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Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY Ruolo chiave della teletrasmissione dell’ECG nell’istituzione della rete Milano, 2012.

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Presentazione sul tema: "Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY Ruolo chiave della teletrasmissione dell’ECG nell’istituzione della rete Milano, 2012."— Transcript della presentazione:

1 Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY Ruolo chiave della teletrasmissione dell’ECG nell’istituzione della rete Milano, 2012

2 I dati della letteratura… Cosa stiamo facendo in Sicilia…

3 ESC Guidelines 2008 … l’angioplastica primaria è la terapia di scelta…

4 Adapted from JAMA 2006;296:1749 … il fattore “tempo” è cruciale per l’outcome!

5 … ma l’efficacia decresce col tempo !! Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114:

6 Symptoms onset and identification Call EMS ER Cath Lab Pre-hospital phase … fattori associati a “perdita di tempo” !! Increasing Loss of Myocytes

7 … se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!! Treatment Delay Patient Delay Transportation Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay System Delay Field-triaged to a PCI center Symptom onset EMS call Primary PCI Arrival at PCI center Transferred from local hospitals Patient Delay Door-to-balloon Delay Symptom onset EMS call Primary PCI Arrival at PCI center Treatment Delay Prehospital System Delay (before arrival at PCI center) System Delay Arrival at Local hospital Departure from local hospital Transportation Delay Interhospital Delay Local Hospital Delay Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

8 … e questo si traduce in un aumento della mortalità!!

9 … diagnosi pre-h e accesso diretto …!! Symptom onset to balloon inflation (minutes) No prehospital diagnosis Admission to local hospital Subsequently transferred to interventional hospital Prehospital diagnosis Admission to local hospital Subsequently transferred to interventional hospital Prehospital diagnosis Local hospital bypassed. Patients rerouted directly to interventional hospital PRAGUE-1 PRAGUE-2 MAASTRICT DANAMI-2 Terkelsen et al. Aashein et al.

10 … il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!! Mortality (%) Years Log-rank P=0.003 Pre-hospital diagnosis and direct referral to primary PCI (n=460) Pre-hospital diagnosis, no direct referral to primary PCI (n=83) No pre-hospital diagnosis (n=216) J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439

11 Group 1 No pre-hosp diagnosis (n=216) Group 2 Pre-hosp diagnosis, no direct referral (n=83) Group 3 Pre-hosp diagnosis and direct referral (n=460) P Symptom-balloon time, min <0.001 Rural Urban EMS contact-balloon time, min <0.001 Rural Urban EMS contact-balloon time ≤ 120 min, % 32 % 33 % 86 %<0.001 Rural 15 % 28 % 83 % Urban 48 % 46 % 89 % … il vantaggio è evidente soprattutto nelle aree “rurali”…!! Sorensen JT et al. Eur Heart J 2011; 32:430

12 ESC Guidelines

13 … gli esempi nazionali… January 2003 ESC Guidelines: Primary PCI Gold standard for STEMI January 2003 ESC Guidelines: Primary PCI Gold standard for STEMI Network implementation (transition) Thrombolysis PTCA shock and ctd. to TBL Thrombolysis and transfer to Hub High risk PCI High and not high risk PCI Saia F. et al, Heart 2009;95:370

14 In-hospital mortality 4.7 % ARR p = % RRR … gli esempi nazionali… Saia F. et al, Heart 2009;95:370

15 … gli esempi nazionali…

16

17 What we know … What we are trying to do in Sicily… … gli esempi nazionali… a)Il fattore “tempo” è cruciale; b) La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità

18 What we know … What we are trying to do in Sicily… … gli esempi nazionali… a) Il fattore “tempo” è cruciale; b) La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità

19 … where we are now…: the numbers in 2010 … Inhabitants: ≈5 millions In 2010: STEMI: ~4.500 pPCI: EMS (118): 15-20% Self-referral:80-85%

20 … where we are now…: the “hospital map”… Regional distribution of CCU and cath-labs in Sicily CCU Cath-labs CCU:30 Cath-labs:19 …the distribution is quite homogeneous in the entire territory…

21 … where we are now…: mortality in 2010 … … who lives close to the cath-lab, gets a primary PCI, performed by a well equipped and experienced staff …the EMS (118) is underused and carries the patient to the nearest hospital (“taxi” service) Registry (ReNCaM). Epidemiology Department d mortality: 7.8%

22 … la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?

23 … la rete per l’infarto in Sicilia: la commissione regionale… Dr. A. Nicosia Dr. E. Mossuti Dr. A. Marzocchi Dr. G. De Luca Dr. M.G. Furnari Dr. L. Maniaci Dr. R. Murè Dr. F. Marchetta Dr. S. Buffa Dr. B. Alagna Dr. L. De Luca Dr. G. Guagliumi

24 … la rete per l’infarto in Sicilia: il documento …

25 Gli obiettivi:  Assicurare un trattamento riperfusivo (angioplastica o trombolisi) al 70% dei pazienti con STEMI e all’80% dei pazienti arrivati entro 12 ore;  Trattare con angioplastica primaria l’80% dei pazienti in shock;  Aumentare al 40% la presa in carico dei pazienti da parte del 118;  Ridurre la mortalità ospedaliera complessiva al di sotto del 10% e al di sotto del 6% per i pazienti ricoverati in UTIC. … la rete per l’infarto in Sicilia: gli obiettivi … GURS, Venerdì 24 Giugno

26 … la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche ESC Guidelines 2008 chiara definizione delle aree geografiche

27 … la rete per l’infarto in Sicilia: unità di rete Comitato: Cardiologo UTIC HUB Emodinamista Responsabili di P.S. Cardiologi UTIC Spoke Unità di rete: Emodinamica + UTIC viciniori GURS, Venerdì 24 Giugno

28 … la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree Macro-aree P PA-TP ME CL-EN-AG CT-SR- RG Comitato di macroarea: Responsabile 118 Cardiologo UTIC HUB Emodinamista Responsabile di P.S. Direttore Sanitario GURS, Venerdì 24 Giugno

29 … la rete per l’infarto in Sicilia: … ESC Guidelines 2008 Protocolli condivisi basati sulla stratificazione del rischio

30 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti dei laboratori di Emodinamica Personale: Medici : min. 4 (esperti) – n. ottimale 5 (1 per ogni chiamata) Infermieri: min. 5 – ottimale 10 (2 per ogni chiamata) Strumentazione:N. sale: min. 1 - ottimale 2 (ma almeno 1 “fissa”) Contropulsatore: minimo Standard organizzativi e di processo:Reperibilità: 24 h / 24 h – 7 gg. / 7 gg. Attività: 400 procedure / anno per laboratorio (min. 200); 100 procedure / anno per operatore Linee-guida SICI-GISE N.B.: In deroga a questi criteri, in attesa di un progressivo adeguamento agli stessi, saranno comunque coinvolti nella rete anche i centri di Emodinamica, che pur rispettando i criteri di attività, attualmente non sono in condizioni di garantire l’attività di Reperibilità h24, nonché i laboratori dotati di una sola sala di Emodinamica, purchè stabiliscano protocolli di intesa con le Emodinamiche viciniori, per coprire eventuali indisponibilità. Which patient? Which operator? GURS, Venerdì 24 Giugno

31 Which patient? Which operator? … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti delle UTIC “HUB” * (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S) Personale: vedi documento ANMCO 2007* Strumentazione minima:Emodinamica, Telemedicina Compiti:- clinical competence “complessa” (contropulsazione, ultrafiltrazione, monitoraggio invasivo); - corretto funzionamento e validazione dei sistemi di telemedicina; - turnover pazienti e disponibilità posto letto per pazienti ad “alto rischio” N.B.: le UTIC dotate di Emodinamica devono accettare TUTTI I PAZIENTI con STEMI e attivare la sala di Emodinamica (a meno di guasti tecnici della sala o casi eccezionali, che vanno comunque comunicati preventivamente alla centrale del 118 di riferimento) GURS, Venerdì 24 Giugno

32 Which patient? Which operator? … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti delle UTIC “SPOKE” * (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S) Personale: vedi documento ANMCO 2007* Strumentazione minima: vedi documento ANMCO 2007* Compiti:- collegamento telefonico con protocolli condivisi con P.S. - protocolli condivisi con centro HUB per angioplastica rescue e/o facilitata - disponibilità posto letto per pazienti a “basso rischio” e trasporto “secondario” GURS, Venerdì 24 Giugno

33 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti del 118 Personale: …in grado di garantire l’esecuzione di un tracciato ecggrafico a 12 derivazioni e trasmetterlo all’UTIC HUB Strumentazione minima: standard + telemedicina Compiti: - trasporto diretto all’UTIC HUB - trasporto primario dei pazienti da ospedali periferici senza Emodinamica a UTIC HUB per angioplastica primaria (se indicata) o rescue - trasporto secondario - terapia di base (ASA, Eparina) Which patient? Which operator? GURS, Venerdì 24 Giugno

34 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti del PS Personale: standard Strumentazione minima: standard Compiti:- strategie “fast-track” per dolore toracico - protocolli condivisi con UTIC HUB o Spoke - sviluppare conoscenze in tema di trombolisi o terapia anti-aggregante o anti-coagulante - stabilizzare il paziente, ma non perdere tempo! Which patient? Which operator? GURS, Venerdì 24 Giugno

35 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli ESC Guidelines 2008 Which patient? Which operator? GURS, Venerdì 24 Giugno

36 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli TBLPCITBLPCITBLPCITBLPCI All pts^ Symp. < 2h *** Symp. > 2h HUB Spoke < 60’ Spoke 60-90’ Spoke > 90’ * se IMA esteso e a basso rischio emorragico ^se seguita da trasferimento al centro HUB:  immediato (pz. ad alto rischio o dopo insuccesso)  entro 24 h dopo TBL efficace Strategie terapeutiche GURS, Venerdì 24 Giugno

37 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli TBLPCITBLPCITBLPCITBLPCI All pts^ Symp. < 2h *** HUB Spoke < 60’ Spoke 60-90’ Spoke > 90’ * se IMA esteso e a basso rischio emorragico ^se seguita da trasferimento al centro HUB:  immediato (pz. ad alto rischio o dopo insuccesso)  entro 24 h dopo TBL efficace Strategie terapeutiche GURS, Venerdì 24 Giugno

38 … la rete per l’infarto in Sicilia: … ESC Guidelines 2008 Sistemi di trasporto adeguatamente equipaggiati e dotati di personale adegatamente formato

39 … la rete per l’infarto in Sicilia: sistema di trasporto  Tutte le ambulanze saranno dotate di telemedicina;  Il tracciato verrà eseguito da personale medico o non medico adeguatamente formato;  Il tracciato verrà inviato all’UTIC HUB (che indicherà il percorso sulla base della diagnosi);  Gli ospedali “spoke” saranno serviti dal 118 – trasporto primario (al pari del territorio);  Il trasporto secondario, ove necessario, verrà garantito dal 118 GURS, Venerdì 24 Giugno

40 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network ESC Guidelines 2008 I comitati di “macro-area” dovranno costruire assieme alle loro Unità di Rete un percorso ideale più aderente possibile alle linee guida e differenziato per i diversi tempi di percorrenza dei pazienti con infarto miocardico acuto, fornendo una mappa chiara al 118 di competenza. Network tra ospedali a diversa “complessità” tecnologica N.B.: La definizione dei bacini di utenza in materia di rete IMA supera la suddivisione delle ASP. Il paziente, cioè deve essere trasportato al centro più idoneo e più vicino e NON a quello di competenza dell’ASP di riferimento.

41 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network Specifiche check-lists, ad hoc disegnate, aiuteranno alla definizione dei percorsi e saranno condivise con la commissione regionale e le unità di rete GURS, Venerdì 24 Giugno

42 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno

43 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno

44 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno

45 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno

46 … la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno

47 … la rete per l’infarto in Sicilia: scenari HUB Spoke Scenario 1 ECG in PS 118 Basso rischio Posto letto NON disponibile

48 … la rete per l’infarto in Sicilia: scenari HUB Spoke Scenario 2 – ideale!! Tele Medicine 118 Basso rischio Posto letto NON disponibile 118

49 … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche GURS, Venerdì 24 Giugno Entro Luglio 2011

50 … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche Fase 2: compilazione check-lists e definizione percorsi “locali” proposta commissioni di Unità di rete Fase 3: nomina commissioni unità di rete e valutazione criticità emerse GURS, Venerdì 24 Giugno Entro Ottobre 2011 Entro Dicembre 2011

51 … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Acquisto telemedicina e formazione personale 118 GURS, Venerdì 24 Giugno Individuati fondi regionali per l’acquisto della telemedicina Dal mese prossimo dovrebbero essere avviati i corsi di formazione per il personale del 118

52 … la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Scelta INDICATORI DI PROCESSO Creazione di possibile DRG di percorso e Valutazione commissione regionale GURS, Venerdì 24 Giugno

53 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli indicatori  Pazienti “riperfusi” / pazienti con STEMI / pazienti con STEMI < 12 ore  Angioplastica primaria / trombolisi  Angioplastica primaria < 90’ / < 120’  Angioplastica primaria / pazienti in shock  Tempi di diagnosi e trattamento (inizio dolore / ECG / riperfusione)  Pazienti soccorsi dal 118 / pazienti presentatisi al PS  Falsi positivi inviati dal 118 in Emodinamica;  Falsi negativi inviati dal 118 in Pronto Soccorso  Reparto di degenza (UTIC / Rianimazione / altro)  Durata della degenza  Mortalità intraospedaliera / 30 giorni

54 … la rete per l’infarto in Sicilia: gli indicatori EMO 118 SDO Bisogna far “parlare” i diversi database!! Dr. Buffa Fr. Marchetta Commissione regionale GURS, Venerdì 24 Giugno

55 … la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni… Yes, we can…

56 Sì…, ma si vince tutti insieme!!!!! Piena operatività : Settembre 2012 ?!

57 The Ottawa Hospital Institute STEMI Regional Program … gli esempi internazionali…

58 DTB<90 min DTB<120 min % Le May RM et al. N Engl J Med 2008;358:231 Field transf Inter-hosp. transf Interhospital transfers Field transfers P<0.001 Minutes ECG to Balloon Time Proportion of Patients (%) p<0.001 The Citywide Ottawa Program Time to Treatment … gli esempi internazionali…

59 In the last 4 yrs the volume of wireless broadband network is up 8,000 %

60 Washington DC Area Hospitals: Ongoing Project..... Supported by AT&T, to give an iPhone to everyone who treats STEMI patients, including the emergency-room doctors and paramedics, and develop a special iPhone application that can securely transmit high-quality ECG information from the field to the hospital to speed the diagnosis of STEMI. The ECG data can also be easily stored in an electronic medical record.

61 The System Delay

62 Treatment Delay Patient Delay Transportation Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay System Delay Field-triaged to a PCI center Symptom onset EMS call Primary PCI Arrival at PCI center Delays from Symptom Onset to Primary PCI Patients Transported by the EMS Transferred from local hospitals Treatment Delay Patient Delay Door-to-balloon Delay Prehospital System Delay (before arrival at PCI center) System Delay Symptom onset EMS call Primary PCI Arrival at Local hospital Arrival at PCI center Departure from local hospital Transportation Delay Interhospital Delay Local Hospital Delay Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

63 … la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?

64 … la rete per l’infarto in Sicilia: perché?

65 … la rete per l’infarto in Sicilia: come…? ESC Guidelines 2008


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