Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN 14-15 Novembre 2014 Torino.

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1 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN 14-15 Novembre 2014 Torino – Museo Nazionale dell’Automobil e Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Marco Allasia

2 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Epidemiologia: -10% dei traumi addominali -1-5% dei traumi -Il rene è l’organo del sistema genitourinario maggiormente colpito -Più frequente nei giovani e nei maschi (rapporto m:f 3:1) -8-10% dei politraumi coinvolge anche i reni Tipologia di traumatismi: Traumi chiusi (danno da decelerazione) Traumi aperti (armi da taglio, da fuoco), i più severi (alta, media e bassa velocità) Traumi iatrogeni (nefrostomia, biopsia, endoscopia, chirurgia renale, procedure endovascolari)

3 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Classificazione: American Association for the Surgery of trauma of Renal Injuries 1989 Proposte di revisione AAST: -Grado IV diviso in grado IVa (basso rischio di gestione chirurgica) e grado IVb (alto rischio di gestione chirurgica) -Inclusione nel grado IV della lesione del giunto pieloureterale -Grado V solo lesione del peduncolo (compresi eventi trombotici) Buckley JC, McAninch JW. Revision of current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system. J Trauma 2011 Jan;70(1):35-7

4 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Diagnosi: -Immmediata valutazione della stabilità emodinamica -Informazioni sul trauma -Storia clinica (malformazioni, precedenti chirurgici, cisti, litiasi) -Altri distretti corporei, altri organi Eventuale esplorativa chirurgica immediata Esami di laboratorio -Ematochimici (emocromo e funzionalità renale) al tempo “0” e seriati -Esame urine (ematuria franca)

5 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Diagnostica per immagini: Image from Igor VishnevskyImage from Ulf KM Teichgräber Ecografia: -Veloce, basso costo e non invasiva -Non precisione spaziale e dimensionale, non informazioni funzionali -Può essere utile nei traumi minori per definizione della necessità di ulteriori accertamenti Urografia e Angiografia: Urografia: -Attualmente largamente sostituita dalla TC -Non informazioni spaziali Angiografia: -Nella diagnostica sostituita dalla TC -Indicata nel management endovascolare -Esame di scelta per la valutazione del danno venoso Urografia one – shot intraoperatoria: nel paziente instabile sottoposto a esplorativa chirurgica per avere informazioni sul rene controlaterale Nefroangiotomografia: bolo di mdc e successive scansioni radioscopiche precocissime (10-20 sec): informazioni sull’asse vascolare

6 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Diagnostica per immagini: Tomografia Computerizzata: -Esame di scelta nel paziente emodinamicamente stabile -Ottima definizione spaziale, funzionale e di tutti gli organi addominali -La valutazione del danno venoso è molto difficile -Ematoma ilare -Ricostruzioni 3D e angio-TC Risonanza Magnetica: -Seconda scelta rispetto a TC -Più lungo e costoso e non dà informazioni maggiori

7 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Caso clinico 1: Uomo 67 anni, nel 2002 trapianto renale, creatinina 0.7-1 mg/dl Trauma addominale da caduta da bicicletta, non sintomi 22 ore dopo dolenzia addominale diffusa e anuria nelle ultime 12 ore addome diffusamente teso, poco dolorabile, non segni di peritonismo PA 110/70 mmHg, FC 85 bpm, Hb 13.1 g/dL, creatininemia 2.73 mg/dl, K 5.1 Ecografia: esteso ematoma sottocapsulare del graft (4 cm) Resistenze arteriose intraparenchimali marcatamente aumentate, con tracciato doppler di aspetto quasi “frenato”, non dilatazione della via escretrice e vescica vuota

8 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Caso clinico 1: Trauma renale grado I sec AAST Sottoposto a esplorativa chirurgica con drenaggio dell’ematoma, emostasi di lieve sanguinamento parenchimale, peduncolo e via escretrice indenne. Immediata ripresa della diuresi (già nelle fasi finali dell’intervento) Dimissione in 9° GPO con creatininemia 0,88 A un anno creatininemia 0,7 – 0,9, non ipertensione, resistenze vascolari di norma, non rigetto

9 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Caso clinico 2: Uomo 61 anni, pregressa paratiroidectomia per iperparatiroidismo, 1 trattamento ESWL destra e 4 ureterorenoscopie operative (2 a destra 2 a sinistra), ultima nel 2011 Ad Agosto si presenta in Pronto Soccorso per dolore lombare destro Anamnesi negativa per traumi. Hb 15.7 g/dl, creatinina 1,11, PCR 28 Ecografia: Raccolta in loggia renale destra (urinoma?), rene a “contorni” irregolari, al terzo inferiore calcoli di 7-9mm, non segni di dilatazione calicopielica bilateralmente. Rene sinistro regolare, presenza di multipli calcoli di dimensioni fra gli 11 e i 15 mm. Vescica di norma, non litiasi Esegue pertanto TC addome con mdc

10 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Caso clinico 2: Ematoma sottocapsulare destro 4,5 cm e ispessimento della fascia renale specie in sede posteriore Si optava per approccio conservativo 2° giornata Ecografia: ematoma di 63 mm, formazione ipoecogena di 22 mm (angiomiolipoma) 4° giornata Ecografia: lieve aumento dimensionale dell’ematoma Creatininemia ed emocromo stabili

11 Scuola di specializzazione in Urologia – Università degli Studi di Torino – Direttore Prof. B. Frea XVI CONGRESSO NAZIONALE SUN Resident Ring Table 2: Lo specializzando in pronto soccorso: Il trauma renale Introduzione e caso clinico Caso clinico 2: Sottoposto a esplorativa chirurgica con evacuazione di ematoma e enucleazione di due neoformazioni renali presenti a livello del letto dell’ematoma. Decorso post-operatorio regolare, dimissione in IV giornata post operatoria Esame istologico: Carcinoma papillare renale di tipo II con estesa necrosi emorragica a livello di entrambe le lesioni enucleate, G II sec. Fuhrman, pT1a Sindrome di Wunderlich: emorragia sottocapsulare, perirenale spontanea, non traumatica, descritta per la prima volta nel 1700 da Bonet, nel1856 il Prof. Wunderlich la descrisse come “apoplessia della capsula reanle”, definita nel 1910 come “sindrome di Wunderlich” da Coenen Wunderlich, Karl Reinhold August Medico tedesco (Sulz am Neckar 1815 - Lipsia 1877)