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Embolia Polmonare Fisiopatologia. DATI EPIDEMIOLOGICI EMBOLIA POLMONARE Tasso di mortalità Tasso di mortalità – non trattati ~ 30 % – trattati precocemente.

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1 Embolia Polmonare Fisiopatologia

2 DATI EPIDEMIOLOGICI EMBOLIA POLMONARE Tasso di mortalità Tasso di mortalità – non trattati ~ 30 % – trattati precocemente con terapia idonea ~ 10 % Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP) Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP) – terza causa di malattia cardio-vascolare dopo le sindromi ischemiche cardiache e l’ ictus cerebri –causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero

3 EMBOLIA POLMONARE DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI E.P. PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI) RapportoMaschiFemmine = 1.24

4 CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA A) VASCOLARI = 97% B) NON VASCOLARI 3% - T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi), vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc. vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc. - Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx) - Emboli - solidi: settici, parassitari (schistosoma), neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere - liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi, pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi iodati (linfografia) iodati (linfografia) - gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni) EMBOLIA POLMONARE

5 FATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA Età > 60 anniEtà > 60 anni Sesso: MaschileSesso: Maschile Fumo di tabaccoFumo di tabacco Familiarità, pregressi episodi di trombosi venosa profonda.Familiarità, pregressi episodi di trombosi venosa profonda. Mobilizzazione dopo immobilità prolungataMobilizzazione dopo immobilità prolungata Obesità (peso > del 20 % del peso ideale)Obesità (peso > del 20 % del peso ideale) Terapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungateTerapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungate Gravidanza, post-partum, taglio cesareoGravidanza, post-partum, taglio cesareo Neoplasie maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente; chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante)Neoplasie maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente; chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante) Utilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosiUtilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosi Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto acuto del miocardioInsufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto acuto del miocardio Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo- embolismo venosoInsufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo- embolismo venoso Lesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per flebitiLesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per flebiti EMBOLIA POLMONARE

6 FATTORI DI RISCHIO PRIMARI E SECONDARI, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA Alterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinoliticoAlterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinolitico Emopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mielomaEmopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mieloma Interventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’; chirurgia della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie addominali e pelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomiaInterventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’; chirurgia della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie addominali e pelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomia Fratture osseeFratture ossee Traumi estesiTraumi estesi Ustioni esteseUstioni estese Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche, diabete, dislipidemie, omocistinuria, malattia di Bechet)Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche, diabete, dislipidemie, omocistinuria, malattia di Bechet) Sepsi; malattie intestinali infiammatorieSepsi; malattie intestinali infiammatorie Trattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coaguloliticaTrattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coagulolitica DisidratazioneDisidratazione Altri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; ictus cerebriAltri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; ictus cerebri EMBOLIA POLMONARE

7 DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI DIRIMENTI: DIRIMENTI: INGANNEVOLI: INGANNEVOLI: Dispnea/Tachipnea ad esordio improvvisoDispnea/Tachipnea ad esordio improvviso Dolore toracicoDolore toracico Lipotimia o sincopeLipotimia o sincope EmottisiEmottisi Dispnea ad esordio gradualeDispnea ad esordio graduale OrtopneaOrtopnea TosseTosse CardiopalmoCardiopalmo 78 %25 % 68 %36 % 27 %13 % 12 % 3 % 3 %19 % 3 %19 % 2 %11 % 2 %11 % 10 %16 % 20 %16 % E.P. + E.P. - Entità alterazioni emodinamicheEntità alterazioni emodinamiche Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorioPreesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio

8 EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO EMOGASANALISI ARTERIOSA EMOGASANALISI ARTERIOSA ECG ECG RX TORACE RX TORACE < 80 mmHg 90 % dei pazienti 60 % dei pazienti 60 % dei pazienti < 40 mmHg ~ 15 % dei pazienti edema polmonare acutoedema polmonare acuto pneumotoracepneumotorace ARDSARDS polmonitepolmonite PaO 2 Diagnosi Diff. D-dimero D-dimero (v.n. < 340 ng/ml) Sensibilità 97 % Specificità 45 % 1 ↓ P a O 2 ↓ P a CO 2 ↓ P a O 2 ↓ P a CO 2 Troponina (TN1) > 0.1 mcg/l Troponina (TN1) > 0.1 mcg/l Ecocardiografia-Doppler Funzionalità ventricolo dx. Ecocardiografia-Doppler Funzionalità ventricolo dx.

9 EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE Alta ~ 90%Alta ~ 90% –uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, sincope –una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente, oligoemia, consolidamento tipo infarto polmonare. –presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto Intermedia ~50%Intermedia ~50% –uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, sincope – presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare destro acuto Bassa ~10%Bassa ~10% –condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O., E.P.A., ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.

10 SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE EMBOLIA POLMONARE SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100%SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100% BASSA PROBABILITA’: “non diagnostica”BASSA PROBABILITA’: “non diagnostica” –DISTRIBUZIONE IRREGOLARE –LACUNE SUBSEGMENTARIE ALTA PROBABILITA’: “diagnostica”ALTA PROBABILITA’: “diagnostica” –ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE –AREA FREDDA PLURISEGMENTARIA –LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA

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13 ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE EMBOLIA POLMONARE DIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUME (fino Ø 1 – 2 mm) visualizzabile in più di una proiezioneDIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUME (fino Ø 1 – 2 mm) visualizzabile in più di una proiezione SEGNI SECONDARISEGNI SECONDARI –INTERRUZIONE DEL LUME “cut-off” –OLIGOEMIE; AVASCOLARIZZAZIONE SEGMENTALE –PROLUNGAMENTO FASE ARTERIOSA –VASI PERIFERICI TORTUOSI E ASSOTTIGLIATI 68 (81 %) 8 (9.5 %) 3 (3.6 %) 4 (4.7 %) 1 (1.2 %)

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16 T.C. spirale consente diagnosi embolia polmonare fino a livello dei rami subsegmentari (IV ordine); T.C. multislides fino a livello rami arteriosi VI ordine; oltre ad evidenziare, come l’angiografia polmonare, difetti di riempimento del lume vascolare e segni emodinamici secondari. Paz. di sesso femminile, a. 85, dispnoica. Embolismo polmonare massivo: difetti di perfusione centrali bilaterali Paz. di sesso femminile, a. 70 Multipli difetti di perfusione nelle arterie segmentarie di ambedue i lobi inferiori. Occasionale riscontro di massa nell’atrio sinistro adesa al setto: mixoma

17 Pz. di a. 56, di sessofemminile, collasso e perdita di conoscenza. Evidenti difetti multipli del mezzo di contrasto a sede centrale e periferica. MassivoAcutosub-acutocronico

18 Forte sospetto clinico Scintigrafia perfusiva polmonare Angio-TAC polomnare NormaleElevato Dosaggio D Dimero Sierico NormalePositiva Ecografia arti inferiori TerapiaStop Stop APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO EMBOLIA POLMONARE

19 PROFILASSI MODALITA’ MECCANISMO D’AZIONE Mobilizzazione precoceMobilizzazione precoce Mezzi meccaniciMezzi meccanici –Calze a compressione graduata (C.C.G.) –Stivali a compressione pneumatica intermittente (C.P.I.) –Filtro cavale –Stasi venosa –Stasi venosa, fibrinolisi endogena –Embolizzazione FARMACI DOSI Eparina sodica non fraz. sottocuteEparina sodica non fraz. sottocute Eparina sodica non fraz. a basse dosiEparina sodica non fraz. a basse dosi Eparina calcica a basse dosi 1Eparina calcica a basse dosi 1 Eparina a basso p.m.Eparina a basso p.m. Warfarin a dosi aggiustateWarfarin a dosi aggiustate Warfarin a basse dosiWarfarin a basse dosi aPTT limite > v.n.aPTT limite > v.n U.I./8 h5.000 U.I./8 h U.I. (prima dell’intervento e ogni 8 – 12 h per 7 g)5.000 U.I. (prima dell’intervento e ogni 8 – 12 h per 7 g) – U.I. anti Xa/24h5.000 – U.I. anti Xa/24h In base all’INR (2 – 3)In base all’INR (2 – 3) ~1 mg/24 h~1 mg/24 h

20 TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONARE DOSE RACCOMANDATA U.I. ogni 12 h s.c. –Impossibilità di conoscere l’esatta quantità rilasciata nel tempo –Impossibilità di annullare gli effetti rapidamente: sospensione, riduzione dose MONITORAGGIO: aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente U.I U.I – U.I./h – U.I./h  bolo  infusione Eparina sodica non frazionata Eparina sodica non frazionata – U.I./24 h Calciparina sale calcico Calciparina sale calcico Eparine a basso peso molecolare Eparine a basso peso molecolare

21 TERAPIA EMBOLIA POLMONARE Pazienti in condizioni non critichePazienti in condizioni non critiche Eparina non frazionata Eparina non frazionata Eparina a basso peso molecolare Eparina a basso peso molecolare

22 TERAPIA EMBOLIA POLMONARE Pazienti in condizioni critichePazienti in condizioni critiche Terapie di supporto Terapie di supporto – Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio respiratoria 1 trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle manovre rianimative 2 – Shock: noradrenalina 0,1  g/Kg/min -> 1  g/Kg/min – Ipotensione: dopamina 2-5  g/Kg/min + dobutamina 5-10  g/Kg/min P.A. sist mmHg – Ossigeno terapia sotto controllo ossimetrico – Carico idrico max. 500 ml/24 h – Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno ( ritorno venoso) Eparina non frazionata in infusione Eparina non frazionata in infusione Trombolisi Trombolisi  r.t.P.A. bolo 10 mg -> infusione 120’ (sospensione eparina durante trombolisi)  continua terapia eparinica

23 TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA EMBOLIA POLMONARE CONSIGLI PRATICI Utilizzare infusore automaticoUtilizzare infusore automatico U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di infusione 30 ml/h U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di infusione 30 ml/h Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore da ogni variazione del dosaggio)Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore da ogni variazione del dosaggio) Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin per os da embricare: INR 2.0 – 3.0Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin per os da embricare: INR 2.0 – 3.0 Al range terapeutico di INR sospendere eparinaAl range terapeutico di INR sospendere eparina DURATA DELLA TERAPIA –Assenza fattori di rischio –Pazienti asintomatici –Assenza dati strumentali: 7° g riduzione dose, 9°– 10° sospensione –Persistenza fattori di rischio –Warfarin sodico 7.5 – 10 mg/die –INR 2–3 per tre giorni consecutivi: sospensione infusione eparina

24 EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA EMBOLIA POLMONARE EmorragiaEmorragia Trombocitopenia (50 %: sospensione)Trombocitopenia (50 %: sospensione) OsteoporosiOsteoporosi Reazioni orticaroidiReazioni orticaroidi Necrosi cutaneaNecrosi cutanea Precoce (24 – 48 h) Tardiva (3° – 15° g) 2 – 3 % dei pz. 2 – 3 % dei pz. Rare  Sanguinamenti  Fenomeni trombo embolici arteriosi e venosi  Resistenza all’eparina

25 TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M. EMBOLIA POLMONARE DOSE: U.I. antifattore Xa/KgDOSE: U.I. antifattore Xa/Kg VIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c volte/dieVIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c volte/die DURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorniDURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorni PESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 DaltonsPESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 Daltons EMIVITA PLASMATICA: 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min.EMIVITA PLASMATICA: 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min. DISPONIBILITA’ SIERICA: elevataDISPONIBILITA’ SIERICA: elevata MONITORAGGIO: non necessarioMONITORAGGIO: non necessario MARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/mlMARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml COMPLICANZE: < ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenicoCOMPLICANZE: < ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenico –Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni 24 h (profilassi) –Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare

26 PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI EMBOLIA POLMONARE WARFARIN SODICO DOSE INIZIALE: 24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina 10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni DOSI SUCCESSIVE: In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 %In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 % MONITORAGGIO: INR settimanale, poi mensileINR settimanale, poi mensile DURATA DEL TRATTAMENTO: TVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinitoTVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinito Sopprime fattore VIIaSopprime fattore VIIa Inibisce fattore IIa, IXa, e XaInibisce fattore IIa, IXa, e Xa

27 TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONARE Streptochinasi Urochinasi rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) U.I./e.v. in 30’ U.I./h in infusione in h U.I./Kg e.v. in 10’ U.I./Kg/h in h mg in 2 h (10 mg e.v. il restante in infusione) da ripetere eventualmente anche più volte –Costo minore –Frequente ipotensione –Sensibilizzazione allergica –Emorragie –Costo maggiore –Meno frequente sensibilizzazione allergica –Minore incidenza di emorragie –Attivo su emboli “vecchi” (fino a 2 sett.) –Nessuna sensibilizzazione –Rare emorragie


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