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Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto.

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Presentazione sul tema: "Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto."— Transcript della presentazione:

1 Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto

2 ALGORITMO TRATTAMENTO

3

4 ENTITA DEL PROBLEMA

5 TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

6 DISFUNZIONE DORGANO SISTEMA NERVOSO CENTRALE Disturbi dello stato di coscienza SISTEMA RESPIRATORIO PaO 2 /FiO mmHg (200 mmHg se solo polmone) SISTEMA CARDIOVASCOLARE Pressione arteriosa sistolica 90 mmHg o una pressione arteriosa media 70 mmHg per almeno 1 ora o un decremento della PAS < 40 mmHg negli adulti o < 2DS per valori normali età (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato)EMATOLOGICO Conta piastrinica 1,5 o aPTT > 60 s FUNZIONE EPATICA-INTESTINALE Bilirubina >4.0 mg/dl; ileo SISTEMA RENALE Diuresi oraria 0.5 ml/kg/h per due ore; aumento della creatinina plasmatica > 0,5 mg/dlMETABOLISMO Acidosi metabolica non altrimenti spiegata BE 1.5 mM (12 mg/dl)

7 STORIA Paziente maschio, anni 54 Ipertensione arteriosa in trattamento discontinuo (PA solita 160/90), sindrome influenzale in risoluzione. Circa 20 giorni prima, incidente stradale con lieve trauma cranio-facciale con profonda ferita da taglio al volto/collo che viene ispezionata in SO, frattura composta clavicola destra. Viene ricoverato e dimesso dopo 48 h con trattamento antibiotico (Amoxicillina/Clavulanato) Si reca in PS per malessere da 12 ore e breve episodio lipotimico. TRIAGE PS Paziente vigile, GCS 15/15, FC 105 bpm, PA 100/55, FR 26, SpO2 92% AA, Febbre 38,1°C Lamenta dolore al dorso in regione sottoscapolare sinistra che si esacerba con gli atti respiratori (ora va meglio perché ha assunto un FANS)e tosse stizzosa. Viene eseguito un ECG (negativo) e gli viene assegnato un codice giallo in barella. CASO CLINICO # 1

8 AMBULATORIO PS EOP: MV assente alla base di sinistra. Viene posizionata VM O2 4 lt/min dopo 1 L NaCl 0,9% (1 H) PA 110/60. Esegue: Nuovo ECG : alterazione aspecifiche della fase terminale. Esami bioumorali urgenti + EGA (con O2) Rx Torace in AP. GB : Hb : 10.9 PLT: PT : 78% aPTT: 1.05 D-Dimero: 1200 Urea: 57 Crea: 2,0 GOT :44 GPT :38 Na :144 K :4.0 pH :7.33 PaO2:79.1 PaCO2:31.7 HCO3:20.4 SaO2:95% CASO CLINICO # 1

9 Il paziente (dopo 3h) viene ricoverato presso un reparto di Medicina interna per indisponibilità posti letto in Pneumologia con diagnosi di POLMONITE SINISTRA CON VERSAMENTO PLEURICO CONSENSUALE.

10 Dopo 5 ore dal ricovero chiamato rianimatore urgenza per crisi lipotimica: Sopore, Dispnea/Tachipnea e SpO2 85% O2 4L/min, FC 141, PA 80/40 (refrattaria a fluidi), Anuria, Hb 8,9, PaO2 52, PCO2 46, pH 7,21, BE -9 CASO CLINICO # 1 Ricovero in ICU: shock settico su polmonite ANEURISMA DISSECATO AORTA TORACICA CON SUCCESSIVA ROTTURA

11 SEPSI: Dammi un Biomarker…………….. citochine proinfiammatorie TNF IL-1 IL1-rA IL-6 IL-8 (chemokina) citokine antiinfiammatorie IL-10 proteine di fase acuta C-RP PCT neopterina

12 SEPSI: C-RP e PCT

13 PCT may be useful for diagnosis of bacterial infection Healthy individuals (usually < 0.05 ng/ml with senstive test ) Acute systemic infection/inflammati on Muller Crit Care Med (2000)

14 Sepsi post operatorie dopo chirurgia colon-retto p < 0,05: post OP 7 – 10 giornip < 0,001: post OP 1-10 giorni Reith HB et al.: Dig Surg 1998; 15: CRPPCT

15 Diagnosi differenziale SEPSI: algoritmo decisionale Annane, Lancet 2005

16 TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

17 METODI: sistema GRADE I. Management of Severe Sepsis Resuscitazione inizialeResuscitazione iniziale DiagnosiDiagnosi Terapia antibioticaTerapia antibiotica Controllo sorgente infezioneControllo sorgente infezione Terapia fluidicaTerapia fluidica VasopressoriVasopressori Terapia InotropicaTerapia Inotropica SteroidiSteroidi Proteina C attivata (Xigris)Proteina C attivata (Xigris) EmoderivatiEmoderivati II. Supportive Therapy of Sepsis Ventilazione meccanicaVentilazione meccanica Sedazione, analgesia, blocco neuromuscolareSedazione, analgesia, blocco neuromuscolare Controllo glicemiaControllo glicemia Sostiutiva renaleSostiutiva renale Terapia bicarbonatoTerapia bicarbonato Profilassi trombosi venosaProfilassi trombosi venosa Profilassi ulcera da stressProfilassi ulcera da stress SDDSDD Limitazioni cureLimitazioni cure III. Pediatric Consideration in severe sepsis STRUTTURA QUALITA EVIDENZA RACCOMANDAZIONE forte : 1 debole/suggerimento:2 QUALI STRUMENTI ? 50 Raccomandazioni (1 A-C) 19 Suggerimenti (2 B-D)

18 QUALI STRUMENTI QUALI STRUMENTI ?

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20 Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

21 ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO SEGNALE TRIGGER (micro-organismi, tossine) RISPOSTA OSPITE Mediatore infiammazione Alterazione bilancia emostatica ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE Vasodilatazione Ipotensione DISFUNZIONE ORGANO MULTIPLO IPOSSIA CELLULARE Disossia, citopatica MORTE ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE Attivazione coagulazione: microtrombosi Disfunzione endoteliale Disfunzione mitocondriale Ipoperfusione tissutale e disossia RESUSCITATION BUNDLE MANAGEMENT BUNDLE

22 CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTE K L I N I K F Ü R A N Ä S T H E S I O L O G I E U N D O P E R A T I V E I N T E N S I V M E D I Z I N CCC

23 RESUSCITAZIONE INIZIALE TEMPO INTERVENTO 2008

24 PRECOCE OBIETTIVI OSSIGENAZIONE ALGORITMO TRATTAMENTO DOBUTAMINE NORADRENALINE ADRENALINE DOPAMINE NTG 500 ml/30 min STANDARD 2. VOLEMIA 3. PERFUSIONE 4. METABOLISMO RESUSCITAZIONE INIZIALE

25 Uguale quantità FLUIDI totali, diversa distribuzione temporale Maggiore numero di pazienti che ricevono RBC, particolarmente 0-6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VASOPRESSORI Maggior numero di pazienti che ricevono INOTROPI nelle prime 6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VENTILAZIONE MECCANICA

26 RESUSCITAZIONE INIZIALE Standard Precoce intraospedalieramortalità 28-gmortalità60-g mortalità mortalità TUTTI I PAZIENTI

27 RESUSCITAZIONE INIZIALE 2008 Riduzione Livello Evidenza: B -> C Suggerito e non raccomandato

28 RESUSCITAZIONE PRECOCE: COMPLIANCE……?

29 RESUSCITAZIONE PRECOCE: ABBI DUBBI……… ? 1) i Pazienti studiati da RIVERS NON sono rappresentativi di tutti i pazienti settici 2) Gli obiettivi emodinamici indicati da RIVERS NON sono applicabili in tutti i pazienti settici - dubbi su uso di PVC e del suo valore soglia come indicatori di precarico - dubbi su uso di SvcO2 e del suo valore soglia come indicatore di efficienza metabolica

30 1.TEMPO: 1.TEMPO: il tempo è una variabile fondamentale per lo sviluppo della cascata di processi che legano la RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA alla DISFUNZIONE DORGANO 2.GOLDEN HOURS: -la terapia di supporto dorgano, gli esami colturali e la terapia antibiotica devono essere eseguiti IMMEDIATAMENTE in un paziente con sepsi, sepsi grave e shock settico. -per lINIZIO di tale terapia NON si deve attendere il ricovero in TERAPIA INTENSIVA 3.PRECOCE PER OBIETTIVI: -la terapia di supporto dorgano deve essere ADEGUATA in termini di OBIETTIVI e in termini di METODI. -Alcuni dei monitoraggi necessari per la verifica degli obiettivi e alcuni dei presidi terapeutici DEVONO essere utilizzati in REPARTI ORDINARI (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 1° LIVELLO) MONITORAGGIO: parametri vitali (RR, HR, MAP, diuresi) + emogasanalisi arteriosa + Hb/Hct + pressione venosa centrale (opzionale) TERAPIA: O 2 terapia + fluidi + emoderivati + vasopressori (dopamina) -Alcuni monitoraggi e presidi terapeutici RICHIEDONO il ricovero in TERAPIA INTENSIVA (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 2° LIVELLO) SOMMARIO

31

32 E il controllo della sorgente dellinfezione ?

33 controllo sorgente infezione Q1. QUANT E IMPORTANTE ? EBM: - ASSENZA di studi clinici di livello I o livello II sulleffetto del controllo della sorgente. - A disposizione solo studi, retrospettivi con controlli storici, case series e comunque a bassa numerosità di pazienti -Non tutti gli studi concordano sullEFFICACIA di un controllo OPERATIVO (i.e. pancreatite infetta) -Gran parte degli studi che comparano differenti metodiche di IDENTIFICAZIONE e TRATTAMENTO della sorgente infettiva NON hanno dimostrato DIFFERENZE cliniche significative in epoca pre-antibiotica (circa 65 anni fa….) era quasi lunica terapia praticata per il trattamento delle infezioni………………

34 1a: La diagnosi anatomica di un infezione che può essere controllata (e.g. fascite necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale) DEVE essere fatta al più presto (1C) e comunque entro 6 ore (1D) 1b: Tutti i pazienti con sepsi severa DEVONO essere valutati per la presenza di una fonte che può essere controllata (e.g. ascesso, debridement, rimozione presidi) (1C) 2: Nel caso di infezione del tessuto necrotico peripancreatico è CONSIGLIATO ritardare lintervento chirurgico (2 B) 3: Se è richiesto un controllo della sorgente, lintervento più efficace con il minor insulto fisiologico DEVE essere preferito (percutaneo vs chirurgia) (1D) 4: Un catetere intravascolare possibile fonte di infezione DEVE essere prontamente rimosso (1 C) Q1. QUANTE IMPORTANTE ?

35 Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? but no source is identified, When sepsis is recognized clinically, but no source is identified, the 5 most frequent infection sources: 1.Lung 2.Abdomen 3.Urine 4.Wounds 5.Catheters Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti e campionabili

36 Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? INFEZIONI ADDOMINALI 1 Eco vs TC 2 Laparatomia esplorativa 3 Infarto Intesti.

37 Q3. COSA SI PUO/DEVE FARE SUBITO (6 ORE) ? INFARTO INTESTINALE CATETERI INTRAVASCOLARI INFEZIONE TESSUTI MOLLI

38 Annane. Lancet 2005 Sepsis MNG Bundle RESUSCITATION BUNDLE MANAGEMENT BUNDLE

39 Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

40 2004 H. STEROIDI Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: DESIGN AND SETTING: Placebo-controlled, randomized, double-blind, parallel-group trial performed in 19 intensive care units INTERVENTION: Patients were randomly assigned to receive either hydrocortisone (50-mg intravenous bolus every 6 hours) and fludrocortisone (50- micro g tablet once daily) (n = 151) or matching placebos (n = 149) for 7 days. RESULTS: There were 229 nonresponders to the corticotropin test (placebo, 115; corticosteroids, 114) and 70 responders to the corticotropin test (placebo, 34; corticosteroids, 36). In nonresponders, there were 73 deaths (63%) in the placebo group and 60 deaths (53%) in the corticosteroid group. There was no significant difference between groups in responders. CONCLUSION: In our trial, a 7-day treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone significantly reduced the risk of death in patients with septic shock and relative adrenal insufficiency without increasing adverse events.

41 H. STEROIDI 2004

42 STUDIO CORTCUS 500 pazienti con shock settico entro 72 ore Idrocortisone 50 mg x 4 per 5 giorni; poi tapering entro giorno 11

43 SHOCK REVERSAL P<0,01 P=0,06

44 2008 MODIFICA DELLINDICAZIONE

45 M. CONTROLLO GLICEMIA 2004

46 Sepsi grave: protocolli di trattamento M. CONTROLLO GLICEMIA

47 2008 C. CONTROLLO GLICEMIA

48 RACCOMANDAZIONI FORTI (6H) Applica la resuscitazione precoce per obiettivi. Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva! Ottieni delle emocolture e altri campioni microbiologici prima della terapia antibiotica. Non ritardare la terapia antibiotica per eseguire i colturali. Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi severa. Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento. Utilizza lintervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti. Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato). Utilizza cristalloidi o colloidi. Utilizza il test da carico fluidico. Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi o ml di colloidi in 30 minuti. Mantieni una pressione media 65 mmHg. Utilizza inizialmente noradrenalina o dopamina.

49 Non utilizzare gli steroidi ad alte dosi per il trattamento della sepsi o in assenza di shock. Non utilizzare la proteina C attivata in pazienti a basso rischio di morte (un solo danno dorgano). Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non utilizzare leritropoietina. Non utilizzare lantitrombina per il trattamento della sepsi severa Utilizza un vol. corrente di 6 ml/Kg e mantieni una PIP<30. Utilizza una strategia fluidica conservativa se possibile. Utilizza una scala di sedazione. Rivaluta quotidianamente lo stato neurologico. Non utilizzare miorilassanti. Non utilizzare il bicarbonato per trattare lacidosi lattica da ipoperfusione. Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale Somministra la profilassi per la TVP e lulcera da stress. RACCOMANDAZIONI FORTI (24 H)

50 Ottieni una ScvO2 > 70% con fluidi, trasfusione di EC o dobutamina nelle prime 6 ore. Somministra una terapia antibiotica combinata se Pseudomonas o paziente neutropenico; descalation dopo 3-5 giorni. Utilizza ladrenalina come prima alternativa nello shock refrattario. Considera lidrocortisone a basse dosi quando lipotensione rimane scarsamente responsiva a fluidi e vasopressori. Non utilizzare il test con ACTH. Considera la proteina C attivata nei pazienti con sepsi grave ad alto rischio di morte in assenza di controindicazioni. Non trasfondere PFC per correggere gli esami di laboratorio. Cerca di mantenere la glicemia < 150 mg/dL utilizzando un protocollo per laggiustamento della terapia insulinica. SUGGERIMENTI

51 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Definizioni 2008

52 SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI: CORSO AVANZATO K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI volume corrente 2008

53 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI volume corrente 2008

54 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Ipercapnia Ma fino dove posso arrivare con PaCO 2 ? 2008

55 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI PEEP Analisi della curva pressione –volume (Compliance method) Oxygenation- recruitment method

56 MISURA DELLA MECCANICA RESPIRATORIA: un problema così fondamentale nella medicina critica ?

57 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Postura SINTESI Posizione prona: no routine; solo pazienti gravi Terapia rotazionale: incerta Testa 30-45° : routine 2008

58 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Sommario iNO steroidi 2008

59 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Weaning 2008

60 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Weaning 2008

61 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI NEWS

62 II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 B. SEDAZIONE - ANALGESIA - MIORISOLUZIONE IN SEPSI

63 II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 D. SOSTITUZIONE RENALE E. TERAPIA CON BICARBONATO

64 2008 II. Supportive therapy of Severe Sepsis F. PROFILASSI TVP G. PROFILASSI ULCERA DA STRESS

65 2008 II. Supportive therapy of Severe Sepsis H. DECONTAMINAZIONE DIGESTIVA SELETTIVA (SDD) NESSUNA RACCOMANDAZIONE I. LIMITAZIONE CURE


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