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MALATTIA CORONARICA. Incidenza di Infarto Miocardio Acuto e Stroke ischemico 4R 170 130 120 180 350 150 250 0 100 200 300 400 USA 1 Francia 2,3 Italia.

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1 MALATTIA CORONARICA

2 Incidenza di Infarto Miocardio Acuto e Stroke ischemico 4R USA 1 Francia 2,3 Italia 2 Regno Unito 4 Incidenza annua per 100,000 abitanti 1 American Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement. 2 WHO MONICA Project. Circulation 1994;90: Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20: ; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43: Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, IMA Stroke ischemico

3 L’aterotrombosi è la principale causa di morte nel mondo

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5 Attivazione proteasi  Ca 2+ Danno membrane ISCHEMIA MIOCARDIO DOLORE Attivazione di enzimi e vie che danneggiano il DNA cellulare MORTE CELLULARE Aritmie  Lavoro cardiaco  Efficienza cardiaca  Attività simpatico necrosi apoptosi ACE-I oppioidi Farmaci trombolitici Aspirina, Nitrati Ossigeno  -bloccanti

6 L’angina Pectoris è una malattia delle arterie coronariche caratterizzata da dolore intenso ed improvviso (non sempre nell’angina atipica) che si origina nel torace e che si irradia alla spalla e lungo il braccio sinistro CUORE ISCHEMICO L’arteria coronarica risulta meno efficiente nel rifornire il cuore di sangue ed ossigeno ANGINA PECTORIS VARIANTE Spasmo improvviso dell’arteria coronarica TIPICA (Stabile-Instabile) Risultato di uno stato avanzato di aterosclerosi

7 FARMACI ANTIANGINOSI Servono ad alleviare e prevenire gli attacchi anginosi TRATTAMENTO ATTACCHI ACUTI Ca-ANTAGONISTI NITRATI  -BLOCCANTI

8 Sono esteri di alcoli semplici o polialcoli con acido nitrico Subiscono metabolismo di 1º passaggio rapido Sono apolari: molto efficaci nelle emergenze per rapido assorbimento NITRATI ORGANICI VENE ARTERIE ARTERIOLE DOSAGGIO NITRATI

9 Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di ischemia NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi permettono un magior flusso ematico nelle aree sottoperfuse.

10 EFFETTI BENEFICI E DANNOSI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINA EFFETTI BENEFICIRISULTATO  Pressione arteriosa  Richiesta ossigeno Vasodilatazione coronarie epicardiche Scomparsa spasmo arterioso coronarico  flusso collaterale Migliorata perfusione del miocardio ischemico EFFETTI DANNOSI Tachicardia riflessa  Contrattilità riflessa RISULTATO  Richiesta ossigeno  Tempo di perfusione diastolica indotto dalla tachicardia  Perfusione miocardica

11  E’ il più importante mediatore della vasodilatazione fisiologica  E’ un GAS, instabile con emivita di 2-3 secondi  La quantità di NO rilasciata in modo continuo nel torrente circolatorio (picomoli) in risposta alla turbolenza è necessaria per l’omeostasi del tono e della pervietà vascolare. MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO )

12 CELLULA MUSCOLARE LISCIA NO cGMP PKGMyosina-P Ca 2+ cGMP fosfodiesterasi Guanilato ciclasi vasorilasciamento MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO) CELLULA ENDOTELIALE VASCOLARE

13 NITRATI VASODILATAZIONE VENE NO DIMINUZIONE PRE-CARICO VASODILATAZIONE ARTERIE DIMINUZIONE POST-CARICO LAVORO MIOCARDIO RICHIESTA OSSIGENO Inibizione Proliferazione Cellule Muscolari Parete Vascolare E miociti NO Inibizione Aggregazione Piastrinica

14 NITRATI: FORMULAZIONI Sono somministrati per INALAZIONE, COMPRESSE SUB- LINGUALI, CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO RILASCIO Durata d’azione è influenzata dal loro metabolismo Effetti secondari: Ipotensione posturale Mal di testa, confusione Nausea irrequietezza TOLLERANZA Il fenomeno della TOLLERANZA ai nitrati è di origine multifattoriale (deplezione di gruppi –SH, ormonale, neurogena etc.) si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo sospensione del trattamento per almeno 24h. Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico intermittente e riducendo i dosaggi ai minimi efficaci.

15 CALCIO ANTAGONISTI Si dividono in tre classi: Difenilalchilamine Benzotiazepine Diidropiridine verapamil diltiazem Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore (ma minori del verapamil) e sui vasi nifedipina (1° generazione) amlodipina (2° generazione) Felodipina (2° generazione) Nicardipina (2° generazione) Selettivi per i vasi Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore e sui vasi

16 MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI  La concentrazione intracellulare di calcio gioca un ruolo fondamentale per la contrazione del miocardio e per il tono del muscolo liscio dei vasi  Il calcio entra nelle cellule muscolari grazie a canali sensibili alla differenza di potenziale (canali del Ca 2+ voltaggio dipendenti)  Nel CUORE questo ingresso innesca la liberazione di Ca 2+ dal reticolo sarcoplasmatico e dai mitocondri  I calcio-antagonisti bloccano lentrata di calcio legandosi ai canali di tipo L del muscolo cardiaco e della muscolatura liscia dei vasi coronarici e periferici. Ca-Calmodulin MLCK contraction

17 DILATAZIONE Vasi a resistenza MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA DILATAZIONE coronarie  POSTCARICO  Lavoro del cuore  spesa energetica  Perfusione miocardio ischemico ANGINA VASOSPASTICA  CONTRAZIONE  CONDUZIONE AV

18 EFFETTO DEI Ca- ANTAGONISTI SUL CUORE E SUI VASI

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20 VERAPAMIL: effetto cronotropo e inotropo – NIFEDIPINA: tachicardia riflessa

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22 FARMACI  BLOCCANTI Definizione: I  BLOCCANTI sono antagonisti competitivi dei recettori  adrenergici Alcuni di essi si comportano da agonisti parziali dei recettori  adrenergici

23 LE INDICAZIONI DEI  BLOCCANTI INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI Angina pectoris Prevenzione secondaria dell’infarto Insufficienza cardiaca Ipertensione Aritmie cardiache Cardiomiopatia ipertrofica

24 CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI  BLOCCANTI  BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE  BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI  1 (CARDIOSELETTIVI)  BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA (I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE PERIFERICA  Generazione  -bloccanti NON Selettivi  Generazione   -bloccanti selettivi  Generazione  -bloccanti vasorilasciamento periferico PROPANOLOLOATENOLOLO, METOPROLOLO BETAXOLOLO LABETALOLO CARVEDILOLO NEBIVOLOLO 1.Agonismo  2 2.Antagonismo  1 3.altro

25 GLI EFFETTI DEGLI ANTAGONISTI DEI  RECETTORI ADRENERGICI SONO DOVUTI AL BLOCCO DELLE INFLUENZE ADRENERGICHE SUI VARI ORGANI E SISTEMI 11 22 Frequenza cardiaca diminuita Velocità di conduzione A-V rallentata Effetto inotropo negativo: diminuzione della gittata cardiaca aumento del volume residuo post-sistolico Consumo di ossigeno miocardico diminuito Pressione arteriosa ridotta Ridotta liberazione di renina Ridotta secrezione di umor acqueo Aumento resistenze vie aeree (precipitazione attacchi di asma) Vasocostrizione arterie muscolari Diminuzione gluconeogenesi e glicogenolisi Diminuzione dei tremori indotti dalle catecolamine

26 Aspirina 100mg (aspirenetta) è utilizzata per prevenire l’infarto ed ogni evento associato alla malattia coronarica, nella prevenzione dell’ischemia cerebale e per diminuire la mortalità post-infarto. 1. acetilazione irreversibile della COX1 piastrine (vita piastrine ~10g) 2. effetto rapido che si instaura nella circolazione portale


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