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1 Definizione Sincope (Task Force ESC) La sincope è un sintomo (…non una diagnosi) definito clinicamente come perdita dello stato di coscienza transitoria.

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1 1 Definizione Sincope (Task Force ESC) La sincope è un sintomo (…non una diagnosi) definito clinicamente come perdita dello stato di coscienza transitoria a risoluzione spontanea, che in genere causa caduta terra. Lipoperfusione cerebrale transitoria rappresenta il meccanismo fisiopatologico della sincope.

2 2 Modificata da linee Guida ESC Classificazione Perdita di coscienza transitoria reale o apparente Sincope Neuromediata Ortostatica Aritmie Cardiache come causa primaria Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare Cerebrovascolare Non sincope Disturbo simile a sincope con compromissione o perdita dello stato di coscienza (es. epilessia) Disturbo simile a sincope senza perdita dello stato di coscienza (es sincope psichiatrica, somatizzazioni, ecc)

3 3 Perdite di Coscienza non sincopali Emicrania* Emicrania* Ipossiemia acuta* Ipossiemia acuta* Iperventilazione* Iperventilazione* Disturbi psicosomatici (sincope psicogena) Disturbi psicosomatici (sincope psicogena) Intossication Acuta( es., alcool) Intossication Acuta( es., alcool) Epilessia Epilessia Ipoglicemia Ipoglicemia Disturbi del Sonno Disturbi del Sonno * Possono causare una vera sincope

4 4 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) Vasovagal syncope (VVS) Vasovagal syncope (VVS) Carotid sinus syndrome (CSS) Carotid sinus syndrome (CSS) Situational syncope Situational syncope post-micturition post-micturition cough cough swallow swallow defecation defecation blood drawing blood drawing etc. etc.

5 5 Sincope Classificazione Aritmie Cardiache come causa primaria (bradi-tachi aritmie) Aritmie Cardiache come causa primaria (bradi-tachi aritmie) Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare (IMA; C.M.I.O.; Stenosi aortica; ipertensione polmonare, ecc) Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare (IMA; C.M.I.O.; Stenosi aortica; ipertensione polmonare, ecc) Cerebrovascolare Cerebrovascolare

6 6 Meccanismi fisiopatologici della sincope neuromediata

7 7

8 8 DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center 16.3 sec Continuous Tracing 1 sec SVV effetti sullattività cardiaca

9 9 Syncope Heart Rate 100 DBP SBP Mixed tilt-induced Vasovagal Syncope Hemodynamic effects UprightSupine

10 10 Ammirati, Stroke, 1999 SVV Effetti Cerebrali

11 11 Sincope: Eziologia Orthostatic Cardiac Arrhythmia Structural Cardio- Pulmonary * 1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Post- micturition 2 Drug Induced ANS Failure Primary Secondary 3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT Long QT Syndrome 4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension 5 Psychogenic Metabolic e.g. hyper- ventilation Neurological Non- Cardio- vascular Neurally- Mediated Unknown Cause = 34% 24%11%14%4%12% DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

12 12 Conclusioni La sincope è un sintomo frequente nella popolazione in generale a tutte letà La sincope è un sintomo frequente nella popolazione in generale a tutte letà Incide in maniera significativa sullattività di PS e ospedaliera Incide in maniera significativa sullattività di PS e ospedaliera Il meccanismo fisio-patologico è una ipoperfusione cerebrale transitoria Il meccanismo fisio-patologico è una ipoperfusione cerebrale transitoria La forma più frequente è la sincope neuromediata, in particolare, la sincope Vaso-vagale La forma più frequente è la sincope neuromediata, in particolare, la sincope Vaso-vagale Particolare attenzione nellidentificare le forme di sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia strutturale cardiaca Particolare attenzione nellidentificare le forme di sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia strutturale cardiaca

13 Diagnostica SINCOPE La Diagnostica

14 Sincope Obiettivi Diagnostici Distinguere le Sincopi Vere dalle altre forme di perdita di coscienza: Distinguere le Sincopi Vere dalle altre forme di perdita di coscienza: – Assenze – Disturbi psichiatrici – Metaboliche Stabilire le cause con sufficiente certezza per: Stabilire le cause con sufficiente certezza per: – Delineare una prognosi – Iniziare un trattamento preventivo

15 Anamnesi Esame obiettivo e di laboratorio ECG 12 derivazioni Monitoraggio ECG (Holter – Loop Recorder Esterno) Ecocardiogramma Color Doppler Massaggio del Seno Carotideo Tilt Test Strumenti Diagnostici Non Invasivi

16 Metodiche e resa diagnostica 65-88% 6, 7 Insertable Loop Recorder (up to 14 months duration) 2-11% 2 ECG 20% 7 External Loop Recorder (2-3 weeks duration) 0-4% 4,5,8,9,10 Neurological (Head CT Scan, Carotid Doppler) 2% 7 Holter Ambulatory ECG Monitors: 11-87% 4, 5 Tilt Table Test (without SHD) 49% 3 Electrophysiology Study with SHD 11% 3 Electrophysiology Study without SHD* 49-85% 1, 2 History and Physical (including carotid sinus massage) Yield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months 7 Test/Procedure *Structural Heart Disease MRI not studied 1 Kapoor, et al N Eng J Med, Kapoor, Am J Med, Linzer, et al. Ann Int. Med, Kapoor, Medicine, Kapoor, JAMA, Krahn, Circulation, Krahn, Cardiology Clinics, Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.

17 Sincope Percorso diagnostico di base Anamnesi ed esame obbiettivo Anamnesi ed esame obbiettivo – Documentare nei dettagli levento Modalità di insorgenza (prodromi) Durata degli Attacchi Posizione Sintomi Associati (perdita sfinteri – morsus Condizioni alla ripresa della coscienza (sudorazione) – Stabilire la frequenza e la severità (traumi) – Ottenere un attenta storia anche da chi ha assistito all evento all evento E presente una cardiopatia organica? E presente una cardiopatia organica? – Esame obiettivo – ECG: QT lungo, WPW, disturbi del sistema di conduzione – Eco: funzione VS, stato delle valvole, CMI. Piano diagnostico Piano diagnostico

18 Anamnesi 1 - Domande circa le circostanze appena prima dellevento 1 - Domande circa le circostanze appena prima dellevento Posizione Posizione Attività Attività Situazione Situazione Fattori predisponenti Fattori predisponenti Eventi precipitanti Eventi precipitanti

19 Anamnesi 2 – Domande riguardanti linsorgenza dellevento 2 – Domande riguardanti linsorgenza dellevento nausea nausea vomito vomito sensazione di freddo sensazione di freddo sudorazione sudorazione aura aura dolore alla testa o alle spalle dolore alla testa o alle spalle

20 Anamnesi 3 – Domande riguardanti le caratteristiche dellevento (testimoni) 3 – Domande riguardanti le caratteristiche dellevento (testimoni) colore della cute colore della cute durata della perdita di coscienza durata della perdita di coscienza movimenti tonico-clonici movimenti tonico-clonici morsicatura della lingua morsicatura della lingua perdita degli sfinteri perdita degli sfinteri

21 Anamnesi 4 - Domande riguardanti la fine dellevento 4 - Domande riguardanti la fine dellevento nausea nausea vomito vomito sudorazione sudorazione sensazione di freddo sensazione di freddo confusione confusione dolori muscolari dolori muscolari colore della cute colore della cute ferite ferite

22 Anamnesi 5 - Domande riguardanti il background 5 - Domande riguardanti il background storia familiare di patologia aritmica storia familiare di patologia aritmica presenza di patologia cardiaca presenza di patologia cardiaca anamnesi neurologica (M. di Parkinson, epilessia, narcolessia ) anamnesi neurologica (M. di Parkinson, epilessia, narcolessia ) anamnesi internistica ( diabete, ecc.) anamnesi internistica ( diabete, ecc.) farmaci ( farmaci antiipertensivi o antidepressivi ) farmaci ( farmaci antiipertensivi o antidepressivi )

23 E una sincope? Distinguere la sincope da altri sintomi come presincope, vertigini, sensazioni di mancamento senza perdita di coscienza Distinguere la sincope da altri sintomi come presincope, vertigini, sensazioni di mancamento senza perdita di coscienza Una perdita di coscienza indotta dal dolore, sforzo, minzione, defecazione o eventi ben identificabili è in genere una sincope vago- vagale Una perdita di coscienza indotta dal dolore, sforzo, minzione, defecazione o eventi ben identificabili è in genere una sincope vago- vagale Sudorazione e nausea prima e durante lepisodio sono caratteristici di una sincope; L aura è tipica dellepilessia Sudorazione e nausea prima e durante lepisodio sono caratteristici di una sincope; L aura è tipica dellepilessia Mioclonie o contrazioni tonico cloniche spesso non sono dirimenti Mioclonie o contrazioni tonico cloniche spesso non sono dirimenti Disorientamento dopo la perdita di coscienza, lenta ripresa dello stato di coscienza, perdita di coscienza prolungata suggeriscono una epilessia Disorientamento dopo la perdita di coscienza, lenta ripresa dello stato di coscienza, perdita di coscienza prolungata suggeriscono una epilessia

24 DD tra epilessia e sincope

25 Sincope: diagnosi differenziale CATAPLESSIA CATAPLESSIA NARCOLESSIA NARCOLESSIA Parziale o completa perdita del tono muscolare, generalmente scatenata da intensi stati emotivi, (ridere). NON si ha perdita di coscienza. Caratterizzata da improvvisi addormentamenti diurni. E associata a disturbi del sonno più generalizzati e a problemi respiratori (sleep-apnea). Spesso associata alla cataplessia

26 Sincope: diagnosi differenziale DROP-ATTACKS DROP-ATTACKS CRISI IPOGLICEMICHE CRISI IPOGLICEMICHE Interessa prevalentemente le donne nella 5^-6^ decade, che durante la deambulazione perdono improvvisamente il tono muscolare agli arti inferiori e cadono. NON si ha perdita di coscienza Caratterizzate da tremori, sudorazioni, ansietà, senso di fame e confusione mentale. Raramente si ha perdita di coscienza. I sintomi tendono ad essere protratti, leventuale perdita di coscienza può sfociare in un vero stato di coma, almeno fino a quando non viene corretta lipoglicemia.

27 DD delle sincopi: aspetti caratteristici Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S. VASOVAGALE Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S. VASOVAGALE Dopo prolungata stazione eretta S. VASOVAGALE Dopo prolungata stazione eretta S. VASOVAGALE Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo S. DISAUTONOMICA Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo S. DISAUTONOMICA Nausea e vomito associati con la sincope S. VASOVAGALE Nausea e vomito associati con la sincope S. VASOVAGALE Entro 1 ora dal pasto S. POSTPRANDIALE Entro 1 ora dal pasto S. POSTPRANDIALE Dopo esercizio S. VASOVAGALE Dopo esercizio S. VASOVAGALE Durante esercizio fisico o in clinostatismo S. CARDIOGENA Durante esercizio fisico o in clinostatismo S. CARDIOGENA Dopo rotazione o pressione sul collo S. SENO-CAROTIDEA Dopo rotazione o pressione sul collo S. SENO-CAROTIDEA Dopo palpitazioni S. ARITMICA Dopo palpitazioni S. ARITMICA Storia familiare di morte improvvisa S. QT LUNGO; S. BRUGADA; DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD; HCM Storia familiare di morte improvvisa S. QT LUNGO; S. BRUGADA; DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD; HCM S. associata a vertigini, diplopia, disartria TIA VERTEBRO-BASILARE S. associata a vertigini, diplopia, disartria TIA VERTEBRO-BASILARE Dopo esercizio delle braccia S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA Dopo esercizio delle braccia S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA Differenza PA tra le 2 braccia S. DA FURTO SUCCLAVIA O DISSEZIONE AORTICA Differenza PA tra le 2 braccia S. DA FURTO SUCCLAVIA O DISSEZIONE AORTICA

28 Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope CARDIACA Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Palpitazioni al momento della sincope Palpitazioni al momento della sincope Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) Blocco di branca Blocco di branca BAV II grado Mobitz 1 BAV II grado Mobitz 1 Bradicardia sinusale <50 bpm Bradicardia sinusale <50 bpm WPW WPW QT lungo QT lungo Displasia aritmogena VDx o S. Brugada Displasia aritmogena VDx o S. Brugada

29 Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope NEUROMEDIATA Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,. Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,. Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati Nausea, vomito associati a sincope Nausea, vomito associati a sincope Entro unora da un pasto (post-prandiale) Entro unora da un pasto (post-prandiale) Dopo esercizio fisico Dopo esercizio fisico Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia glossofaringea o trigeminale) Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia glossofaringea o trigeminale) Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei (sincope seno carotidea spontanea) Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei (sincope seno carotidea spontanea)

30 Anomalie ECG caratteristiche per sincope aritmiche Blocco bifascicolare Blocco bifascicolare BAV II grado BAV II grado Bradicardia sinusale (FC< 50/min) o blocco senoatriale Bradicardia sinusale (FC< 50/min) o blocco senoatriale Preeccitazione ventricolare Preeccitazione ventricolare QT lungo QT lungo BBDx incompleto con sopraslivellamento ST in V1- V2 BBDx incompleto con sopraslivellamento ST in V1- V2 Aspetti suggestivi per IMA (onde Q, anomalie ST) Aspetti suggestivi per IMA (onde Q, anomalie ST)

31 The Initial Evaluation Clinical Diagnostic Criteria Vasovagale: eventi precipitanti come paura, dolore, emozioni, strumentari medici. Vasovagale: eventi precipitanti come paura, dolore, emozioni, strumentari medici. Situazionale (vago-vagale): durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, o deglutizione. Situazionale (vago-vagale): durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, o deglutizione. Ortostatica: documentata ipotensione ortostatica associata (disautonomica) Ortostatica: documentata ipotensione ortostatica associata (disautonomica)

32 Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospetta sino Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test adenosina -Impianto loop-recorder 6

33 Indagini Diagnostiche EEG TAC & RMN Ecografia TSA Potenziali tardivi Generalmente non utili Massaggio del seno carotideo Tilt test Ecocardiografia Holter Studio elettrofisiologico Test ergometrico Loop recorder impiantabile Utili (quando indicate)

34 ECG a 12-Derivazioni Normale o Anormale? Normale o Anormale? – IMA – Bradicardia sinusale severa / pause – Tachiaritmie (SVT, VT) – Preeccitazione (WPW), – Blocco AV – QT lungo, Brugada Breve monitoraggio (approx. 12 sec) Breve monitoraggio (approx. 12 sec) 2

35 In fase di realizzazioneWireless (internet) Event Monitoring Utile per eventi infrequenti Dispositivo impiantabile più conveniente (ILR) Loop Recorder Utile per eventi infrequenti Valore limitato nelle forme improvvise Event Recorder Utile per eventi frequentiHolter (24-48 ore) CommentiMetodica Monitoraggio ECG 1 9

36 Holter Bassa resa diagnostica 8 STUDI 2612 pz. 8 STUDI 2612 pz. Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz. Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz. Nel 17% dei pazienti non cè correlazione tra sintomi ed aritmia Nel 17% dei pazienti non cè correlazione tra sintomi ed aritmia Del rimanente 79% di pz. senza sintomi il 14% presentava brevi fasi di aritmia non diagnostiche. Del rimanente 79% di pz. senza sintomi il 14% presentava brevi fasi di aritmia non diagnostiche. (Ann Intern Med 1990; ) Incrementare la durata della registrazione ecg a 72 ore non aumenta il potere diagnostico Incrementare la durata della registrazione ecg a 72 ore non aumenta il potere diagnostico (Arch Int. Med 1990; 150: ) Necessità di monitoraggi più prolungati (?) Necessità di monitoraggi più prolungati (?) * ACC/AHA Task Force, JACC 1999;

37 Monitoraggio ECG Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope. Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope. In casi particolari, quando si sospetti fortemente di unaritmia come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con loop recorder impiantabile In casi particolari, quando si sospetti fortemente di unaritmia come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con loop recorder impiantabile Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla unaritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla unaritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente

38 Monitoraggio ECG Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in assenza di sintomi, nel caso si rilevino: pause sinusali > 3 sec durante veglia fasi di BAV II grado tipo Mobitz 2 fasi di BAV III grado fasi di TV a fc 200/min Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in assenza di sintomi, nel caso si rilevino: pause sinusali > 3 sec durante veglia fasi di BAV II grado tipo Mobitz 2 fasi di BAV III grado fasi di TV a fc 200/min Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da valutare lopportunità di effettuare uno studio elettrofisiologico Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da valutare lopportunità di effettuare uno studio elettrofisiologico

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43 Possibilità diagnostica dell Event Recorder nella Sincope Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66: *L Asterisco indica levent marker

44 Ecocardiografia Lecocardiografia in pazienti con episodi sincopali, può essere utile per confermare un sospetto di cardiopatia Lecocardiografia in pazienti con episodi sincopali, può essere utile per confermare un sospetto di cardiopatia Lecocardiografia è diagnostica solo in caso di rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di MIXOMA ATRIALE Lecocardiografia è diagnostica solo in caso di rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di MIXOMA ATRIALE

45 Ecocardiogramma Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia Strutturale Middlekauff, Am Heart J, 1993 P<0,001

46 Test ergometrico E indicato nello studio di episodi sincopali occorrenti durante esercizio fisico E indicato nello studio di episodi sincopali occorrenti durante esercizio fisico E diagnostico se si riproducono anormalità ECG od emodinamiche (ipotensione, BAV 2° o 3° grado, TV) indicative di sincope meccanica od aritmica E diagnostico se si riproducono anormalità ECG od emodinamiche (ipotensione, BAV 2° o 3° grado, TV) indicative di sincope meccanica od aritmica

47 Test alladenosina La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è stata di recente proposta per investigare i pazienti con sospetta sincope bradiaritmica. La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è stata di recente proposta per investigare i pazienti con sospetta sincope bradiaritmica. Ladenosina stimolando recettori purinergici, causa un temporaneo blocco A-V, che da alcuni viene considerato meccanismo responsabile di attacchi spontanei. Ladenosina stimolando recettori purinergici, causa un temporaneo blocco A-V, che da alcuni viene considerato meccanismo responsabile di attacchi spontanei. La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa asistolica, che viene considerata anomale se > 6 sec, anche se interrotta da battiti di scappamento. La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa asistolica, che viene considerata anomale se > 6 sec, anche se interrotta da battiti di scappamento. Il vaore diagnostico e predittivo del test deve essere confermato da ulteriori studi. Il vaore diagnostico e predittivo del test deve essere confermato da ulteriori studi.

48 Studio elettrofisiologico Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena Può essere transesofageo (SEFT) o endocavitario (SEFE) Può essere transesofageo (SEFT) o endocavitario (SEFE)

49 SEFT Attraverso la stimolazione transesofagea ci permette di studiare il TRNS, il TRNSc ed il PW Attraverso la stimolazione transesofagea ci permette di studiare il TRNS, il TRNSc ed il PW TRNS v.n msec indicativo di MNSA TRNS v.n msec indicativo di MNSA TRNSc 800 indicativo di recidive sincopali TRNSc 800 indicativo di recidive sincopali PW > 130 bpm; se inferiore indicativo di difetto di conduzione A-V PW > 130 bpm; se inferiore indicativo di difetto di conduzione A-V

50 SEFE Permette lo studio degli intervalli A-H e H-V; H- V 100 msec o, se durante pacing atriale BAVT o BAV II infrahisiano alta probabilità per progressione in BAVT PMK; Permette lo studio degli intervalli A-H e H-V; H- V 100 msec o, se durante pacing atriale BAVT o BAV II infrahisiano alta probabilità per progressione in BAVT PMK; Permette lo studio della inducibilità di tachiaritmie ventricolari (TV/FV), attraverso linduzione di un singolo, duplice e triplo extrastimolo ad intervalli di accoppiamento programmabili AICD. Permette lo studio della inducibilità di tachiaritmie ventricolari (TV/FV), attraverso linduzione di un singolo, duplice e triplo extrastimolo ad intervalli di accoppiamento programmabili AICD.

51 Pz. con sincope: quando il ricovero ? Ricovero necessario: Sospetto di importante cardiopatia Sospetto di sincope aritmica Sincope insorta durante esercizio Familiarità per M.I. Sincope associata a trauma severo Sincope insorta in pazienti con cardiopatia strutturale Ricovero necessario: Sospetto di importante cardiopatia Sospetto di sincope aritmica Sincope insorta durante esercizio Familiarità per M.I. Sincope associata a trauma severo Sincope insorta in pazienti con cardiopatia strutturale Ricovero opportuno: Sincope preceduta da palpitazioni Sincope insorta in posizione supina o seduta Frequenti recidive Sincope in paziente con età > 65 anni Anomalie ECG Ricovero opportuno: Sincope preceduta da palpitazioni Sincope insorta in posizione supina o seduta Frequenti recidive Sincope in paziente con età > 65 anni Anomalie ECG

52 OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio (1 punto per ogni fattore di rischio presente) Fattori indipendenti di rischio (1 punto per ogni fattore di rischio presente) Età > 65 anni Età > 65 anni Storia di malattie cardiovascolari (inclusa ipertensione) Storia di malattie cardiovascolari (inclusa ipertensione) Sincope senza prodromi Sincope senza prodromi Alterazioni ECG Alterazioni ECG

53 OESIL RISK SCORE Punteggio = 0 -1 rischio di morte basso Punteggio = 0 -1 rischio di morte basso Punteggio > 1: rischio di morte significativo Punteggio > 1: rischio di morte significativo

54 OESIL RISK SCORE

55 Loop recorder possibile golden stardard per sincope aritmica Loop recorder 1 9

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57 Massaggio del Carotideo Seno Dove eseguirlo: Dove eseguirlo: – al di sotto della cartilagine tiroidea in corrispondenza della pulsazione carotidea Metodo: Metodo: – Mai contemporaneamente; a dx ed a sinistra – Massaggiare non occludere – Durata: 5-10 sec – In clino ed ortostatismo.

58 Stimolazione Seno Carotideo Stimolazione Seno Carotideo Indicato nei pazienti con età > 40 anni con sincope di incerta eziologia Indicato nei pazienti con età > 40 anni con sincope di incerta eziologia La risposta anormale si caratterizza per la comparsa di: La risposta anormale si caratterizza per la comparsa di: - pausa asistolica > 3 secondi - calo della PA di 50 mmHg o < a 90 mmHg Seno Carotideo ONOFF 10 s S Il riflesso aumenta lattività vagale e riduce il tono adrenergico= bradicardia e ipotensione

59 Massaggio del Seno Carotideo 49% positivo in pz. anziani con sincope; 93% riproducibilità Controindicazioni: – Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con evidenza di stenosi del 70%. – Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti – 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA

60 Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS) Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi attribuibili alla procedura Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi attribuibili alla procedura Lipersensibilità del SC è presente frequentemente Lipersensibilità del SC è presente frequentemente negli pz. che presentano cadute a terra (Kenny) ISC è presente nel 23% of >50enni che presentano cadute a terra traumatiche e che si presentano al DEA 1 negli pz. che presentano cadute a terra (Kenny) ISC è presente nel 23% of >50enni che presentano cadute a terra traumatiche e che si presentano al DEA 1 1 Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting to the Accident and Emergency Department with unexplained or recurrent falls. PACE 1997

61 Tilt test: performance diagnostica Tutti gli studi includono ptz con sincope ricorrente 4

62 TILT-TEST

63 Protocollo Italiano per il tilt test Fase di preparazione: pz supino tra i 5 e i 20 min Fase di preparazione: pz supino tra i 5 e i 20 min Angolo di tilt: 60° - 70° Angolo di tilt: 60° - 70° Fase passiva di 20 minuti Fase passiva di 20 minuti Al 20 minuto somministrazione di nitroglicerina (1 puff di natispray s.l.; in alternativa 1/4 cpr s.l. di carvasin): fase provocativa Al 20 minuto somministrazione di nitroglicerina (1 puff di natispray s.l.; in alternativa 1/4 cpr s.l. di carvasin): fase provocativa Durata della fase provocativa di 15 min Durata della fase provocativa di 15 min End-point: induzione di sincope (test positivo) o completamento del protocollo (test negativo) End-point: induzione di sincope (test positivo) o completamento del protocollo (test negativo) Induzione di pre-sincope: ? opinioni divergenti Induzione di pre-sincope: ? opinioni divergenti

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65 Classificazione delle risposte positive al tilt- test Tipo I (mista): FC cala > 10% della FC max e rimane > 40 bpm; oppure 10% della FC max e rimane > 40 bpm; oppure <40 bpm per meno di 10 sec; possibile asistolia < 3 sec PA cala prima di FC Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia): FC > 40 bpm per più di 10 sec, possibile asistolia 40 bpm per più di 10 sec, possibile asistolia < 3 sec PA cala prima di FC Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia): Asistolia > 3 sec Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia): Asistolia > 3 sec Tipo III (vasodepressiva): FC cala < del 10% della FC max Tipo III (vasodepressiva): FC cala < del 10% della FC max Eccezione I (incompetenza cronotropa): La FC durante il tilt-test sale di meno del 10% della FC pre tilt-test Eccezione I (incompetenza cronotropa): La FC durante il tilt-test sale di meno del 10% della FC pre tilt-test Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo): Eccessivo incremento di FC allinizio e durante tutto il tilt-test (FC generalmente intorno a 130 bpm). Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo): Eccessivo incremento di FC allinizio e durante tutto il tilt-test (FC generalmente intorno a 130 bpm).

66 Pre-syncopal phase Syncopal phase S HR BP minTilt Sincope vasovagale di Tipo 1 (mista).

67 SINCOP E Tempo di tilt (sec) tipo cardioinibitorio Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo cardioinibitorio indotta da tilt test (misurazione battito per battito). Recupero stato di coscienza Asistolia

68 Sincope vasovagale cardioinibitoria

69 SINCOP E Tempo di tilt (sec) Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza tipo vasodepressivo cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione battito per battito). Recupero stato di coscienza

70 Tempo di tilt SINCOPE Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante indotta in corso di tilt test (registrazione continua battito per battito). Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante sincope ortostatica indotta in corso di tilt test (registrazione continua battito per battito).

71 POTS incremento della frequenza cardiaca di almeno 30 b/min (o Fc fino a 120 b/min) entro i primi 10 minuti di Tilt Test senza la comparsa di una significativa ipotensione (s. disautonomica)

72 Sincope NeuroMediata Sincope (Vasovagale) Sincope (Vasovagale) Sindrome del seno carotideo Sindrome del seno carotideo Sincopi situazionali Sincopi situazionali – Post-minzionale – tosse – deglutizione – defecazione

73 Sincope Neuromediata : Patofisiologia Molti triggers Molti triggers Contributo variabile della vasodilatazione e della bradicardia Contributo variabile della vasodilatazione e della bradicardia – Cardioinibizione ( HR ) – Vasodepressione ( BP ) Spesso sono presenti entrambe Spesso sono presenti entrambe

74 LE CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI SINCOPE VASOVAGALE: STUDIO OSSERVAZIONALE SU 60 SOGGETTI. Di Trani M.*, Bonadies M.*, Tumbiolo F.*, Piacentini F.*, Ammirati F. °, Solano L.* * Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica, Università degli Studi di Roma La Sapienza ° Dipartimento delle Malattie del Cuore, Ospedale San Filippo Neri, Roma

75 I punteggi globali alla TAS-20, che valuta la capacità di elaborare le emozioni, non mostrano risultati significativi (p 61, alta alessitimia), mentre solo 1 paziente del gruppo di controllo presenta punteggi in quell'area. I punteggi globali alla TAS-20, che valuta la capacità di elaborare le emozioni, non mostrano risultati significativi (p 61, alta alessitimia), mentre solo 1 paziente del gruppo di controllo presenta punteggi in quell'area. …Risultati…

76 Rispetto al Questionario sugli stili di attaccamento (ASQ), che valuta le caratteristiche del principale stile relazionale delle persone, i soggetti con sincope mostrano punteggi inferiori relativi allo stile di attaccamento sicuro, confrontati con i soggetti del gruppo di controllo (p<.001). I confronti mostrano inoltre punteggi più alti (p<.03) di attaccamento ansioso nel gruppo con sincope, rispetto agli altri. …Risultati…

77 Terapia

78 Gregoratos G et al, JACC 1998;97: ACC/AHA Indicazioni per Pacemakers Sindrome Seno Carotideo con sincope ricorrente è indicazione di Classe I per limpianto di pacemaker

79 Terapia delle sincopi vaso-vagali Sincopi benigne: pazienti giovani, scarsa ricorrenza, non complicate da traumi, prodromi protratti e ben riconoscibili terapia conservativa Sincopi benigne: pazienti giovani, scarsa ricorrenza, non complicate da traumi, prodromi protratti e ben riconoscibili terapia conservativa Sincopi maligne: elevata ricorrenza (>6 in 1 anno), scarsi prodromi, pazienti a rischio, alta frequenza di traumi (tilt test più frequentemente positivo per forme cardioinibitorie) Tilt training Terapia farmacologica PMK Drop-rate Psicoterapia?

80 Sincope- Qualità della vita 1 Linzer, J Clin Epidemiol, Linzer, J Gen Int Med, Anxiety/ Depression Alter. Daily Activities Restricted Driving Change Employment 73% 1 71% 2 60% 2 37% 2 Proportion of Patients

81 OESIL TRAUMA In 94/346 pazienti (27,1%; 46 femmine e 51 maschi; età media 44,8 aa; range aa ) gli episodi sincopali hanno determinato traumatismi. In 94/346 pazienti (27,1%; 46 femmine e 51 maschi; età media 44,8 aa; range aa ) gli episodi sincopali hanno determinato traumatismi. In 31/346 casi (8,9%) la gravità dei traumi ha richiesto ospedalizzazione e/o trattamento chirurgico. In 31/346 casi (8,9%) la gravità dei traumi ha richiesto ospedalizzazione e/o trattamento chirurgico.

82 Terapia Sincope Vaso-vagale Terapia Farmacologica Terapia Farmacologica Presidi terapeutici conservativi Presidi terapeutici conservativi Impianto di PMK permanente Impianto di PMK permanente

83 Ward 1997 (midodrine): 16 pts; F-U 1 month Ward 1997 (midodrine): 16 pts; F-U 1 month Perez-Lugones 2001 (midodrine, up to 45 mg/die): 61 pts; F-U 6 months; not placebo-controlled Perez-Lugones 2001 (midodrine, up to 45 mg/die): 61 pts; F-U 6 months; not placebo-controlled Mahanonda 1995 (atenolol): 42 pts; F-U 1month; efficacy evaluated by means of HUT Mahanonda 1995 (atenolol): 42 pts; F-U 1month; efficacy evaluated by means of HUT Di Girolamo 1999 (paroxetine): 68 pts; F-U 25 months Di Girolamo 1999 (paroxetine): 68 pts; F-U 25 months Zeng 1999 (enalapril): 30 pts; F-U ? Zeng 1999 (enalapril): 30 pts; F-U ? VVS Placebo – Controlled Trials Exceptions:

84 Terapia delle sincopi vaso- vagali Terapia farmacologica: beta- bloccanti inibizione del riflesso simpatico iniziale Terapia farmacologica: beta- bloccanti inibizione del riflesso simpatico iniziale alfa-stimolanti inibizione del riflesso vagale terminale alfa-stimolanti inibizione del riflesso vagale terminale paroxetina meccanismo non ben chiarito paroxetina meccanismo non ben chiarito Terapie farmacologiche alternative (fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina, disopiramide) non hanno mostrato risultati soddisfacenti. Terapie farmacologiche alternative (fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina, disopiramide) non hanno mostrato risultati soddisfacenti.

85 Presidi Terapeutici Conservativi Informazione Rassicurazione Manovre conservative (gambe incrociate, squatting, hand-grip) Aumento dellapporto idrico e salino Calze elastiche Tilt-training, Bed-tilting

86 Consigli utili per evitare la sincope EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA NOTE AL PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE DI EPISODI SINCOPALI ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA CON LE GAMBE SOLLEVATE INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE, STRINGERE A PUGNO LE MANI EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI CALDI USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO DI SINCOPE POST-PRANDIALE AUMENTARE LAPPORTO IDRICO E SALINO USARE CALZE ELASTICHE PER GLI UOMINI: · MINGERE DA SEDUTI IN CASO DI SINCOPE POST-MINZIONALE; · EVITARE LASSUNZIONE DI FARMACI ALFA-LITICI

87 Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo P, Oddone D, Puggioni E, Lolli G J Am Coll Cardiol 2002; 40:

88 Instruction sheet for the patient

89 HR BP Hand-grip Tilting 2 min Hand-grip ControlActive MR 10/01/ HR BP

90 Krediet CTP et al. Circulation 2002, 106:

91

92 PACE 1998;21:

93 Tilt-training Utilizzando il lettino del tilt-test, il paziente viene, attraverso ripetute sedute, desensibilizzato al riflesso vaso-vagale Utilizzando il lettino del tilt-test, il paziente viene, attraverso ripetute sedute, desensibilizzato al riflesso vaso-vagale Ottimi risultati soprattutto negli adolescenti Ottimi risultati soprattutto negli adolescenti

94 R e s u l t s No Recurrence Presyncope 36/41 (88%) 4/41 (10%) 15.1-month follow-up Syncope 1/41 (2%) Reybrouck T et al PACE 2000;23:

95 Circulation 1999;100:

96 Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope Three randomized, not blinded; not placebo- controlled studies in favour of Pmk: VPS I (pmk DDD-RDR vs no therapy): + VPS I (pmk DDD-RDR vs no therapy): + VASIS (pmk DDI-RH vs no therapy): + VASIS (pmk DDI-RH vs no therapy): + SYDIT (pmk DDD-RDR vs ß-Blockers): + SYDIT (pmk DDD-RDR vs ß-Blockers): +

97 Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope Two randomized, double-blind, placebo-controlled studies not in favour : VPS II (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): ± VPS II (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): ± SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): - SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): -

98 Five Trials Overall Results ESC Guidelines 25:2054,2004 P>0.001

99 Cardiac Pacing for Vasovagal Syncope in the Real World PMK is no-return treatment and it is not a first line therapy for VV recurrences PMK is no-return treatment and it is not a first line therapy for VV recurrences PMK is considered only if counseling and other therapeutical options fails to prevent syncopal recurrences PMK is considered only if counseling and other therapeutical options fails to prevent syncopal recurrences Patient selection for this kind of treatment is usually very careful and pmk is indicated for highly symptomatic subjects with excessive lifestyle difficulties on the basis of age, syncopal recurrences, syncope-related injuries, potential occupational hazards Patient selection for this kind of treatment is usually very careful and pmk is indicated for highly symptomatic subjects with excessive lifestyle difficulties on the basis of age, syncopal recurrences, syncope-related injuries, potential occupational hazards PMK may have a placebo effect PMK may have a placebo effect

100 How Many Patients do Really Need a Pacemaker ? About 2-4% of all patient with vasovagal syncope from a tertiary referral center may possibly require pacing treatment About 2-4% of all patient with vasovagal syncope from a tertiary referral center may possibly require pacing treatment If consecutive unselected patients are considered such percentage decreases to less than 0,5%. If consecutive unselected patients are considered such percentage decreases to less than 0,5%.

101 Terapia delle sincopi ortostatiche Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi sincopali e dei traumi associati; miglioramento della qualità di vita Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi sincopali e dei traumi associati; miglioramento della qualità di vita Eliminazione dei farmaci favorenti la sintomatologia (vasodilatatori e diuretici) Eliminazione dei farmaci favorenti la sintomatologia (vasodilatatori e diuretici) Astensione dallalcool Astensione dallalcool Aumento dellintroduzione di liquidi (almeno 2,5 l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia Aumento dellintroduzione di liquidi (almeno 2,5 l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia Fluoroidrocortisone a piccole dosi Fluoroidrocortisone a piccole dosi

102 Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate Raccomandazioni di classe I : Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la prognosi (livello C) Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la prognosi (livello C) Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a interrompere lepisodio (livello C) Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a interrompere lepisodio (livello C) Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di sincope situazionale (livello C) Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di sincope situazionale (livello C) Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi a causa di motivi concomitanti (livello B) Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi a causa di motivi concomitanti (livello B) Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B). Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B).

103 Sincope e guida

104 Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate (cont.) Raccomandazioni di classe II : Espansione di volume mediante supplementazione di sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale (Livello B). Espansione di volume mediante supplementazione di sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale (Livello B). Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5 eventi allanno o severo danno fisico o incidente ed età > 40 (Livello B). Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5 eventi allanno o severo danno fisico o incidente ed età > 40 (Livello B). Tilt training in pazienti con sincope vasovagale (Livello B). Tilt training in pazienti con sincope vasovagale (Livello B).

105 Sincope e guida ESC Task Force report sulla guida e la patologia cardiaca (1998)* Gruppo 1: Gruppo 1: Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o senza rimorchio Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o senza rimorchio Gruppo 2: Gruppo 2: Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per più di nove passeggeri Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per più di nove passeggeri Intermedio: Intermedio: – Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli * Eur Heart J 1998; 19:

106 Raccomandazioni per la guida: gruppo 1 Nessuna restrizioneSincopi situazionali neuromediate Fino allidentificazione se severe; almeno tre mesi senza sintomi Sincope da causa indeterminata Fino al controllo dei sintomiSVV&SSC- Sintomi severi Nessuna restrizioneSVV&SSC- Singolo episodio lieve I primi sei mesi senza recidive, non sintomi invalidanti durante la scarica dellICD. Impianto di ICD La prima settimana successiva allimpianto Impianto di pacemaker, ablazione efficace Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope Aritmie cardiache Criteri di esclusioneDiagnosi

107 Sincope da E.C.M…


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