Embolia polmonare.

Presentazione sul tema: "Embolia polmonare."— Transcript della presentazione:

1 Embolia polmonare

2 Tromboembolia polmonare
Terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale Elevata mortalità (fino al 30% dei pazienti non trattati) e morbilità che si riducono sensibilmente con un tempestivo trattamento terapeutico Mortalità a 3 mesi = 15%, come nell’infarto cardiaco Elevato numero di casi non diagnosticati o clinicamente silenti Fondamentale un corretto approccio diagnostico

3 Nel 3-5% dei casi di embolia non è riconoscibile la trombosi venosa
Eziopatogenesi Embolia Polmonare (EP) e trombosi venosa profonda (TVP) “unica malattia” EP “complicanza” della TVP Oltre il 90% delle EP riconosce la sua causa nella TVP degli arti inferiori Nel 3-5% dei casi di embolia non è riconoscibile la trombosi venosa

4 Eziopatogenesi della trombosi
Stasi venosa Danno endoteliale Ipercoagulabilità

5 Fattori di rischio Obesità, fumo, ipertensione arteriosa,immobilità ( viaggi in aereo di oltre km), età avanzata Nella donna : terapia ormonale, contraccettivi, gravidanza Trombofilie : s. a. antifosfolipidi, deficit antitrombina III, proteina C,S, omocisteinemia Pat. Mediche : Cancro, BPCO, diabete, ictus, cateteri venosi a permanenza, PM Chirurgiche : i. ortopedici, urologici, ecc

6 Eziopatogenesi TVP responsabili dell'EP per lo più localizzate tra inguine e ginocchia Raramente origine da TVP delle vene addomino-pelviche o degli arti superiori (CVC!) Infrequente embolizzazione di TVP sotto il ginocchio

7 Clinica Forme massive Forme sub-massive o minori
Forme ricorrenti e microembolie

8 Sintomi Dolore (88%): se c’è infarto periferico
( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35% ) Dispnea (85%) ipossia ed ipocapnia Emottisi ( %) : +associata ad infarto Ipotensione, shock : da riduzione dell’afflusso all’atrio sin. Asintomatica: + nei giovani

9 ECG Utile per escludere infarto (ST slivellato) o pericardite Segni :
BB dx

10 EP Sospetta EP: che fare? Sospetto clinico intermedio o alto
Basso sospetto clinico D-dimeri Angio-CT No EP EP Normali Anormali Altra diagnosi US arti inferiori EP esclusa

11 Diagnosi D dimeri : sensibilità molto alta (96,4%) e valore predittivo neg. del 99%, bassa specificità EGA : ipossia (ed ipocapnia) nell’80% Troponina : se elevata prognosi neg. per compromissione cardiaca Eco cardio : positivo solo nel 50%, utile nella prognosi Eco doppler arti : positivo nel 30-50%

12 Diagnostica Per Immagini
RX torace Angiografia TC spirale-multistrato Ecografia – Eco-Color-Doppler Angio-RM

13 Rx Torace Anormale nell’ 80% dei casi
Sensibilità (35%) e specificità (60%) insoddisfacenti Utile per escludere altra patologia Utile nel follow-up

14 Rx Torace: Segni Diagnostici
Ingrandimento ilare (segno di Fleischner) Sollevamento emidiaframma Oligoemia circoscritta (s. di Westermark) Versamento pleurico Strie di atelettasia Opacità parenchimale (“gobba di Hampton)

15 Angiografia Polmonare
Ieri GOLD STANDARD Oggi STANDARD di RIFERIMENTO (solo il 12% dei pazienti con sospetta EP e quadro scintigrafico incerto viene sottoposto ad angiografia) Sensibilità 98% Specificità 94%

16 Angiografia Polmonare: Limiti
Tecnica invasiva, costosa, di difficile accesso Mortalità 1%; morbilità 2-5% Non fornisce diagnosi alternative Falsi neg. 1-9% (25% per emboli in arterie subsegmentarie); Falsi + in fibrosi e tumori

17 Angio-TC Sensibilità e Specificità elevate (95%)
Valore predittivo negativo 96-99% (esclude la possibilità di EP clinicamente significativa nei 3-6 mesi successivi Consente diagnosi alternative alla EP (fibrosi, tumori, polmoniti, alterazioni pleuriche e pericardiche) TC multistrato individua emboli nelle arterie subsegmentarie e consente lo studio venoso almeno fino al ginocchio

18 Studio Venoso: Ecografia e Eco-Doppler
Consente di valutare la progressione o la regressione del trombo e il rischio di embolia (raddoppia se la testa del trombo è flottante) Studio vene addominali e pelviche, vena femorale comune, femorale superficiale e poplitea, la confluenza della grande safena e la biforcazione tra femorale superficiale e profonda Ha valore diagnostico solo se positiva TVP visibile con gli ultrasuoni nel 20% dei pazienti con sospetta EP e nel 40-70% di quelli con EP provata

19 Scintigrafia Polmonare
Reperti di medicina nucleare 20% ALTA PROBABILITA’ 40% INDETERMINATE 30% BASSA PROBABILITA’ 10% NORMALI

20 LA SCINTIGRAFIA POLMONARE
NEL 70% DEI PAZIENTI LA SCINTIGRAFIA POLMONARE NON E’ DIAGNOSTICA

21 Prognosi, valutazione del rischio
Pazienti ad alto rischio sono quelli emodinamicamente instabili, quelli con troponina elevata, con ipossiemia grave. All’e.o. segni neg.: presenza di turgore delle giugulari, di soffio da insuff. della tricuspide, di rinforzo del 2° tono Per la valutazione utile l’ecocardio, segni - : ipocinesia ventricolo dx, spostamento a sin. del setto interventricolare, + pa polmonare