;6:67-77

7 Eziologia della CRPS Altra causa o eziologia sconosciuta1,2 Causa
Incidenza Frattura1,2,4 16% Strappo da distorsione1,2 10–29% Post intervento1,2,3,4 3–24% Contusione o lesione da schiacciamento1,2 8% Spontanea2 6% 2–17% Pain generally follows a known initiating noxious event, which at first seems to be physically quite minor. The pain is disproportionate in duration, severity and distribution to that which would be expected in the normal clinical course of the inciting physical event. The theory that CRPS is caused by a dysfunction of the sympathetic nervous system remains a subject of much controversy. A peripheral inflammatory component is also though to play a role. CRPS has occurred as an iatrogenic complication following surgical procedures such as arthroscopy and carpal tunnel release. It has also been reported following nerve injury caused by intramuscular injection or routine veniouncture, and as an adverse reaction to subcutaneous allergy injections. CRPS has been associated with medical conditions such as diabetic neuropathy, multiple sclerosis and myocardial infarction 1. Stanton-Hicks MD et al. Clin J Pain 1998;15: 1. Harden RN et al. Pain 1999;83: 2. Allen G et al. Pain 1999;80:539-44 3. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79:826-32 4. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996;9(4):344-8

8 Segni e sintomi della CRPS
Sensoriale Dolore intenso1,2 Iperestesia1,3 Iperalgesia1,3 Allodinia1,3 Deficit sensorio ovvero incapacità emisensoria4 Ipoestesia del trigemino5 Intense pain and hyperesthesia are the predominant sensory symptoms. The pain, characterized as aching, burning, pricking or shooting is localized deep in the somatic tissue. Sensory deficits are common. Rommel et al observed that 33% of patients had hemisensory impairment with decreased temperature and pinprick sensation ipsilateral to the affected limb.1 Trigeminal hypoesthesia has been found in 49% of CRPS patients with upper extremity disease versus <10% in patients with other pain and normal individuals.2 The majority of patients describe swelling of the affected limb, which can be aggregated by physical load, painful stimuli and environmental and local temperature changes. Temperature asymmetry between the affected and unaffected side measured with infrared thermography exceeds 1oC. 3 Such asymmetry can be warmer or colder. 1. Rommel O et al. Pain 1999; 80:95-101 2. Thimineur M Et al. Clin J Pain 1998;14: 3. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54 Autonomico Gonfiore1 Modifica di colore e temperatura6 Anomalie della sudorazione6 1. Harden RN et al. Pain 1999;83: 2. Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000;20:286-92 3. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6 4. Rommel O et al Pain 1999;80:95-101 5. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14:256-67 6. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54

9 Segni e sintomi della CRPS
Disfunzione motoria Distrofia Debolezza Ampiezza di movimento diminuita1 Tremore2,3 Distonia4 Mioclono4 Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza di afferrare5 Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida6 Weakness, tremor and reduced movement are frequently seen Zyluk observed that 78% of patients had significantly reduced grip strength1 Range of motion is decreased by joint effusion early in the disease and by contraction and fibrosis later in the disease2 Tremor has been reported in 24% to 60% of patients3,4 Although dystrophic changes are generally described as occurring late in the disorder, they may appear within weeks of its onset. In some cases, allodynia may be so severe that the extremity is held in a protective posture further accelerating the development of dytrophic changes in both integument and deeper structures5 1. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26: 2. Birklein F et al. Pain 2001;94:1-6 3. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54 4. Sieweke N et al. Pain 1999;80: 5. Stanton-Hicks MD et al. Clin J Pain 1998;15: 1. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6 2. Harden RN et al. Pain 1999;83: 3. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54 4. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40:57-61 5. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26: 6. Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68

10 Trattamento dei pazienti con CRPS
L'obiettivo del trattamento nei pazienti con CRPS consiste nel: Migliorare la funzionalità Alleviare il dolore Ridurre i sintomi Istruzioni correnti raccomandate per la gestione interdisciplinare che enfatizzano gli elementi del trattamento a 3 centri: Trattamento del dolore Riabilitazione Terapia psicologica “Vi è un largo consenso tra gli esperti nel ritenere che i pazienti che non rispondono ad un livello di trattamento accettabile in settimane devono essere sottoposti a terapie chirurgiche”1 The best therapeutic regimen or the ideal progression through the 3 core treatment elements has not yet been established Increasing evidence suggests that some cases are refractory to conservative measures and require flexible application of the various treatments, as well as earlier considerations of interventions such as spinal cord stimulation. Although existing treatment guidelines have attempted to address the comprehensive management of CRPS, all fail to provide guidance for contingent management in response to a sudden change in the patient’s medical status. 1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002;2(1):1-16

11 Indicazioni per la neurostimolazione nella gestione del dolore
Dolore neuropatico radicolite sindrome da dolore regionale cronico neuropatia diabetica nevralgia post-herpes Lesione dei nervi periferici Dolore da deafferenziazione dolore da moncone dolore da arto fantasma lesione al midollo spinale Dolore ischemico disturbo vascolare periferico angina pectoris refrattaria cronica

12 DOLORE: le possibili cause
Il dolore cronico alla schiena e alle gambe può essere il risultato di lesioni spinali, quali: aracnoidite, degenerazione del disco, fibrosi epidurale, sindrome da intervento alla schiena non riuscito, ernia discale lombare, osteoporosi stenosi spinale. Merskey H. , Bogduk N. Classificazione del dolore cronico, 1996

13 DOLORE: cause Diagnosi errata per l’intervento
chirurgico che ha poi causato la CBLP. Cause principali Intervento chirurgico inadeguato Complicanze delle procedure diagnostiche e terapeutiche

14 FBSS

15 FBSS Neuropathic pain Nociceptive pain

16 FBSS: surgical options
None Additional surgery on the spine Intrathecal morphine Spinal cord stimulation Subcutaneous stimulation Motor rehabilitation

17 CHRONIC PAIN TREATMENT: A FLOWCHART
ORAL DRUG TREATMENT ELECTRIC STIMULATION INTRATHECAL DRUG DELIVERY Radiculopathies Diabetic neuropathy Traumatic neuropathy Atypical facial pain NEUROPATHIC PAIN Cancer pain Fibromyalgia Arthritis Diffuse pain visceral pain NOCICEPTIVE PAIN FBSS CRPS

18 Meccanismi d’azione della SCS
Teoria del Gate-Control Melzack e Wall, 1965 Interruzione del circolo Dolore-vasocostrizione-dolore Augustinsson Liberazione del GABA a livello spinale Linderoth 1996 Alterazione dell'equilibrio tra simpatico e parasimpatico con aumento del tono parasimpatico

19 Modification of Intensity of current affects the intensity of the Paraesthesias perceived by the patient Modification of Pulse Width affects the surface of neural tissue stimulated Modification of frequency affects the depth of stimulation in the spinal cord. Stimulation Parameters are usually set at the lowest effective values in order to increase the life of the IPG’s battery

20 EVALUATION SCALES FOR PAIN
VAS VAS PSYCHO

21 INCLUSION CRITERIA FOR SCS
- More conservative therapies have failed - An observable pathology exists that is concordant with the pain complaint - Further surgical intervention is not indicated - No serious untreated drug habituation exists - Psychological evaluation and clearance for implantation has been obtained - No contraindications to implantation exist - A Screening Test has been successful

22 I sistemi di oggi per la stimolazione spinale
Sistemi a Tensione Costante Cambiamento Nessun cambiamento Sistemi a Corrente Costante Nessun cambiamento Cambiamento Cambiamento

23 DIFFERENTI SCHEMI DI STIMOLAZIONE

24 DOPPIO ELETTRODO A FILO

25 ELETTRODO OTTOPOLARE A PIATTINA

26 POSSIBLE DISTRIBUTION OF ELECTRIC FIELD OF SCS

27 108 patients enrolled Italian neurosurgeons group
12 active neurosurgical units Born in January 2009 (leader Ist. Neurol. Besta –MI- Dr. Dones) Prospective data collected with MDT Clinical Service 108 patients enrolled

28 Scientific production
Poster presented to the INS Congress (London, May 2011) – 94 patients Complete scientific publication with 100 patients (on going)

29 Clinical data on 94 pts with SCS
Neurophatic pain due to: FBSS (Failed Back Surgery Syndrome): 65 (70%) Lumbar sthenosis (no surgery ): 6 (6%) CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) I: 2 (2%) CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) II: 1 (1%) Polyneuropathy : (3%) Other: (18%)

30 Clinical data on 94 pts with SCS
Implant data: N Implant type 91 69% trial 31% one shot 3 pts only baseline data Paddle Percutaneous

31 Clinical data on 94 pts with SCS
12 months follow-up: VAS scores P<0.001 12 months VS baseline

32 Complications of SCS therapy:
Lead migration Wound Decubitus System’s infections Serum subcutaneous collections Lead Breakage Radiculopathy Disaesthesias CSF fistulas Intraspinal Hemorrhage

33 POSSIBLE COMPLICATIONS OF SCS

34 GRAZIE