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T.S., M/77 aa A.P.Familiare : negativa per neoplasie A.P.Remota : nulla di rilevante ad eccezione delle comuni malattie esantematiche dellinfanzia A.P.Recente.

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1 T.S., M/77 aa A.P.Familiare : negativa per neoplasie A.P.Remota : nulla di rilevante ad eccezione delle comuni malattie esantematiche dellinfanzia A.P.Recente : dolore addominale epigastrio ed ipocondrio dx (da circa 2 mesi) In seguito alla successiva comparsa di ittero colostatico ingravescente RICOVERO S.ORSOLA-MALPIGHI Esami di Laboratorio: Bilirubinemia totale mg/dL Bilirubinemia diretta mg/dL Fosfatasi alcalina 6268 mU/mL GOT 619 mU/mL GPT 459 mU/mL gammaGT 535 U/L CEA 0.9 mL CA U/mL

2 L ecografia addominale mostra una massa cefalopancreatica di circa 4 cm. di diametro con dotto di Wirsung uniformemente dilatato. Una ERCP viene eseguita per la detensione mediante stent della VBP stent

3 TC SPIRALE MULTISLICE vms ams massa cefalopancreatica 1 2 dotto di Wirsung dilatato

4 Tronco mesenterico-portale 1 2 Tripode celiaco e arteria mesenterica sup.

5 Paziente maschio di 77 anni Dolore ed ittero ingravescente Ca 19.9 >400 U/mL Massa cefalopancreatica con dotto di Wirsung uniformemente dilatato Non interessamento vascolare Non metastasi epatiche o peritoneali

6 QUALE STRATEGIA ATTUARE ? a)Biopsia preoperatoria (percutanea o perendoscopica?) per diagnosi di natura della lesione b) Intervento chirurgico senza diagnosi istologica preop. c) Approccio laparoscopico d) Altro

7 …..se decidete lapproccio chirurgico senza diagnosi di natura preoperatoria cosa fareste intraoperatoriamente a scopo diagnostico? a)Ispezione e palpazione massa pancreatica e strutture vicine b)Ispezione, palpazione, ecografia c)Ispezione, palpazione, ecografia, colangiowirsungrafia d)Ispezione, palpazione, biopsia massa cefalica e)Ispezione, palpazione, ecografia, biopsia massa cefalica f)Esplorazione routinaria della cavità addominale e successivo inizio delle abituali manovre chirurgiche per lesecuzione di una DCP

8 Biopsia trancia di sezione: Ca. papillare intraduttale in situ Ca.papillare intraduttale mucosecernente DCP con conservazione dello stomaco

9 *Biopsia pezzo operatorio: Ca. papillare intraduttale mucosecernente *Biopsia margine di sezione: Ca. papillare intraduttale in situ *Paziente maschio di 77 anni *Dotto di Wirsung uniformemente dilatato

10 QUALE ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO ? a)Stop chirurgia (la neoplasia papillare intraduttale non è biologicamente molto aggressiva e presenta lenta evoluzione ed il paziente ha 77 anni) b) Stop chirurgia seguita da chemioterapia c) Stop chirurgia seguita da radioterapia d) Stop chirurgia seguita da chemio-radioterapia e) Estendere resezione fino a margine libero f) Pancreasectomia totale

11 PANCREASECTOMIA TOTALE

12 DIAGNOSI ISTOLOGICA DEFINITIVA: Carcinoma papillare intraduttale mucinoso invasivo della testa del pancreas. A livello del corpo coda è presente diffusamente neoplasia papillare intraduttale con grado variabile di displasia da lieve a severa. Linfonodi reattivi (n=28) Il decorso postoperatorio è stato complicato da una trombosi venosa profonda distale dellarto inferiore destro adeguatamente trattata Il paziente è stato dimesso in 25° giornata postoperatoria in buone condizioni generali ed in terapia insulinica per il diabete pancreatoprivo con valori di Ca 19/9 di 238 U/mL

13 QUALE FOLLOW-UP ? TERAPIE COMPLEMENTARI ?


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