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EMBOLIA POLMONARE Dott. Jacopo M. Legramante – Prof. Alberto Galante UOC Medicina dUrgenza – PTV.

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1 EMBOLIA POLMONARE Dott. Jacopo M. Legramante – Prof. Alberto Galante UOC Medicina dUrgenza – PTV

2 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

3 Definizione Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia) Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche)

4 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

5 Epidemiologia Incidenza stimata negli US: casi/anno Incidenza stimata in Italia: casi/anno morti allanno negli US Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica

6 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

7 Fattori di rischio ipercoagulabilità stasi danno endoteliale Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236

8 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata Secondari Resistenza alla proteina C attivata è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

9 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia Secondari immobilizzazione interventi chirurgici neoplasie per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi CVC CVC Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata

10 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia iperomocisteinemiaSecondari immobilizzazione immobilizzazione interventi chirurgici interventi chirurgici neoplasie neoplasie traumi e fratture traumi e fratture contraccettivi orali contraccettivi orali fumo di sigaretta fumo di sigaretta gravidanza e puerperio gravidanza e puerperio flogosi croniche flogosi croniche iperviscosità ematica iperviscosità ematica obesità obesità ictus ictus lunghi viaggi in aereo lunghi viaggi in aereo

11 La malattia tromboembolica venosa si verifica nel: % dei pazienti con ictus cerebrale con plegia -5-35% dei pazienti con IMA -12% dei pazienti con scompenso cardiaco La chirurgia è correlata ad elevato rischio tromboembolico: -ernioplastica 5% -chirurgia maggiore 15-30% -chirurgia danca 50-75% -traumi del midollo spinale % -by pass aorto-coronarico 3-9% In gravidanza il rischio di malattia tromboembolica venosa è 5 volte maggiore. Nel 10 % dei pazienti con EP idiopatica si rileva una neoplasia. Fattori di rischio

12 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

13 Classificazione in base allinsorgenza degli eventi acuta cronica in base alla compromissione emodinamica massiva non-massiva

14 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA PROGNOSIPROGNOSI

15 Eziologia: origine del trombo TROMBOSI VENOSA PROFONDA la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini) nel 10-20% dei casi lorigine è il distretto della vena cava superiore le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

16 Eziologia: origine del trombo TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA BOLLE D ARIABOLLE D ARIA CELLULE NEOPLASTICHECELLULE NEOPLASTICHE CATETERI VENOSICATETERI VENOSI EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI TALCO NEI TOSSICODIPENDENTITALCO NEI TOSSICODIPENDENTI LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO SEPSISEPSI

17 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

18 Fisiopatologia Modificazione dell emodinamica polmonare: ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione) sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi) modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso) alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

19 Fisiopatologia Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca: ipotensione arteriosa tachicardia sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro aumento della pressione venosa centrale sofferenza ischemica del miocardio

20 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

21 Diagnosi: sintomi dispnea dispnea tachipnea tachipnea sincope sincope ipotensione ipotensione dolore toracico dolore toracico tosse tosse emottisi emottisi Embolia polmonare massiva Embolia polmonare non massiva (INFARTO POLMONARE)

22 Diagnosi: esame obiettivo spesso negativo spesso negativo segni più comuni: tachipnea e tachicardia segni più comuni: tachipnea e tachicardia febbricola febbricola rantoli e sfregamenti pleurici (segni di infarto polmonare) rantoli e sfregamenti pleurici (segni di infarto polmonare) precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo

23 Diagnosi differenziale polmonite polmonite asma asma BPCO riacutizzata BPCO riacutizzata infarto miocardico acuto infarto miocardico acuto edema polmonare edema polmonare crisi dansia crisi dansia dissecazione aortica dissecazione aortica frattura costale frattura costale PNX PNX dolore muscolo-scheletrico dolore muscolo-scheletrico

24 Diagnosi: ECG segni di sovraccarico destro acuto: S 1 Q 3 T 3 T negativa V1-V4 blocco di branca destra di nuova insorgenza deviazione assiale destra P polmonare fibrillazione atriale 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne diagnostici ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare utile per escludere altre cause di dolore toracico

25 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Segno di Palla Segno di Westermark

26 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) segno di Hampton versamento pleurico innalzamento emidiaframma

27 Diagnosi: EGA ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) ipocapnia ipocapnia alcalosi respiratoria alcalosi respiratoria la gravità dell ipossia correla con la gravità e l estensione dell embolia polmonarela gravità dell ipossia correla con la gravità e l estensione dell embolia polmonare

28 Diagnosi: D-dimero Prodotto di degradazione della fibrina Prodotto di degradazione della fibrina Misurato con metodica ELISA Misurato con metodica ELISA Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza Valore predittivo negativo del 100% Valore predittivo negativo del 100% Valore soglia di 500 ng/mL Valore soglia di 500 ng/mL

29 Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m- tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree fredde cioè poco o non perfuse le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni: anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra

30 Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria quadri scintigrafici per embolia polmonare: probabilità alta probabilità alta probabilità intermedia probabilità intermedia probabilità bassa probabilità bassa sensibilità della tecnica 92% specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)

31 Diagnosi: TC spirale visualizzazione diretta dellembolo come area di minor riempimento allinterno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastiniche ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie subsegmentarie sensibilità % specificità %

32 Diagnosi: Angiografia polmonare GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare prevede lintroduzione nellalbero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%) controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie

33 Diagnosi: Ecocardiogramma tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni diretta visualizzazione dell embolo in arteria polmonare (7%) diretta visualizzazione dell embolo in arteria polmonare (7%) segni indiretti di cuore destro acuto segni indiretti di cuore destro acuto dilatazione e ipocinesia del ventricolo destro dilatazione e ipocinesia del ventricolo destro dilatazione dellarteria polmonare prossimale dilatazione dellarteria polmonare prossimale sbandamento del setto a sinistra e movimento paradosso sbandamento del setto a sinistra e movimento paradosso alterazioni diastoliche del ventricolo sx alterazioni diastoliche del ventricolo sx ipertensione arteriosa polmonare ipertensione arteriosa polmonare rigurgito tricuspidale rigurgito tricuspidale

34 Diagnosi: Ecocardiogramma

35 Diagnosi: Troponina elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità

36 Diagnosi: Peptide natriuretico cerebrale prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita aumenta nellEP per disfunzione ventricolare destra aumenta nellEP per disfunzione ventricolare destra alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell embolia polmonare alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell embolia polmonare

37 Diagnosi: trombosi venosa profonda EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori positiva nel 50% delle embolie polmonari, sensibilità % per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomatica

38 Diagnosi: trombosi venosa profonda EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai %) Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai %) Pletismografia ad impedenza Pletismografia ad impedenza Venografia Venografia

39 Diagnosi: Score di Wells VARIABILISCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi1 Tumori1 Esclusione di diagnosi alternative 3 Clinical signs and symptoms3.0 Alternative diagnosis is less likely than PE3.0 Heart Rate > 100 beats/min1.5 Immolization/surgery1.5 Previous DVT/PE1.5 Hemoptysis1.0 Malignancy1.0 The score has a maximum of 12.5 points Score < 4.0 are associated with <8% PE

40 Diagnosi: Score di Wells VARIABILISCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi1 Tumori1 Esclusione di diagnosi alternative 3 SCORE > 6 ALTA PROBABILITA DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA DI EP

41 anamnesi esame obiettivo ECG, EGA, RX torace D-dimeronormale altra diagnosi aumentato TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale negativapositiva altra diagnosi dubbia TRATTAMENTO ECO doppler positivo negativo Considerare angiografia polmonare

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44 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

45 Terapia anticoagulante: razionale inibizione della crescita del trombo prevenire le recidive

46 Terapia anticoagulante: EPARINA PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLEMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) eparina non frazionata (UFH) promuove linattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dellantitrombina III è somministrata per via endovenosa il grado di scoagulazione è indicato con l aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora antidoto: solfato di protamina

47 Terapia anticoagulante: EPARINA PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLEMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) eparina non frazionata (UFH) eparine a basso peso molecolare (LMWH) eparine a basso peso molecolare (LMWH) inattivano il fattore Xa sono somministrate per via sottocutanea hanno unemivita più lunga rispetto alleparina non frazionata non necessitano di monitoraggio dell aPTT

48 Terapia anticoagulante: EPARINA controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia < /mm3 controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia < /mm3 complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia

49 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI warfarin, acenocumarolo warfarin, acenocumarolo via di somministrazione: orale via di somministrazione: orale inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S il grado di scoagulazione è indicato con l INR (international normalized ratio) il grado di scoagulazione è indicato con l INR (international normalized ratio) leffetto si manifesta dopo 4-5 giorni leffetto si manifesta dopo 4-5 giorni viene embricata all eparina in prima o seconda giornata viene embricata all eparina in prima o seconda giornata leparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3) leparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3) le dosi successive verranno corrette in base all INR le dosi successive verranno corrette in base all INR

50 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti) durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti) complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea controindicato in gravidanza controindicato in gravidanza antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

51 Terapia trombolitica streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA) streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA) farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente complicazioni: alto rischio emorragico complicazioni: alto rischio emorragico

52 Baseline angiogram 2 hrs after Urokinase administration Artery patent (24 hrs) Trombolisi in pz con EP

53 La terapia trombolitica locale ha molti vantaggi potenziali ma gli scarsi dati ottenuti non giustificano la larga diffusione della metodica Trombolisi in pz con EP

54 Terapia chirurgica embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante

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