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SCS nel dolore cronico Ivano Dones UOSD chirurgia del dolore e della spasticità Dipartimento di Neurochirurgia Fondazione Istituto Neurologico C.Besta.

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1 SCS nel dolore cronico Ivano Dones UOSD chirurgia del dolore e della spasticità Dipartimento di Neurochirurgia Fondazione Istituto Neurologico C.Besta Milano

2 Definizione della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) Lacronimo CRPS è stato introdotto nel 1993 dalla International Association for the Study of Pain (IASP) per descrivere le sindromi dolorose regionali complesse : distrofia simpatetico riflessa o RSD (Tipo I) e Causalgia (Tipo II) 1 La CRPS è una sindrome dolorosa regionale di patofisiologia non chiara che in genere riguarda la mano o il piede. Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in un'area, modifiche sensoriali, edemi e anomalie della temperatura, attività relativa a nervi eccitosecretori della sudorazione e colorazione della pelle. Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la presenza di una lesione definibile del nervo 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43

3 IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici 1 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43 Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)Tipo II (Causalgia) 1.La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore

4 IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici 1 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43 Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)Tipo II (Causalgia) 1.La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia con cui il dolore è sproporzionato a qualsiasi evento stimolante 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore

5 IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici 1 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43 I criteri 2–4 devono essere soddisfatti Tutti e tre I criteri devono essere soddisfatti Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)Tipo II (Causalgia) 3. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore 3. Questa diagnosi viene esclusa dall esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione 4. Questa diagnosi viene esclusa dall esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione

6 1. Allen G et al. Pain 1999;80: Kemler MA et al. N Engl J Med 2000; 343: Maleki J et al. Pain 2000;88: Harden RN et al. Pain 1999;83: Olsson G et al. Raven Press 1990;15: Wilder RT. IASP Press 1996;6:67-77 Epidemiologia della CRPS Vi sono poche informazioni pubblicate, relative all'incidenza della CRPS; viene considerata rara ma in realtà spesso non viene diagnosticata L'età media dei pazienti che soffrono di CRPS è compresa tra 36 e 42 anni, con una predominanza di donne (60–81%) 1-3 Gli arti superiori sono coinvolti nel 44–61% dei casi, le estremità inferiori nel 39–51% dei casi 1,2,4 È largamente riconosciuto che la CRPS può verificarsi anche nei bambini 5,6

7 Eziologia della CRPS 1. Harden RN et al. Pain 1999;83: Allen G et al. Pain 1999;80: Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79: Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996;9(4):344-8 Altra causa o eziologia sconosciuta 1,2 CausaIncidenza Frattura 1,2,4 16% Strappo da distorsione 1,2 10–29% Post intervento 1,2,3,4 3–24% Contusione o lesione da schiacciamento 1,2 8% Spontanea 2 6% 2–17%

8 Segni e sintomi della CRPS 1. Harden RN et al. Pain 1999;83: Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000;20: Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94: Rommel O et al Pain 1999;80: Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14: Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54 Sensoriale Autonomico Dolore intenso 1,2 Iperestesia 1,3 Iperalgesia 1,3 Allodinia 1,3 Deficit sensorio ovvero incapacità emisensoria 4 Ipoestesia del trigemino 5 Gonfiore 1 Modifica di colore e temperatura 6 Anomalie della sudorazione 6

9 Segni e sintomi della CRPS Disfunzione motoria Distrofia Debolezza Ampiezza di movimento diminuita 1 Tremore 2,3 Distonia 4 Mioclono 4 Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza di afferrare 5 Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida 6 1. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94: Harden RN et al. Pain 1999;83: Birklein F et al. Pain 1997;69: Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40: Zyluk A. J Hand Surg 2001;26: Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68

10 Trattamento dei pazienti con CRPS L'obiettivo del trattamento nei pazienti con CRPS consiste nel: – Migliorare la funzionalità – Alleviare il dolore – Ridurre i sintomi Istruzioni correnti raccomandate per la gestione interdisciplinare che enfatizzano gli elementi del trattamento a 3 centri: – Trattamento del dolore – Riabilitazione – Terapia psicologica Vi è un largo consenso tra gli esperti nel ritenere che i pazienti che non rispondono ad un livello di trattamento accettabile in settimane devono essere sottoposti a terapie chirurgiche 1 1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002;2(1):1-16

11 Indicazioni per la neurostimolazione nella gestione del dolore Dolore neuropatico – radicolite – sindrome da dolore regionale cronico – neuropatia diabetica – nevralgia post-herpes Lesione dei nervi periferici Dolore da deafferenziazione – dolore da moncone – dolore da arto fantasma – lesione al midollo spinale Dolore ischemico – disturbo vascolare periferico – angina pectoris refrattaria cronica

12 DOLORE: le possibili cause Merskey H., Bogduk N. Classificazione del dolore cronico, 1996 Il dolore cronico alla schiena e alle gambe può essere il risultato di lesioni spinali, quali: 1. aracnoidite, 2.degenerazione del disco, 3. fibrosi epidurale, 4.sindrome da intervento alla schiena non riuscito, 5.ernia discale lombare, 6.osteoporosi 7.stenosi spinale.

13 DOLORE: cause Cause principali Diagnosi errata per l intervento chirurgico che ha poi causato la CBLP. Intervento chirurgico inadeguato Complicanze delle procedure diagnostiche e terapeutiche

14 FBSS

15 Neuropathic pain Nociceptive pain

16 FBSS: surgical options None Additional surgery on the spine Intrathecal morphine Spinal cord stimulation Subcutaneous stimulation Motor rehabilitation

17 Radiculopathies Diabetic neuropathy Traumatic neuropathy Atypical facial pain NEUROPATHIC PAIN Cancer pain Fibromyalgia Arthritis Diffuse pain visceral pain NOCICEPTIVE PAIN FBSS CRPS ELECTRIC STIMULATIONINTRATHECAL DRUG DELIVERY ORAL DRUG TREATMENT CHRONIC PAIN TREATMENT: A FLOWCHART

18 Meccanismi dazione della SCS Teoria del Gate-Control – Melzack e Wall, 1965 Interruzione del circolo Dolore-vasocostrizione-dolore – Augustinsson Liberazione del GABA a livello spinale – Linderoth 1996 Alterazione dell'equilibrio tra simpatico e parasimpatico con aumento del tono parasimpatico

19 Modification of Intensity of current affects the intensity of the Paraesthesias perceived by the patient Modification of Pulse Width affects the surface of neural tissue stimulated Modification of frequency affects the depth of stimulation in the spinal cord. Stimulation Parameters are usually set at the lowest effective values in order to increase the life of the IPGs battery

20 EVALUATION SCALES FOR PAIN VAS PSYCHO

21 INCLUSION CRITERIA FOR SCS - More conservative therapies have failed - An observable pathology exists that is concordant with the pain complaint - Further surgical intervention is not indicated - No serious untreated drug habituation exists - Psychological evaluation and clearance for implantation has been obtained - No contraindications to implantation exist - A Screening Test has been successful

22 I sistemi di oggi per la stimolazione spinale Nessun cambiamento Cambiamento Sistemi a Tensione Costante Cambiamento Nessun cambiamento Sistemi a Corrente Costante Cambiamento

23 DIFFERENTI SCHEMI DI STIMOLAZIONE

24 DOPPIO ELETTRODO A FILO

25 ELETTRODO OTTOPOLARE A PIATTINA

26 POSSIBLE DISTRIBUTION OF ELECTRIC FIELD OF SCS

27 Italian neurosurgeons group 12 active neurosurgical units Born in January 2009 (leader Ist. Neurol. Besta –MI- Dr. Dones) Prospective data collected with MDT Clinical Service 108 patients enrolled

28 Scientific production Poster presented to the INS Congress (London, May 2011) – 94 patients Complete scientific publication with 100 patients (on going)

29 Clinical data on 94 pts with SCS Neurophatic pain due to: FBSS (Failed Back Surgery Syndrome): 65 (70%) Lumbar sthenosis (no surgery ): 6 (6%) CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) I: 2 (2%) CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) II: 1 (1%) Polyneuropathy : 3 (3%) Other: 17 (18%)

30 Clinical data on 94 pts with SCS Implant data: N Implant type 91 69% trial 31% one shot 3 pts only baseline data PaddlePercutaneous

31 Clinical data on 94 pts with SCS 12 months follow-up: VAS scores P< months VS baseline

32 Complications of SCS therapy: Lead migration Wound Decubitus Systems infections Serum subcutaneous collections Lead Breakage Radiculopathy Disaesthesias CSF fistulas Intraspinal Hemorrhage

33 POSSIBLE COMPLICATIONS OF SCS

34 GRAZIE


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