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Dott. Daniele Molini E.O. Ospedali Galliera Genova Genova, 7 Maggio 2011 Esiste ancora uno spazio per VVI e VDD?

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Presentazione sul tema: "Dott. Daniele Molini E.O. Ospedali Galliera Genova Genova, 7 Maggio 2011 Esiste ancora uno spazio per VVI e VDD?"— Transcript della presentazione:

1 Dott. Daniele Molini E.O. Ospedali Galliera Genova Genova, 7 Maggio 2011 Esiste ancora uno spazio per VVI e VDD?

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3 Si, perché no?

4 La domanda che fa da titolo alla mia relazione inevitabilmente contiene in sé la necessità di confrontare VVI e VDD da un parte con DDD dall’altra. VVI e VDD sono i parenti poveri di famiglie di dispositivi sempre più complessi, implementati con algoritmi che ormai ci sembrano indispensabili, dispositivi con enormi memorie per gli eventi più vari (dalle aritmie riportate nelle forme più diverse e graficamente sempre più facili e gradevoli, ai dati dello scompenso, all’andamento delle soglie di cattura, sensing, impedenze e quant’altro, attività del paziente), con telemetrie WiFi, super longevi, ultra sottili ecc ecc. Di fronte a queste strabilianti offerte da parte delle aziende produttrici, come dobbiamo comportarci? “devo sempre mettere un DDD o posso ancora in qualche caso mettere un VVI o un VDD?” senza sentirmi un barbone… Già nel 2003 in UK…

5 VVI vs DDD

6 Modalità di stimolazione in pazienti con blocco AV UK

7 Modalità di stimolazione in pazienti con SSS UK

8 Modalità di stimolazione in base alle fasce di età UK

9 Nel 2003 veniva pubblicata su PACE questa review sui trial randomizzati che hanno confrontato VVI e DDD. Prima mancavano esperienze di questo tipo e ci si basava sui risultati di numerosissimi studi non randomizzati e con pochi pazienti, che comunque avevano sempre dimostrato un trend favorevole per il DDD: Infatti le linee guida già allora…

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12 Incominciamo a vedere gli studi che hanno portato aprivilegiare i DDD nella SSS

13 AAI, VVI, DDDR...Trial results

14 Andersen et al LANCET 255 pts All SND AAI vs VVI AAI shows lower incidences of AF, thrombo-embolic events,heart failure..... Lamas et al. (PASE) 1998 NEJM 407 pts (175 SND) DDDR vs VVIR No statistically significant difference Connolly et al. (CTOPP) 2000 NEJM 2568 pts AAI vs VVI No differences in combined incidence of stroke or death or HF hospit. After 2 years 18% rreduction in development of chronic AF Lamas et al. (MOST) 2002 NEJM 2010 pts All SND DDDR vs VVIR 21% lower risk of AF & 27% lower risk of HF hospit in DDDR group AAI, VVI, DDDR...Trial results in SND

15 AAI, VVI, DDDR...Trial results

16 In tutti questi trial sono stati contemporaneamente arruolati pz con SSS e/o BAV, con diverse percentuali di pacing. I risultati devono quindi essere valutati criticamente. Oggi, potendo utilizzare dispositivi con algoritmi specifici per ridurre per esempio la % di pacing, avremmo potuto avere risultati differenti. Tutti comunque hanno dimostrato un trend favorevole a DDD come vedremo nelle prossime slide.

17 Dati sulla Mortalità

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19 Incidenza di FA

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21 Studio MOST -21% FA, ridotti anche gli eventi compositi di morte stroke e scompenso, ricoveri per scompenso. Da considerare che i dispositivi non avevano alcun algoritmo per minimizzare il pacing ventricolare

22 Capacità funzionale

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24 Qualità di vita

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26 Sindrome da Pacemaker

27 Analisi dei costi

28 Il prossimo lavoro pubblicato su Circulation nel 2004 riporta i dati di una valutazione estesa a sei anni dei pazienti dello studio CTOPP. Si ribadisce che si conferma un trend favorevole per DDD nei confronti di stroke e morte cardiovascolare, con risultati significativi solo per la riduzione della FA. Si introduce però una analisi molto importante, sulla scia dei risultati del DAVID. Quella sulla % di pacing, che anche qui come nel DAVID rende i risultati molto interessanti e DDD si dimostra significativamente più efficace nel ridurre gli eventi hard.

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30 Morte + stroke

31 FA

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34 Un aumento del pacing si accompagna ad un incremento del rischio di eventi solo nei pazienti VVI

35 I pazienti che sono poco stimolati stanno bene qualunque sia la modalità di stimolazione. Quelli che hanno elevate percentuali di stimolazione stanno significativamente meglio con DDD.

36 Conclusioni di questa estensione dello studio Canadese …aspettare UKPACE

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39 … e nel BAV Consideriamo che i risultati degli studi che abbiamo visto per SND valgono anche per i pazienti con BAV visto che, per esempio, nel CTOPP il 60% dei pazienti avevano BAV. Certo che l’UKPACE lascia un po’ di sale.

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45 VVI si accompagna ad un significativo aumento di stroke,TIA e TVP

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48 Differenze statisticamente significative tra VVI e DDD nello studio UKPACE Pacing in VVI 93% Pacing in DDD 99% Complicazioni periprocedurali e dislocazione cateteri più ferquenti in DDD

49 La percentuale di pacing è stata significativamente maggiore nei pazienti con PMDDD. Nei commenti conclusivi degli autori si sottolinea che la significativa differenza di percentuale di pacing, maggiore nei DDD, può, attraverso la desincronizzazione inter ed intra ventricolare indotte, avere vanificato gli effetti favorevoli della sincronia atrio-ventricolare.

50 Nel 2005 eravamo travolti anche dalla pubblicazione dello SCDeFT, del Companion, del Care HF, i dati dello Studio DAVID ci avevano ormai indotto a temere la stimolazione in apice del ventricolo destro. L’eco TDI dimostrava in modo facile i “disastri” indotti dalla stimolazione in apice del vd. Sono stati pubblicati lavori e lavori anche sul rimodellamento da pacing apicale destro, sono state descritte alterazioni metaboliche e strutturali. Quindi l’attenzione si è spostata da VVI/DDD verso come stimolare in modo alternativo. Come in questo studio pubblicato su JACC nel 2006……

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55 VDD

56 VDD 2010 Italia 10% (4750) Spagna 15% Giappone 18% USA 1% Eppure…

57 Optimal Pacing for Symptomatic AV Block. A Comparison of VDD and DDD pacing VDD pacing is an excellent strategy for treatment of patients with symptomatic AV block. The lower cost, high reliability, abbreviated implantation time suggest that VDD pacing is a viable alternative to DDD pacing in patients with high degree AV block and normal sinus node function. Pace 2004; 27: 19-23

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62 Complicazioni

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65 Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: Studio retrospettivo con 1214 pz Pacemaker impiantati dal 1990 al 2001 (36,5% VVI, 32,9% DDD, 30,6% VDD) Follow up 64 ± 31 mesi con valutazione delle complicazioni che richiedono reintervento chirurgico Complicazioni complessive nel 4,2% dei pz La stimolazione VDD ha efficacia comparabile al DDD, con tempi intraoperatori inferiori e complicazioni a breve termine comparabili al VVI Complicazioni a lungo termine del VDD meno frequenti rispetto al DDD

66 Complicazioni a lungo termine….

67 Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26:

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69 Health Technol Assess Nov;9(43):iii, xi-xiii, The effectiveness and cost-effectiveness of dual-chamber pacemakers compared with single- chamber pacemakers for bradycardia due to atrioventricular block or sick sinus syndrome: systematic review and economic evaluation. Castelnuovo E, Stein K, Pitt M, Garside R, Payne E. Source Peninsula Medical School, Universities of Exeter and Plymouth, Exeter, UK. Castelnuovo EStein KPitt MGarside RPayne E Dual-chamber pacing results in small but potentially important benefits in populations with SSS and/or AVB compared with ventricular pacemakers. Pacemaker syndrome is a crucial factor in determining cost-effectiveness; however, difficulties in standardising diagnosis and measurement of severity make it difficult to quantify. Dual- chamber pacing is in common usage in the UK. Recipients are more likely to be younger. Insufficient evidence is currently available to inform policy on specific groups who may benefit most from pacing with dual-chamber devices. Further important research is underway. Outstanding research priorities include the economic evaluation of UKPACE studies of the classification, diagnosis and utility associated with pacemaker syndrome and evidence on the effectiveness of pacemakers in children.

70 Circulation Jan 18;111(2): Epub 2005 Jan 3. Cost-effectiveness of dual-chamber pacing compared with ventricular pacing for sinus node dysfunction. Rinfret S, Cohen DJ, Lamas GA, Fleischmann KE, Weinstein MC, Orav J, Schron E, Lee KL, Goldman L. Source Department of Medicine, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM), University of Montreal, Montreal, Canada. Rinfret SCohen DJLamas GAFleischmann KEWeinstein MCOrav JSchron ELee KL Goldman L CONCLUSIONS: For patients with sick sinus syndrome requiring pacing, dual-chamber pacing increases quality-adjusted life expectancy at a cost that is generally considered acceptable.

71 Circulation Jul 4;114(1):11-7. Epub 2006 Jun 26. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta- analysis of randomized trials, using individual patient data. Healey JS, Toff WD, Lamas GA, Andersen HR, Thorpe KE, Ellenbogen KA, Lee KL, Skene AM, Schron EB, Skehan JD, Goldman L, Roberts RS, Camm AJ, Yusuf S, Connolly SJ. Source Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, L8L 2X2. Healey JSToff WDLamas GAAndersen HRThorpe KEEllenbogen KALee KLSkene AM Schron EBSkehan JDGoldman LRoberts RSCamm AJYusuf SConnolly SJ BACKGROUND: Several randomized trials have compared atrial-based (dual-chamber or atrial) pacing with ventricular pacing in patients with bradycardia. No trial has shown a mortality reduction, and only 1 small trial suggested a reduction in stroke. The goal of this review was to determine whether atrial-based pacing prevents major cardiovascular events. CONCLUSIONS: Compared with ventricular pacing, the use of atrial-based pacing does not improve survival or reduce heart failure or cardiovascular death. However, atrial-based pacing reduces the incidence of atrial fibrillation and may modestly reduce stroke.

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73 Studio Clinico MOST (Mode Selection Trial in SND) Valutazione dell’efficacia dell’impianto di pacemaker e modalità di stimolazione sulla QoL Trial multicentrico, randomizzato, singolo cieco con 2010 pz arruolati terminato nel 2002 Confrontate modalità VVIR e DDDR Endpoint: tutte le cause di mortalità o stroke non fatale, QoL,costo efficacia

74 Studio Clinico MOST (Mode Selection Trial in SND) Risultati: Endpoint primario (mortalità): nessuna differenza significativa tra I pz che hanno ricevuto pacing bicamerale (21,5%) e quelli con pacing ventricolare (23%, P=0.48) L’incidenza della fibrillazione atriale era significativamente più bassa nel pacing bicamerale Dopo 4 anni di follow up il pacing bicamerale ha portato un significativo miglioramento della QoL, se comparato con il pacing ventricolare

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82 Durata della procedura Tempo di scopia

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84 No differenza significativa nell’incidenza di complicazioni se l’operatore è esperto.

85 Quindi, la stimolazione bicamerale Riduce la FA Evita la sindrome da pacemaker Migliora la capacità funzionale Migliora la qualità di vita Trend favorevole nei confronti di stroke e morte Riduce le ospedalizzazioni per scompenso Con gli algoritmi tipo MVP e AAIsafeR… è possibile ovviare al problema della stimolazione ventricolare non necessaria nei pazienti con SSS E’ costo-efficace

86 ESC 2007, ACC/AHA/HRS 2008 Pacing mode selection AV, Bi-Trifascicular Block Sinus Rhythm NO Chronotropic Incompetence NOYES VVI CLASS I VVIR CLASS I YES Chronotropic Incompetence NOYES VDD / DDD CLASS IIa VVI CLASS IIb DDDR CLASS IIa VVIR CLASS IIb

87 SND Sinus Bradycardia Atrioventricular block NO Chronotropic Incompetence Present/absent Chronotropic Incompetence absent Atrial Tachyarrhythmias Present Atrial Tachyarrhythmias absent DDDR+MPV Class IIa DDDR+MPV+ ANTITACHY Class IIb AAIR Class I DDDR+MPV Class IIa SI Chronotropic Incompetence Present/absent Atrial Tachyarrhythmias absent DDDR+MPV Class Ic

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102 Grazie per l’attenzione.

103 Uno di loro è stato trattato con un VVI

104 HM al Galliera Nel novembre 2007 un paziente portatore di CRT-D viene ricoverato per shock…inappropriati…su rumore…Sprint Fidelis. Nel marzo 2008 un altro paziente portatore di CRT-D subisce un aggressione con traumi contusivi al torace…durante il ricovero in PS shock…inappropriati…rumore…Sprint Fidelis.

105 Avevamo ancora 60 pazienti portatori dello stesso elettrocatetere. Cosa fare?

106 L.I.A (intervalli VV brevi, TVNS, impedenze…allunga la detezione a 30/40 ed accende tutti gli allarmi acustici). Monitoraggio remoto: 31 pazienti hanno accettato di essere monitorati a distanza e 2 successivi casi di rottura degli elettrocateteri sono stati correttamente identificati dal sistema CareLink.

107 La nostra esperienza con l’home monitoring è iniziata quando… un giorno un pz con crtd è stato ricoverato per shocks…inappropriati… da rottura dell’elettrocatetere da def….sprint fidelis. Poi un altro pz. Quindi oltre ad implementare i dispositivi con il LIA (intervalli vv brevi, tvns, impedenze…allunga la detezione a 30/40 ed accende tutti gli allarmi acustici) qu abbiamo iniziato ad utilizzare l’hm per necessità, salvataggio.. E devo dire che si è rilevato meglio di quanto potessimo aspettarci. Sicuramnte utile.

108 62 Elettrocateteri Medtronic modello Sprint Fidelis. Senza Carelink 2 rotture hanno provocato shock inappropriati. 31 pazienti hanno accettato di essere monitorati a distanza e 2 casi di rottura sono stati correttamente identificati dal sistema Carelink.

109 oggi 67 pazienti portatori di ICD sono seguiti con il CareLink. I pazienti con Sprint Fidelis trasmettono una volta alla settimana, gli altri una volta al mese. La nostra esperienza conta 2047 trasmissioni.

110 Analisi di casi clinici attreverso il monitoraggio in remoto Caso 1 Utilizzo del sistema di controllo remoto Carelink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di pacing e sensing del catetere di defibrillazione. Caso 2:Utilizzo del sistema di controllo remoto Carelink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di shock del catetere di defibrillazione. Caso 3: Utilizzo del sistema di controllo remoto Carelink per il monitoraggi di eventi aritmici atriali e ventricolari.

111 Caso 1 Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di pacing e sensing del catetere di defibrillazione.

112 Donna, 40 anni. Ventricolo sinistro non compattato. Familiarità per morte improvvisa. FE 30%, NYHA III. Impianto di defibrillatore monocamerale in prevenzione primaria.

113 Durante il controllo di una trasmissione di routine si evidenziano alcuni valori anomali di impedenza di pacing. La paziente è asintomatica. L’allarme acustico suona ma la paziente, pur avvertendo il segnale acustico, non contatta il nostro centro.

114 Analisi trasmissione 10 sec EGM al momento della trasmissione manuale

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117 Dall’analisi dei trend delle impedenze si riscontrano alcune misurazioni anomale dell’impedenza di stimolazione del catetere destro (RV). Gli altri trend, onda R, Impedenza di shock RV e SVC sono nella norma e stabili.

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120 La paziente viene contattata telefonicamente. Con i colleghi dell'ospedale più vicino alla paziente si concorda il ricovero urgente al fine di monitorare il catetere. Due giorni dopo il catetere presenta chiari segnali di rottura, impedenza >2000ohm, numerosi intervalli VV brevi, episodi registrati con EGM espressivo di rumore.

121 Conclusioni Si impianta un nuovo elettrocatetere singolo coil a vite La paziente pur avendo subito la rottura del catetere non ha ricevuto nessuno shock inappropriato

122 La soluzione: viene impiantato un secondo catetere singolo coil a fissazione attiva sul setto interventricolare. Il risultato: nonostante la rottura dell'elettrocate- tere da defibrillazione la paziente non ha subito alcun intervento inappropriato da parte dell'ICD.

123 Caso 2 Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink nell’individuazione precoce della rottura del conduttore di shock del catetere di defibrillazione.

124 Uomo di 62 anni. Cardiomiopatia ipertrofica. TVS. FE 35%, HYHA III. BBS. Impianto di CRT-D.

125 Il paziente è asintomatico. L’allarme acustico suona e quindi il paziente contatta il centro. Il paziente viene invitato a fare una trasmissione. Durante il controllo della trasmissione, si evidenziano valori anomali dell' impedenza di shock.

126 10 sec di tracciato inviato con la trasmissione. Non si riscontrano difetti di sensing e stimolazione

127 Analisi del QUICK LOOK

128 Le impedenze di Defibrillazione Sono maggiori di 200 ohm

129 L’impedenza, la soglia e il sensig del catetere RV sono normali e costanti

130 L’impedenza di shock sia RV che SVC è superiore a 200 ohm

131 Conclusioni Il paziente viene ricoverato d’urgenza. Vengono riviste le connessioni ed effettuate misurazioni sui coil. Si riscontra la rottura del coil RV. Si aggiunge un catetere singolo coil a vite. Il paziente ha evitato complicazioni maggiori dovute al mancato funzionamento del circuito di shock in caso di FV.

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134 Caso 3 Utilizzo del sistema di controllo remoto CareLink per il monitoraggio di eventi aritmici atriali e ventricolari.

135 Uomo di 58 anni. Ricovero per arresto cardiaco da FV. Coronarie indenni. FE 50%, Cardiopatia ipertensiva. Bradicardia sinusale, storia di cardiopalmo tachiaritmico. Impianto di defibrillatore bicamerale.

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139 Trasmissione manuale del 5 luglio

140 Un episodio trattato di FVT, Tachicardia veloce In finestra di FV

141 Lista episodi

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146 Conclusioni Il sistema di monitoraggio in remoto ha consentito di individuare la presenza di episodi di fibrillazione atriale asintomatica e pertanto è stato possibile iniziare precocemente TAO. Il sistema ha consentito anche di rilevare una TV rapida in zona FV che è stata trattata con successo dal burst (pain-free).

147 Controllo in remoto Osp. Galliera 66 pazienti con defibrillatore utilizzano il sistema 40 di questi hanno un dispositivo wireless 31 pazienti trasmettono manualmente tutti i lunedì 35 pazienti trasmettono in automatico il primo lunedì del mese


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