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Carlo Ludovico Bompiani - Bertinoro SETTIMO CORSO NAZIONALE CONGIUNTO ULTRASONOLOGIA VASCOLARE DIAGNOSI E TERAPIA, EMBOLIA E MICROEMBOLIA BERTINORO, 1.

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Presentazione sul tema: "Carlo Ludovico Bompiani - Bertinoro SETTIMO CORSO NAZIONALE CONGIUNTO ULTRASONOLOGIA VASCOLARE DIAGNOSI E TERAPIA, EMBOLIA E MICROEMBOLIA BERTINORO, 1."— Transcript della presentazione:

1 Carlo Ludovico Bompiani - Bertinoro SETTIMO CORSO NAZIONALE CONGIUNTO ULTRASONOLOGIA VASCOLARE DIAGNOSI E TERAPIA, EMBOLIA E MICROEMBOLIA BERTINORO, 1 – 4 APRILE 2009 TVP DELLARTO SUPERIORE IN PAZIENTI CON NEOPLASIA T.A.BARONCELLI (Firenze) TVP DELLARTO SUPERIORE IN PAZIENTI CON NEOPLASIA T.A.BARONCELLI (Firenze)

2 FREQUENZA TVP ARTI SUPERIORI ?

3 TVP AS 3 casi / persone 4 % di tutte le TVP ¾ dei casi secondarie a trauma vascolare diretto come per : CVC, PM, CANCRO ¼ dei casi primarie idiopatiche e dovute a pinzamento dell asse succlavio ascellare all uscita del torace, da parte di strutture muscolari o osteotendinee indotte dalla estensione ed abduzione dell arto superiore (Paget-Schroetter o sindrome da sforzo) COMPRESSIONE VENOSA

4 TVP AS Può essere aggravata da anomalie anatomiche o da compressioni ripetute come nel caso di atleti.

5 TVP AS Osservate in giovani donne sottoposte a stimolazione ovarica a scopo riproduttivo CIO PUO ESSERE DOVUTO ALLA PRESENZA DI ORMONI NEL LIQUIDO PERITONEALE DRENATO ATTRAVERSO I LINFATICI A LIVELLO SUCCLAVIO ASCELLARE ATTIVANDO UNA FORMAZIONE LOCALE DEL TROMBO

6 TVP arti superiori: complicanze Autore Mortalità % EP % EP fatale % Recidiva % SPT % Kerr (1990) 46820nr35 Monreal (1994) Nr1715NrNr Prandoni (1997) Prandoni (2004) Baarslag (2004) 50NrNr818 Hingorani (2005) EP, embolia polmonare; SPT, sindrome post-trombotica Bernardi et al, Semin Thromb Hemost 2006;32:

7 Asse-axillo succlavio Collettore anonimo-cavale superiore Le TVP dellarto superiore interessano spesso lasse axillo- succlavio ed il collettore anonimo- cavale

8 TVP arti superiori CVC correlate (50%) –Chemioterapia antitumorale –Terapia intensiva –Altre Nutrizione parenterale Dialisi extracorporea Monitoraggio emodinamico Pace maker Non CVC correlate (50%) –Primarie (30%) Idiopatiche (60%) Da sforzo (Sdr di Paget-Von- Schroetter) –Secondarie (20%) Compressione/infiltrazione neoplastica –Linfoma –K Polmonare (Sdr di Pancoast-Ciuffini) –M+linfonodali –K Mammario

9 Metodiche diagnostiche Metodiche US (Ecocolor Doppler- ECD) –I scelta (Racc.Grado A 1b - LG SICVE.2002) Diagnosi di TVP –Localizzazione ed estensione Diagnosi differenziale TC, Spiral TC/RM, ECO trans-esofageo (ETE) –Solo in casi selezionati Flebografia –Gold standard trials clinici –Monitoraggio terapia trombolitica, stenting...previa accurata valutazione CLINICA…

10 CONTENUTO EMATICO IN MOVIMENTO Visualizzazione diretta Riempimento lume, Continenza valvolare C OLOR -POWER DOPPLER RILIEVO VELOCIMETRICO Caratteristiche del Flusso venoso, Reflusso valvolare Pw/CW D OPPLER IMMAGINE DELLA VENA Forma, Diametro, Comprimibilità (C.U.S.) Ecogenicità del contenuto Echi endoluminali: eliminabili, mobili, fissi Studio della parete venosa E CO GRAFIA B MODE

11 Lineare MicroconvexConvex Settoriale Asse axillo succlavio, vena giugulare interna (distretto più favorevole) (distretto più favorevole) –Minore penetrazione –Maggior risoluzione spaziale –Maggiori dettagli strutturali –Maggior accuratezza diagnostica Collettore anonimo-cavale (distretto più sfavorevole) Collettore anonimo-cavale (distretto più sfavorevole) Maggiore penetrazione Maggiore penetrazione Minor risoluzione spaziale Minor risoluzione spaziale Minori dettagli strutturali Minori dettagli strutturali Minor accuratezza diagnostica Minor accuratezza diagnostica Mhz Penetrazione Risoluzione spaziale

12 approccio sottoclaveare. Asse lungo.

13 Approccio Transclavicolare Asse lungo centrato sulla clavicola

14 Approccio trans-ascellare. Asse lungo Asse breve Arto abdotto 90°

15 STUDIO ECO-COLOR DOPPLER VENA CEFALICA DELLAVAMBRACCIO

16 Biblio in: Van Rooden et al. J Thromb Haemost 2005;3: ECD versus flebografia: sensitività e specificità Sensibilità e specificità della US è del 94% nelle forme sintomatiche degli arti superiori ; per le forme asintomatiche la sensibilità cala al % Sensibilità e specificità della US è del 94% nelle forme sintomatiche degli arti superiori ; per le forme asintomatiche la sensibilità cala al % Siapav, 2003 Siapav, 2003

17 Criteri diagnostici ECD di TVP Criteri Maggiori –Visualizzazione diretta del trombo –Non comprimibilità (CUS) –Assenza di flusso, flusso marginale o elicoidale Criteri minori e segni indiretti –Diametro della vena aumentato –Immobilità parietale –Circoli collaterali attivati –Demodulazione del segnale a monte Perdita della fasicità cardiorespiratoria A-sound ad impedenza aumentata Mod da: Dauzat M, J Clin Ultrasound, 1997 e SIAPAV 2003

18 Distinzione anatomo-clinica TVP non CVC correlata –Anatomicamente ostruttiva –Clinicamente sintomatica TVP CVC correlata –Anatomicamente non ostruttiva –Clinicamente asintomatica

19 Trombosi ostruttiva=sintomatologia >> TVP Non CVC correlata Trombosi axillo-succlaviaEstensione in anonima (dx) Clavicola

20 Edema arto superiore Dolore, senso di tensione, pesantezza e calore impotenza funzionale Eritema, cianosi Circolo superficiale visibile Parestesie Phlegmasia (rara) Prandoni, 1997 e 2006; Van Rooden, % -> TVP 50%-> altra diagnosi Ematoma Strappo muscolare Contusione TVS Pseudoaneurisma Compressione –Paz in coma –Neoplasie TVP Non CVC correlata

21 Trombosi correlata a linfedema

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23 TVP vena ascellare Sonda lineare, approccio ascellare, asse corto NB – edema lieve dellarto

24 TVP vena succlavia Color, sonda Convex, approccio sottoclaveare, asse corto Materiale ecogeno endoluminale Materiale ecogeno endoluminale Diametro aumentato Diametro aumentato Immobilità parietale Immobilità parietale Assenza di flusso spontaneo Assenza di flusso spontaneo

25 Trombosi non ostruttiva=sintomatologia specifica assente (90%) Trombosi murale nel punto di penetrazione venosa Trombosi pericatetere con adesione segmentaria, spiroide alle pareti TVP CVC correlata

26 I manifestazione clinica della trombosi può essere una complicanza Embolia polmonare Sepsi Perdita di pervietà del CVC TVP CVC correlata

27 Quale strategia diagnostica? Screening periodico Screening soggetti a rischio Screening su sospetto clinico di infezione –Febbre –Eritema tunnel sottocutaneo –Essudazione purulenta Prima di una procedura di rimozione TVP CVC correlata

28 la trombosi è il maggior fattore di rischio per infezione dei CVC la trombosi è il maggior fattore di rischio per infezione dei CVC Kuter,D.J.The Oncologist, 2004 linfezione del CVC contribuisce alla patogenesi delle complicazioni tromboemboliche linfezione del CVC contribuisce alla patogenesi delle complicazioni tromboemboliche Agnelli, G. Verso, M. JCO, 2003 Agnelli, G. Verso, M. JCO, 2003

29 Trombosi murale su CVC Presenza di materiale ecogeno limitato al punto di penetrazione endoluminale del CVC Lume libero residuo fra trombo e parete: NON OSTRUZIONE

30 TVP peri-catetere VGI 1 CVC Lume libero residuo fra trombo e parete: NON OSTRUZIONE Presenza di materiale ecogeno attorno al CVC

31 TVP peri-catetere settica Vegetazioni Colliquazioni endotrombotiche

32 … e se lostruzione non si vede? Scarsa accessibilità della regione; conformazione e mobilità del collo giocano un ruolo importante Clavicola, sterno, medicazioni,drenaggi etc. Alte velocità, turbolenze Pulsatilità delle pareti e trasmessa dal cuore segni indiretti

33 Turbolenze da presenza di cvc

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35 La nostra esperienza a Villa delle Rose

36 Grafico 1. Accessi in visita angiologica sul totale di accessi al servizio di riabilitazione per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

37 Grafico 2. Percentuale di accessi in visita angiologica sul totale di accessi al servizio di riabilitazione per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

38 Grafico 3. Numero di ecocolordoppler sul totale di accessi al servizio di angiologia per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

39 Grafico 4. Numero di sospetti di tromboflebite rispetto alle donne in consulenza angiologica distinte per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

40 Grafico 5. Numero di flebiti sul totale di donne in consulenza angiologica per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

41 Grafico 6. Numero di flebiti sul totale di donne inviate in consulenza angiologica per sospetto flebite per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

42 Conclusioni ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

43 Grazie dellAttenzione Bertinoro 2 aprile 2009


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