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Torino, 29 Giugno 2010 PSICOSI E TRAUMI EVOLUTIVI: PROSPETTIVE SCIENTIFICHE, PUBBLICHE E PERSONALI Strumenti e tecniche per la valutazione dei traumi e.

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1 Torino, 29 Giugno 2010 PSICOSI E TRAUMI EVOLUTIVI: PROSPETTIVE SCIENTIFICHE, PUBBLICHE E PERSONALI Strumenti e tecniche per la valutazione dei traumi e del loro impatto Dr John Read University of Auckland New Zealand

2 Agenda Problemi insiti nellapproccio diagnostico per capire le persone Alternative alla valutazione basate sui traumi Alcune implicazioni per la cura

3 Criteri diagnostici del DSM per la schizofrenia Due di questi: Allucinazioni Deliri Disturbi del Pensiero Catatonia Sintomi negativi O solo uno se i commenti delle voci o i deliri sono bizzarri CATEGORIA DISGIUNTIVA Scientificamente insignificante

4 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (D.S.M.- IV-R ) Vantaggi: [Classificazione - è inevitabile] Assiste la comunicazione (ricerca e cura) Reca sollievo (tramite lapparenza di una spiegazione)

5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (D.S.M.- IV-R) Svantaggi: Colloca il problema nel soggetto Ignora relatività culturale+sesso Stigma dal venir etichettato Fa supporre una malattia - ignora le cause sociali Riduce speranze di guarigione Sottovaluta la capacità di cambiamento Legittima il controllo sociale Categorie dicotomiche vs. dimensioni Scarsa affidabilità e validità Comorbidità

6 Esiste davvero la schizofrenia? Affidabilità 1.Schizofrenia Dist.personalità UK (194) 2% 75% USA (134) 69% 7% Copeland et al. (1971) 2.16 sistemi diagnostici per schizofrenia portarono ad una diagnosi di questo tipo in un numero variabile, da 1 e 203 persone su 248 (Herron et al. 1992) 3. Essere sani in posti insani (Rosenhan, 1973)

7 Implicazioni per la diagnosi Un sottotipo (dissociativo?) di schizofrenia legato a un trauma? Abbandonare il termine completamente? Se sì, con cosa rimpiazzarlo?

8 Alternative alla valutazione diagnostica Usare solo costrutti affidabili e validi (ad es. Allucinazioni, deliri) Dimensionale vs Categoriale Valutare i bisogni e non solo la patologia Valutare le capacità e non solo i problemi Formulare una ipotesi sulla base dellintera anamnesi psicosociale Focus sui sistemi (ad es. famiglia) e non solo sul soggetto

9 Anamnesi psicosociale Prima infanzia, nascita compresa Scuola (rapporti con insegnanti e compagni) Famiglia (anche estesa) durante linfanzia Adolescenza – amici e scuola, sessualità Storia di abuso Sicurezza personale passata e presente (fare/subire del male) Storia nella salute mentale (compresi contatti vantaggiosi e svantaggiosi con gli operatori della salute mentale) Problemi legali o giudiziari Abuso di sostanze Anamnesi somatica (compresi danni cerebrali) Storia lavorativa (compresi lavori non pagati) Interessi/hobbies – passati e presenti Rapporti principali in adolescenza/età adulta Tipo di supporto ricevuto – con chi parla/ ha parlato delle proprie difficoltà personali Convinzioni spirituali, religiose e altre Attuali relazioni/famiglia

10 La gente comune è convinta che i problemi di salute mentale, schizofrenia compresa, sono causati in primo luogo da eventi avversi di vita (Read et al. 2006) Sudafrica Cina Egitto Turchia Isole Fiji USA Etiopia Grecia Giappone Malaysia Inghilterra Irlanda Germania India Australia Mongolia Russia e … Nuova Zealanda e… Italia

11 Strumenti di ricerca per accertare i traumi infantili Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) – (Questionario Traumi Infantili) D. Bernstein and L. Fink Somministrazione: 5 Minuti Autocompilazione di 28 item Abuso fisico Abuso sessuale Abuso emotivo Trascuratezza fisica Trascuratezza emotiva Tre livelli di gravità: lieve, moderato e grave Tra le possibili forme di utilizzo rientrano: –La stesura di progetti terapeutici –La realizzazione di indagini sociali sullaffidamento infantile –La valutazione di popolazioni specifiche Studi sulla validità: I punteggi CTQ possono essere confrontati con i dati derivanti da sette differenti campioni (clinici e sociali), che hanno valutato 2200 pazienti di ambo i sessi Altamente affidabile Elevata stabilità nel tempo Buona validità convergente e divergente con I vissuti di trauma registrati per mezzo di altri strumenti di misurazione

12 La Formazione ad Auckland Nellanno 2000 la Auckland Healthcare ha introdotto una linea guida denominata Recommended Best Practice, in cui si dà questa indicazione: La valutazione della Salute Mentale degli utenti deve prevedere domande circa possibili traumi e/o abusi sessuali in modo da garantire la disponibilità di sostegno e terapie appropriate Tutto il personale (oltre 300 unità) deve seguire un corso di formazione specifico, di un giorno (in fase di realizzazione).

13 Instaurare un rapporto di fiducia basato sul riconoscimento del trauma Programma neozelandese di formazione su quando e come informarsi sugli abusi John Read

14 FORMAZIONE BASATA SUL MODELLO RICERCATORE/ PROFESSIONISTA RICERCATORE (ricerca di base) Prevalenza ed effetti dellabuso Tassi attuali di valutazione Livello attuale di appropriatezza della risposta Ragioni per la mancata valutazione PROFESSIONISTA (sviluppo di capacità specifiche) Chiedere – Chi? Quando? Come? Rispondere

15 Valutazione della Formazione Cavanagh, Read, New (NZJP, 2004) 1 = forte concordanza 6 = forte discordanza Effetti positivi della formazione 1.1 Maggior fiducia nella propria capacità di chiedere… Maggior fiducia nella propria capacità di rispondere………………….. 1.6

16 Valutazione della formazione Cavanagh, Read, New (NZJP, 2004) 1 = netta concordanza 6 = netta discordanza PRE POST Importante che venga chiesto a tutti gli utenti Tutti gli abusati devono poter ricevere supporto specifico per le conseguenze dellabuso Ho sufficienti capacità per chiedere * Ho sufficienti capacità per rispondere *

17 Valutazione della formazione Cavanagh, Read, New (NZJP, 2004) Follow-up dopo sei settimane La formazione ha cambiato la mia pratica clinica 67% Alcuni esempi: La maggioranza ha riferito un miglioramento sul piano delle conoscenze e della fiducia Il 33% ha segnalato esempi specifici di cambiamento nel proprio comportamento

18 PERCHE, QUANDO E COME CHIEDERE NOTIZIE DI ABUSI INFANTILI Read J, et al., Advances in Psychiatric Treatment (2007) Il Programma formativo della Nuova Zelanda presentato sulla rivista del Royal College of Psychiatry (Regno Unito) Linee guida NHS 2008: Si deve chiedere a tutti gli utenti e il personale deve essere formato

19 Linee guida NHS 2008 (Regno Unito) La proposta del Ministero della Salute è che i servizi di salute mentale per adulti devono saper riconoscere e devono saper affrontare i nessi tra violenza/abusi e salute mentale, garantendo che il personale, una volta formato in modo soddisfacente, indaghi su eventuali violenze ed abusi in modo abituale ed in modo coerente nel corso delle successive valutazioni Gli effetti dellabuso sessuale infantile possono contribuire in modo significativo alla maggioranza dei sintomi e dei disturbi diagnosticati (depressione, ansia, disturbi alimentari, disturbi in fase puerperale, disturbo bipolare dellumore, psicosi e schizofrenia, doppia diagnosi e disturbi di personalità.

20 OCCORRONO RISORSE E INFORMAZIONI DI RIFERIMENTO Il pacchetto informativo contiene: Diagramma di flusso per operatori Guida al diagramma di flusso Risorse (telefono e altri servizi) Curarsi/Come ottenere assistenza per ACC Questioni legali (registrazione e denuncia dellabuso) Informazioni sulle aggressioni sessuali violente Vari opuscoli disponibili presso la biblioteca del servizio (da usare in base alle necessità del cliente): ACC Sensitive Claims leaflet Abuse & Violence Booklist Understanding Sexual Abuse (pamphlet) Possible Effects of Rape and Sexual Abuse Rape Crisis – Services we Offer (pamphlet) Saftinet – Domestic Violence pocket card Drug Rape (pamphlet) Date Rape (pamphlet) After Sexual Violence (pamphlet) Male Sexual Abuse (pamphlet) You and Your Child (pamphlet) Supporting a Survivor (pamphlet) The Sexual Violation of Men – An Overview The Tale of One Bad Rat – picture book Tu Wahine Trust – for Maori (pamphlet) Shakti – Asian Womens Centre (pamphlet) Pacific Island Womens Health Project (pamphlet) Rape Survivors Legal Guide Rape and Sexual Abuse Statistics – Auckland

21 OCCORRE UN PIANO

22 Effetti dellabuso infantile a lungo termine Dopo aver tenuto presente il peso di variabili (come lindigenza) correlate allabuso infantile, negli adulti può portare a: Spinta al suicidio Ricoveri ospedalieri Disturbi dissociativi Schizofrenia (specialmente allucinazioni) PTSD (disturbo da stress post-traumatico) Disturbo di Personalità Borderline Depressione Abuso di sostanze Disturbi alimentari Disfunzioni sessuali

23 Effetti dellAbuso Sessuale Infantile Mullen et al.(1993) Br J Psychiatry Dopo la verifica del peso di alcune variabili: Odds Ratios: Tentati Ricoveri uicidi suicidi psichiatrici Abuso sessuale genitale Rapporto completo Read, J. et al. (2001) Professional Psychology In un campione di 200 pazienti ambulatoriali, labuso sessuale infantile si è rivelato un predittore del tentativo di suicidio più significativo della loro diagnosi attuale di depressione.

24 Possiamo credere ai matti? Indagine tra professionisti della salute mentale neozelandesi In che % le rivelazioni di aver subito abusi sessuali fatte ai professionisti della salute mentale sono……..? VERE ……………………………… 84 % DELIRI PSICOTICI ………………… 7% IMMAGINATE…………………….. 6% ACCUSE DELIBERATAMENTE FALSE %

25 ll vostro lavoro è saper chiedere Le persone sono poco propense a rivelazioni spontanee Perchè? Qual è il tempo medio che passa prima che le ragazze vittime di abusi sessuali ne parlino con qualcuno? 16 anni (Read & McGregor, 2004) Più difficile ancora per i maschi Perchè?

26 Tassi attuali di valutazione Percentuali di abusi infantili scoperti attraverso la pratica clinica abituale? Jacobson et al. 1987: 12% Goodwin et al., 1988: 20% Briere & Zaidi, 1989: 12% Rose et al., 1991: 0% Lipschitz et al., 1996: 28% Wurr & Partridge, 1996:30%

27 Tassi attuali di valutazione Tabella di revisione su 100 pazienti ricoverati Read J, Fraser A. (1998) Anche quando nel modulo di ricovero era compresa la sezione abuso, il 68% degli psichiatri lha saltata Frequenza di abusi quando lo si chiede, e quando non lo si chiede, in fase di valutazione iniziale: ABUSO SESSUALE (INFANZIA): Quando si chiede: 47% Quando non si chiede: 6% QUALSIASI ABUSO (VITA INTERA): Quando si chiede: 82% Quando non si chiede: 8%

28 Motivi per non chiedere? Indagine condotta in Nuova Zelanda su 63 psicologi e 51 psichiatri. Young M, Read J, Barker-Collo S, Harrison R. (2001). Quali i motivi più frequenti per non registrare una storia di abuso: Ci sono altre esigenze e preoccupazioni prioritarie I pazienti possono essere sconvolti se si affronta questo argomento, o si può causare un deterioramento del loro stato psicologico

29 Effetti della propaganda sui falsi ricordi? La probabilità di fare domande in merito allabuso inversamente proporzionale a: La convinzione che indagare sullabuso infantile possa essere evocativo e pertanto possa indurre la produzione di falsi ricordi Percentuali di rivelazioni ritenute false (mediamente = 4.9%) Young, Read et al. 2001

30 Motivi per non chiedere? E NOI? Traumatizzazione vicaria

31 Persone alle quali in particolare non si rivolge la domanda Persone diagnosticate schizofreniche Uomini Anziani

32 Effetti delle convinzioni causali biogenetiche Alle persone diagnosticate psicotiche o schizofreniche: Si chiede raramente di parlare di traumi infantili (specialmente da parte di psichiatri con forti convinzioni sulle cause biogenetiche) Vengono raramente indirizzate a un supporto psicologico focalizzato sul trauma Young, Read et al. 2001

33 Il miglior momento per chiedere? 62%: Una volta instaurato il rapporto col terapeuta 47%: Al momento del ricovero/valutazione iniziale a meno che il cliente sia troppo angosciato Chiedere può aiutare a costruire il rapporto?

34 Anamnesi psicosociale Prima infanzia, nascita compresa Scuola (rapporti con insegnanti e compagni) Famiglia (anche estesa) durante linfanzia Adolescenza – amici e scuola, sessualità Storia di abuso Sicurezza personale passata e presente (fare/subire del male) Storia nella salute mentale (compresi contatti vantaggiosi e svantaggiosi con gli operatori della salute mentale) Problemi legali o giudiziari Abuso di sostanze Anamnesi somatica (compresi danni cerebrali) Storia lavorativa (compresi lavori non pagati) Interessi/hobbies – passati e presenti Rapporti principali in adolescenza/età adulta Tipo di supporto ricevuto – con chi parla/ ha parlato delle proprie difficoltà personali Convinzioni spirituali, religiose e altre Attuali relazioni/famiglia

35 Buoni motivi per raccogliere una anamnesi psicosociale? Prendere confidenza con qualcuno formulazione condivisa Instaurare un clima di FIDUCIA Definire un progetto terapeutico esaustivo ed appropriato

36 Principi dellIndagine sullAbuso Chiedere a tutti Come parte della valutazione iniziale (con alcune eccezioni) Imbuto verso le domande sullabuso partendo da domande più generiche sullinfanzia Non chiedere Ha subìto abusi? Piuttosto, ricorrere a esempi specifici

37 Domande generiche Come descriverebbe la sua infanzia / il suo rapporto con i genitori? Qual è stato il miglior momento dellinfanzia? Qual è stato il peggiore? Come veniva gestita la disciplina?

38 Imbuto da domande generali a domande specifiche mi parli un po della sua infanzia miglior ricordo dellinfanzia? peggiore? come andava con mamma? E con papà? comera gestita la disciplina? domande specifiche sullabuso

39 Domande specifiche E mai stato picchiato in modo tale da lasciarle lividi, tagli o ossa rotte? Qualcuno le ha mai fatto qualcosa che ha a che fare col sesso che lhanno fatta sentire a disagio? A chi si rivolgeva quando si arrabbiava? Qualè stata la peggior punizione che le hanno inflitto da piccolo? Ripetere 1 e 2 per adolescenza/età adulta

40 Principi della Risposta alle Rivelazioni di Abuso Non è necessario raccogliere tutti i particolari AFFERMARE che è stata una cosa positiva averlo detto SOSTEGNO – proporre informazioni, risorse, supporto psicologico (quindi fare in modo di averle a disposizione!) SICUREZZA – dellutente, e degli altri

41 Appropriatezza attuale delle Risposte Revisione di 100 pazienti ricoverati Read, J. & Fraser, A. (1998) Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 32: La percentuale di casi di abuso infantile e in età adulta è stata del 52%, a cui si è risposto: Documentando precedenti rivelazioni o trattamenti ricevuti per labuso: 34% Sostegno attivo durante la degenza 0% (qualcuno con cui parlare, informazioni relative allabuso, ecc.) Indirizzando a consulto specifico: 9% Denunce legali o ad enti di protezione: 0%

42 Appropriatezza attuale delle Risposte Revisione di 200 pazienti ambulatoriali Agar, K. & Read, J. (2002) La percentuale di casi di abusi infantili e da adulti è stata del 46%, cui si è risposto: Documentando precedenti rivelazioni o trattamenti ricevuti per labuso: 33% Segnalandoli nella stesura del riepilogo di quanto emerso: 37% Segnalandoli nel progetto terapeutico: 33% Counseling per labuso: 22% Denunce legali o ad enti protezione: 0% Per nessuno dei 144 casi di abuso (considerando insieme ricoverati e ambulatoriali) é stata sporta denuncia ad organi giudiziari o ad enti di protezione

43 Principi della Risposta alle Rivelazioni di Abuso Non è necessario raccogliere tutti i particolari AFFERMARE che è stata una cosa positiva averlo detto SOSTEGNO: offrire informazioni, risorse, supporto psicologico (quindi fare in modo di averle a disposizione!) SICUREZZA – dei diretti interessati, e degli altri

44 Implicazioni per la cura Dare alle persone unoccasione di parlare del loro modo di capire i propri problemi I farmaci non sono sufficienti Applicare il principio etico della scelta informata

45 Farmaci antipsicotici Efficacia concreta Media delle ricadute (ad un anno) con farmaci 35% con placebo 70% In un contesto supportivo con farmaci 12% senza farmaci 15% In un contesto ostile: con farmaci 53% senza farmaci 92% (Vaughn & Leff, 1976)

46 Farmaci antipsicotici Il Direttore dellUfficio Valutazione Farmaci della Food & Drug Administration (FDA), ha intimato alla Janssen: Considereremmo qualsiasi pubblicità o informazione promozionale del RISPERDAL (risperidone) come falsa, fuorviante, o carente di imparzialità qualora vengano presentati dati che diano limpressione che il risperidone sia superiore allaloperidolo o a qualsiasi altro farmaco antipsicotico già sul mercato, in termini di tollerabilità o di efficacia Una revisione sistematica di 52 studi, che hanno coinvolto persone ha concluso che non esiste una prova chiara che gli antipsicotici atipici sono più efficaci o meglio tollerati degli antipsicotici convenzionali (Geddes, Freemantle, Harrison, Bebbington, 2000).

47 Revisione Cochrane sul Risperidone (Rattehalli, Jayaram, & Smith, 2010). Emerge che il Risperidone determina un beneficio marginale in termini di miglioramento clinico se confrontato con un placebo nelle primissime settimane di trattamento, ma i dati sono limitati, riportati in modo inadeguato e, probabilmente, in modo favorevole al risperidone. Il margine di miglioramento preso in esame dai ricercatori come esito può essere poco rilevante sul piano clinico …I dati sono diventati considerevolmente più omogenei (e positivi) quando è stato escluso dallanalisi lunico studio indipendente dai finanziamenti delle aziende farmaceutiche. Lindicazione di un miglioramento marginale è di difficile interpretazione sul piano della pratica clinica quotidiana. Nel loro insieme, i risultati indicano che non cè una netta differenza tra risperidone e placebo…. Il Risperidone provoca svariati effetti collaterali e, anche negli studi inclusi nella revisione, dove tali effetti sono riferiti in modo particolarmente insufficiente, essi sono importanti e frequenti. I dati di questa revisione non sono tali da sostenere o impedire luso continuativo di questo farmaco. …. Le persone con un disturbo schizofrenico e chi li tutela cercano di fare pressioni sulle autorità regolatorie (FDA ed EMEA) per ribadire la necessità di disporre di studi migliori prima della diffusione su larga scala di un farmaco e della pubblicità ingannevole che ne accompagna la commercializzazione

48 Farmaci Antipsicotici Effetti Nocivi Antipsicotici tradizionali: Discinesia tardiva (20-50%), irreversibile in due terzi Sindrome Maligna da Neurolettici (spesso fatale) (1-2%) molti effetti temporanei Nuovi antipsicotici atipici: Agranulocitosi Aumento di peso Diabete Mortalità (Weinmann, Aderhold, Read, 2009)

49 Il pubblico preferisce la psicoterapia ai farmaci antipsicotici in: Australia Austria Canada Inghilterra Germania Sudafrica Russia

50 Preferenze di trattamento per la schizofrenia Angermeyer et al., 2005 Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology Germania Russia Psicoterapia 80%79% Farmaci 49%54%

51 Perchè il pubblico rifiuta i farmaci antipsicotici? Australia (Jorm et al., 2000) i rischi sono superiori ai vantaggi mancano di efficacia perchè non affrontano le radici del problema sono prescritti per motivi sbagliati (ad es. per evitare di affrontare apertamente dei problemi, come una sorta di camicia di forza)

52 Modelli di Follia: Interventi Psicosociali Evidence-based Prevenire la schizofrenia Servizi gestiti dagli utenti Terapia Cognitiva Psicoterapia psicodinamica Servizi per lintervento precoce Terapia familiare: sostituire lideologia con la sincerità Trattamenti extraospedalieri, e non farmacologici

53 Libri consigliati Psychotherapies for the Psychoses: Theoretical, Clinical and Cultural Integration. Gleeson, J., et al.,(eds.) (2008) Cognitive Therapy of Schizophrenia. Kingdon, D. & Turkington, D. (2005). Cognitive Therapy for Psychosis: A Formulation-based Approach. Morrison, A. (2004). Psychoses: An Integrative Perspective. Cullberg J (2006) Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments. Johannessen, J-O, et al.(eds) (2006) Soteria: Through Madness to Deliverance. Mosher L et al (2004) Therapeutic Communities for Psychosis: Philosophy, History and Clinical Practice. Gale J, et al. (2008)

54 Trattamenti psicologici 1.Una relazione sicura e rispettosa 2.Una ricerca condivisa di significati 3. Una attenzione concentrata sulla soddisfazione delle esigenze degli utenti, anzichè sul curare una malattia 4. Psicodinamici – focus sulle origini ed i significati simbolici Cognitivi – comprendere e cambiare i processi di pensiero attuali

55 La Terapia Cognitiva per le allucinazioni e i deliri 1.Focus sui bisogni espressi 2.Focus su un sintomo 3.Valutare frequenza, intensità, convinzione, sofferenza, ecc. 4.Usare lapproccio cognitivo per esplorare delicatamente le possibili interpretazioni alternative dei deliri 5.Aiutare il cliente a comprendere che le allucinazioni sono eventi interiori 6.Restare focalizzati su: a. il rapporto b. lautostima c. il rapporto !

56 PREVENZIONE Prevenzione PRIMARIA Ridurre il rischio di nuovi casi di un disturbo (per tutti o per i gruppi a rischio) Prevenzione SECONDARIA Identificare nuovi casi e trattarli precocemente Prevenzione TERZIARIA Trattare i problemi del tutto sviluppati

57 Le opinioni dei pazienti: Da uninchiesta tra utenti della salute mentale neozelandese Lothian J, Read J (2002) Tutti davano per scontato che fossi malata di mente e poichè non dicevo nulla del mio abuso nessuno lo sapeva Cerano un sacco di dottori, e infermieri e educatori nella tua vita che ti chiedevano sempre tutti la stessa cosa, mentale, mentale, mentale, ma senza mai chiedere il perchè Avrei solo desiderato che qualcuno mi dicesse Che ti è capitato? Cosa è successo?. Ma nessuno lha fatto.


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