ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

Presentazione sul tema: "ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE"— Transcript della presentazione:

1 ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE

2 SURRENE

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4 PRINCIPALI AZIONI DEL CORTISOLO
Sul metabolismo intermedio: aumenta la glicemia, aumenta il catabolismo proteico, aumenta il grasso interviscerale. Ritenzione di sodio ed acqua Sul metabolismo del calcio: riduce l’assorbimento intestinale del calcio e aumentano la sua escrezione renale Sul sistema emopoietico ed immunitario: aumenta l’eritropoiesi, riduce la risposta infiammatoria e la risposta immunitaria inibendo sia i linfociti T sia i linfociti B Sull’apparato cardiovascolare: aumento della portata cardiaca, aumento del tono arteriolare

5 Uomo 45 anni Aumento di peso nell’ultimo anno con accumulo del grasso a livello addominale Pletora facciale Miopatia muscolare arti Comparsa di strie rubre Ipertensione

6 ETIOPATOGENESI DELL’IPERCORTISOLISMO
Sindrome di Cushing

7 CLASSIFICAZIONE E FREQUENZA DELLA PATOLOGIA CUSHINGHIANA ENDOGENA
S. di Cushing ACTH dipendente Malattia di Cushing (ipersecrezione ipofisaria di ACTH) 68% Sindrome da ACTH ectopico % S. di Cushing ACTH indipendente Adenoma surrenalico % Carcinoma surrenalico %

8 SINDROME DI CUSHING ipercortisolismo
E’ una malattia rara: incidenza casi/milione/anno Rapporto donna/uomo 3:1 Si riscontra più frequentemente tra i 20 – 60 aa

9 Sintomatologia s. di Cushing
 obesità centripeta 94% pletora facciale (facies lunare) 84% ridotta crescita lineare nel bambino 80% oligo-amenorrea 76% irsutismo 73% ipertensione 72% ridotta tolleranza glicidica 67% impotenza 67% osteopenia con fratture 59% debolezza muscolare, miopatia prossimale 58% strie rubre 57% edema periferico 56% acne, cute grassa 53% facilità all’ecchimosi 53% disturbi psichici (depressione, euforia) 48% polidipsia-poliuria 34% insufficienza cardiaca congestizia 22% calcoli renali 16% cefalea 14% melanodermia 6%

10 Sintomatologia s. di Cushing
obesità centripeta 94%  pletora facciale (facies lunare) 84% ridotta crescita lineare nel bambino 80% oligo-amenorrea 76% irsutismo 73% ipertensione 72% ridotta tolleranza glicidica 67% impotenza 67% osteopenia con fratture 59% debolezza muscolare, miopatia prossimale 58% strie rubre 57% edema periferico 56% acne, cute grassa 53% facilità all’ecchimosi 53% disturbi psichici (depressione, euforia) 48% polidipsia-poliuria 34% insufficienza cardiaca congestizia 22% calcoli renali 16% cefalea 14% melanodermia 6%

11 Sintomatologia s. di Cushing
obesità centripeta 94% pletora facciale (facies lunare) 84% ridotta crescita lineare nel bambino 80% oligo-amenorrea 76% irsutismo 73% ipertensione 72% ridotta tolleranza glicidica 67% impotenza 67% osteopenia con fratture 59% debolezza muscolare, miopatia prossimale 58%  strie rubre 57% edema periferico 56% acne, cute grassa 53% facilità all’ecchimosi 53% disturbi psichici (depressione, euforia) 48% polidipsia-poliuria 34% insufficienza cardiaca congestizia 22% calcoli renali 16% cefalea 14% melanodermia 6%

12 SOSPETTO CLINICO NO CUSHING S. CUSHING CORTISOLO LIBERO URINARIO
CORTISOLO PLASMATICO ALLA MEZZANOTTE SOPPRESSIONE CORTISOLO 1 mg Dex ANORMALE NORMALE NO CUSHING S. CUSHING

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14 Protocollo diagnostico della S. di Cushing
ACTH plasmatico >10 pg/ml S. di Cushing ACTH dipendente < 5pg/ml S. di Cushing ACTH indipendente TC surreni Cushing surrenalico Blocco con Dex ad alte dosi, CRH test, DDAVP test Sospetto Cushing ipofisario Sospetto Cushing da ACTH ectopico Cateterismo dei seni petrosi ed eventuali altri distretti venosi Cushing da ACTH ectopico Cushing ipofisario RMN ipofisi RMN, TC total body No tumore Tumore PSEUDOCUSHING Alcolismo-Depressione

15 CRH TEST PER ACTH e CORTISOLO

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18 Protocollo diagnostico della S. di Cushing
ACTH plasmatico >10 pg/ml S. di Cushing ACTH dipendente < 5pg/ml S. di Cushing ACTH indipendente TC surreni Cushing surrenalico Blocco con Dex ad alte dosi, CRH test, DDAVP test Sospetto Cushing ipofisario Sospetto Cushing da ACTH ectopico Cateterismo dei seni petrosi ed eventuali altri distretti venosi Cushing da ACTH ectopico Cushing ipofisario RMN ipofisi RMN, TC total body No tumore Tumore PSEUDOCUSHING Alcolismo-Depressione

19 a) Ecografia b) CT contrasto c) RM T2 sagittale

20 SCINTIGRAFIA SURRENALICA 131I-colesterolo Tumore captante surrene Sn.

21 CATETERISMO SELETTIVO VENE SURRENALICHE

22 IL FINE DEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME DI CUSHING E’ QUELLO DI RIMUOVERE LA LESIONE RESPONSABILE DELL’IPERPRODUZIONE DEGLI ORMONI CORTICOSURRENALICI, POSSIBILMENTE SENZA INDURRE DEFICIT PERMANENTI IPOFISARI O SURRENALICI

23 POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE DELLA S. DI CUSHING
TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA RADIANTE ESTERNA TERAPIA MEDICA

24 PRINCIPALI FARMACI NELLA TERAPIA MEDICA DELLA S. DI CUSHING
Farmaco Dose die Complicanze e restrizioni Inibizione rilascio ACTH ipofisario Ciproeptadina mg Aumento di peso, sonnelenza Bromocriptina mg Efficacia molto limitata Octreotide Metergolina mg Efficacia molto limitata Inibizione sintesi cortisolo Chetoconazolo mg Epatotossicità, nausea, oligomenorrea, impotenza. Assorbimento incompleto in caso di ipocloridria Mitotane (o,p’-DDD) mg Disturbi gastrointestinali, depressione SNC, sonnolenza, vertigini, eruzioni cutanee Aminoglutetimide g Sonnolenza, eruzioni cutanee, ipotensione posturale, vertigini, vertigini, cefalea, ipotiroidismo Metirapone g Ipopotassiemia, irsutismo, disturbi gastrointestinali Inibizione dei recettori steroidei RU 486 (mifepristone) mg/Kg Bassa resa Effetto ridotto dall’aumento di ACTH nella malattia di Cushing. Incapacità di monitorare l’efficacia poichè non abbassa i livelli di cortisolo nel sangue e nelle urine Spironolattone mg Efficacia molto limitata

25 FARMACI INIBENTI RILASCIO ACTH
Farmaco CIPROEPTADINA BROMOCRIPTINA OCTREOTIDE PASIREOTIDE (SOM230) Dose/die 12-24 mg 3-30 mg 4-12 mg Complicanze Sonnolenza Efficacia limitata

26 FARMACI INIBENTI SINTESI CORTISOLO
Farmaco CHETOCONAZOLO MITOTANE (o-p-DDD) AMINOGLUTETIMIDE Dose/die mg 2-10 g 1-2 g Complicanze Epatotossicità, nausea, oligomenorrea, impotenza Disturbi gastrointestinali, depressione SNC, sonnolenza, vertigini, dermatide Sonnolenza, eruzioni cutanee, ipotensione, vertigini, cefalea, iopotiroidismo

27 FARMACI ANTIRECETTORIALI
Farmaco RU 486 (mifepristone) SPIRONOLATTONE Dose/die 10-20 mg/Kg mg Complicanze Effetto ridotto dall’aumento di ACTH nel Cushing ipofisario Efficacia limitata all’effetto antimineralocorticoide

28 Università di Roma “La Sapienza”
I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Medicina Sperimentale “Ipertensioni endocrine” Carlo Tosti-Croce

29 L’ipertensione arteriosa è una malattia molto comune nei paesi industrializzati, interessa oltre il 20% della popolazione generale

30 IPERTENSIONE ESSENZIALE 90-95% IPERTENSIONE SECONDARIA 5-10%
PREVALENZA DELLE VARIE FORME DI IPERTENSIONE NELLA POPOLAZIONE GENERALE IPERTENSIONE ESSENZIALE 90-95% IPERTENSIONE SECONDARIA 5-10% Malattie del parenchima renale 2,5-5% Cause endocrine ,5% (7-10%) Cause neurologighe % Miscellanea (Coartazione aortica, policitemia vera eccessive trasfusioni poliarterite nodosa) 0,5%

31 PREVALENZA DELL’IPERTENSIONE ENDOCRINA
Le ipertensioni endocrine sono percentualmente piuttosto rare, tuttavia dato il grande numero degli ipertesi nella popolazione generale, esse coinvolgono un importante numero di pazienti. Individuare questi pazienti precocemente, prima che lo stato ipertensivo diventi automantenentesi, è molto importante, perchè la risoluzione dell’alterazione ormonale è seguita dalla scomparsa dell’ipertensione. La diagnosi di ipertensione endocrina richiede indagini specifiche, che vanno effettuate solo quando anamnesi e quadro clinico lo suggeriscono.

32 CAUSE ENDOCRINE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA
Ipertensione da renina-angiotensina % Ipertensione nefrovascolare Tumori secernenti renina Ipertensione da mineralo attivi 1% Iperaldosteronismo primitivo S. di Cushing Iperplasia surrenalica 11-17OH Resistenza ai glucocorticoidi S. da apparente eccesso di mineral. Esogena (corticoidi fluorurati ad uso topico, liquirizia) Ipertensione da catecolamine 0,5% Feocromocitoma Malattie neurologiche Stress Esogene Ipertensioni endocrine varie Iper-Ipotiroidismo Acromegalia Resistenza insulinica (Sindrome X) Ipercalcemia Estrogeni esogeni

33 SISTENA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE

34 EFFETTI BIOLOGICI DELL’ALDOSTERONE Azione su cellule epiteliali

35 CAUSE ENDOCRINE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA
Ipertensione da renina-angiotensina % Ipertensione nefrovascolare Tumori secernenti renina Ipertensione da mineralo attivi 1% Iperaldosteronismo primitivo S. di Cushing Iperplasia surrenalica 11-17OH Resistenza ai glucocorticoidi S. da apparente eccesso di mineral. Esogena (corticoidi fluorurati ad uso topico, liquirizia) Ipertensione da catecolamine 0,5% Feocromocitoma Malattie neurologiche Stress Esogene Ipertensioni endocrine varie Iper-Ipotiroidismo Acromegalia Resistenza insulinica (Sindrome X) Ipercalcemia Estrogeni esogeni

36 IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (INV)
Causa : stenosi dell’arteria renale da fibrodisplasia o aterosclerosi Prevalenza 1-2% Nei giovani è più frequente nelle donne E’ meno frequente negli ipertesi di razza negra

37 QUANDO SOSPETTARE UNA IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
Esordio < 30 anni o > 50 anni di età Esordio improvviso dell’ipertensione Improvviso peggioramento dell’ipertensione precedentemente controllata Pressione arteriosa resistente alla terapia farmacologica comune Anamnesi familiare negativa per ipertensione Soffio addominale con irradiazione laterale

38 DIAGNOSI DI INV Indagini di I° livello
PRA ↑ ALDOSTERONE ↑ Potassiemia ↓ Ecodoppler arterie renali

39 INDAGINI DIAGNOSTICHE DI II° LIVELLO PER INV
Renografia e Scintigrafia renale sequenziale con 99Tc-acido dietilentriaminopenta-acetico (DTPA) o con 131I-Ippurato con Captopril. Sensibilità del 93%, Specificità del 100% Arteriografia renale Angio-TAC e Angio-RM Confronto della renina nelle vene renali. Rapporto tra le due vene > 1,5

40 RENOGRAFIA con CAPTOPRIL

41 RM : stenosi arteria renale Dx

42 ANGIOGRAFIA : Stenosi arteria renale Sn prima dell’angioplastica

43 TERAPIA DELLA STENOSI RENALE ANGIOGRAFIA : Stenosi arteria renale Sn
dopo l’angioplastica

44 CAUSE ENDOCRINE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA
Ipertensione da renina-angiotensina % Ipertensione nefrovascolare Tumori secernenti renina Ipertensione da mineralo attivi 1% Iperaldosteronismo primitivo S. di Cushing Iperplasia surrenalica 11-17OH Resistenza ai glucocorticoidi S. da apparente eccesso di mineral. Esogena (corticoidi fluorurati ad uso topico, liquirizia) Ipertensione da catecolamine 0,5% Feocromocitoma Malattie neurologiche Stress Esogene Ipertensioni endocrine varie Iper-Ipotiroidismo Acromegalia Resistenza insulinica (Sindrome X) Ipercalcemia Estrogeni esogeni

45 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL’IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
o Sindrome di Conn

46 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Etiopatogenesi
Adenoma surrenalico aldosterone secernente (74%) Iperplasia surrenalica bilaterale (26%)

47 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Manifestazioni cliniche
IPERTENSIONE IPOPOTASSIEMIA IPERALDOSTERONEMIA ATTIVITA’ RENINICA PLASMATICA SOPPRESSA

48 DIAGNOSI DI SOTTOTIPO Adenoma Iperplasia

49 Adenomi di Conn circa il 20% < 1 cm

50 SCINTIGRAFIA SURRENALICA
75Se-colesterolo adenoma

51 Scintigrafia con 75Se-colesterolo: iperplasia ghiandolare bilaterale
(captazione ghiandolare percentuale della dose iniettata: Sn = 0.47%, ds = 0.28%)

52 CATETERISMO SIMULTANEO VENE SURRENALI

53 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Terapia medica
Specifica per l’iperplasia, d’attesa nel caso dell’adenoma Farmaci antialdosteronici (Spironolattone, Kanrenoato di Potassio, eplerenone 50/100mg/die {Inspra]) Amiloride (bloccante i canali del sodio a livello renale) Calcioantagonisti aiutano il controllo pressorio

54 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Terapia Chirurgica
Nel caso di adenoma o carcinoma surrenalico mediante surrenectomia per via laparoscopica

55 CAUSE ENDOCRINE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA
Ipertensione da renina-angiotensina % Ipertensione nefrovascolare Tumori secernenti renina Ipertensione da mineralo attivi 1% Iperaldosteronismo primitivo S. di Cushing Iperplasia surrenalica 11-17OH Resistenza ai glucocorticoidi S. da apparente eccesso di mineral. Esogena (corticoidi fluorurati ad uso topico, liquirizia) Ipertensione da catecolamine 0,5% Feocromocitoma Malattie neurologiche Stress Esogene Ipertensioni endocrine varie Iper-Ipotiroidismo Acromegalia Resistenza insulinica (Sindrome X) Ipercalcemia Estrogeni esogeni

56 Feocromocitoma 10% bilaterale 10% maligno 10% familiare (MEN2,
Neurofibromatosi tipo1(neufibromi, macchie caffè e latte, amartomi iride, autosomica dominante), Malattia di von Hippel-Lindau (angiomi retinici, cerebellari, cistoadenoma epididimale, carcinoma renale,autosomica dominante), Paraganglioma Familiare)

57 FEOCROMOCITOMA Ipersecrezione di catecolamine: Adrenalina
Noradrenalina Dopamina (raramente) Le cellule cromaffini possono secernere un gran numero di sostanze (oppioidi, CRH, ACTH, Somatostatina, Vasointestinal peptide VIP, serotonina)

58 QUADRO CLINICO del FEOCROMOCITOMA

59 DIAGNOSI BIOCHIMICA del FEOCROMOCITOMA
DOSAGGIO: Catecolanine urinarie o plasmatiche Metanefrine urinarie VMA urine 24h debole sensibilità e specificità