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PERCHÈ COME E A CHI DOBBIAMO PRESCRIVERE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Dr Carlo Porta U.O. Cardiologia Ospedale di Pistoia New.

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1 PERCHÈ COME E A CHI DOBBIAMO PRESCRIVERE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Dr Carlo Porta U.O. Cardiologia Ospedale di Pistoia New Frontiers in Atrial Fibrillation

2 ► Eventi tromboembolici ► Riduzione della qualità della vita ► Mortalità cardiovascolare ► Tachicardiomiopatie ► Eventi tromboembolici ► Riduzione della qualità della vita ► Mortalità cardiovascolare ► Tachicardiomiopatie \ FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

3 Ritmo sinusale Fibrillazione atriale FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

4 ICTUS CEREBRI

5 FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA 1 % PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE 10% PREVALENZA DOPO 80 ANNI 4,5%/anno RISCHIO MEDIO DI STROKE ( % NEI CONTROLLI) 12%/anno RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE 15% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA 23% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: ACCP Guidelines, CHEST 2008

6 FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA 4,5%/anno Rischio Medio Di Stroke ( % NEI CONTROLLI) 7 % Stroke + TIA >7 % Stroke, + TIA + Stroke Silenti SPAF INVESTIGATORS 1992

7 FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

8 Lin H et al. Stroke. 1996;27: Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. CARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN FUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FA

9 Parossistica A spontanea risoluzione Persistente Durata > 7 giorni Permanente Cardioversione inutile o non proponibile RITMO SINUSALE FIBRILLAZIONE ATRIALE STORIA NATURALE DELLA FA Paroxysmal AF is as likely to cause stroke as persistent or permanent AF

10 Date of download: 02/21/2014 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1): doi: /S (99) Observed rates of ischemic stroke according to risk category. Figure Legend: INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)

11 Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40: Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA % patienti InvalidanteFatale 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10%

12 PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA ► La FA comporta una condizione pro-trombotica ► Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente ► Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% ► L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno ► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalità 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

13 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA ► Inibitori della Vitamina K ► Aspirina ► Aspirina + Clopidogrel ► Nuovi Anticoagulanti Orali

14 Granger C B, and Armaganijan L V Circulation 2012;125: Copyright © American Heart Association PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE - 64 %

15 Date of download: 02/21/2014 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. From: New Oral Anticoagulants in AtrFibrillation and Acute Coronary Syndromes: ESC Working Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagulants in Heart Disease Position Paperial J Am Coll Cardiol. 2012;59(16): doi: /j.jacc NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

16 Dentali F et al. Circulation 2012;126: EFFICACIA Date of download: 02/21/ % VS WARFARIN

17 ASPIRINAASPIRINA

18 Antithrombotic therapy for prevention of stroke (ischemic and hemorrhagic) in patients with nonvalvular AF: aspirin compared with placebo. Committee Members et al. Circulation. 2001;104: Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

19 ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING FARMACOOR ASPIRINA1.8. CLOPIDOGREL1.2 COUMADIN1.8 DIPIRIMAOLO1.9 ASPIRINA E CLOPIDOGREL7.4 ASPIRINA E TAO5.3

20 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA Tutti I farmaci utilizzati per ridurre il rischio tromboembolico nella FA comportano il RISCHIO DI EMORRAGIE MAGGIORI

21 Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-e354 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. EMORRAGIE MAGGIORI CON WARFARIN

22 EMORRAGIE MAGGIORI CON ASPIRINA IN AVERROES

23 EMORRAGIE MAGGIORI CON CLOPIDOGREL + ASPIRINA IN ACTIVE A

24 Dentali F et al. Circulation. 2012;126: Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. EMORRAGIE MAGGIORI CON I NAO IN RCT - 14 %

25 INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE NAO VERSUS WARFARIN

26 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIARE

27 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA NECESSITA’ BILANCIARE LA RIDUZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO IN PARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE

28 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL 1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE DEL 30 – 70 %)

29 The CHADS 2 Index Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation Congestive Heart failure 1 32 Hypertension 1 65 Age >75 years 1 28 Diabetes mellitus 1 18 Stroke or TIA 2 10 Moderate-High risk> Low risk VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. * Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published). Prevalence (%)* Score (points)

30 Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Go A, et al. JAMA 2003; 290: Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: Risk of Stroke (%/year) Score(points) 3%/year Approximate Risk threshold for Anticoagulation The CHADS 2 Index Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation

31 Limiti del CHADS2 score Caratteristiche dei pazientiTerapia antitrombotica raccomandata Rischio basso (e.g. CHADS 2 = 0)* ASPIRINA Rischio intermedio (e.g. CHADS 2 = 1)* ASPIRINA O WARFARIN Rischio elevato (e.g. CHADS 2 = 2) WARFARIN ► Modesto valore predittivo ► Fino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigia

32 CHA 2 DS 2 -VASc CHA 2 DS 2 -VASc criteriaScore Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension1 Age  75 yrs 2 Diabetes mellitus1 Stroke/transient ischaemic attack/TE2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs1 Sex category (i.e. female gender)1

33 CHA 2 DS 2 -VASc

34 Vantaggi del CHA 2 DS 2 -VASc score ► In questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio “intermedio” mentre il 75 % è ad alto rischio ► Quelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow up

35 CHADS 2 CHADS 2 DS 2 - VASC Limiti del CHADS2 score

36 Dal CHADS 2 al CHA 2 DS 2 -VASc Età 68 aa Pregresso infarto del miocardio CHADS 2 = 0 CHA 2 DS 2 -VASc = 3

37 Vantaggi del CHA 2 DS 2 -VASc score

38 Rischio emorragico nella FA

39 HAS-BLED score – Criteri di valutazione Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg - Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L - Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN) - Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi emorragica, anemia) - INR labile: INR instabile o TTR<60% - Età: >65 anni - Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.

40 INR = international normalized ratio HAS-BLED risk criteriaScore H ypertension 1 A bnormal renal or liver function (1 point each) 1 or 2 S troke 1 B leeding 1 L abile INRs 1 E lderly (e.g. age >65 yrs) 1 D rugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 HAS-BLED total score N Number of bleeds Bleeds per 100 patient-yrs* –– 80–– 90–– *P value for trend = Rischio emorragico – HAS-BLED Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429

41 ► Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischio per stroke ► Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando HAS BLED ≥ 3 Rischio emorragico – HAS-BLED

42 Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 RaccomandazioniClasseLivello La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni IA La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente IA Il CHA 2 DS 2 -VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare IA Nei pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata IB Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology

43 INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology RaccomandazioniClasseLivello In pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2–3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … è raccomandata salvo controindicazione IA In pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2–3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente IIaA Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

44 Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa AVK = antagonisti della vitamina K * Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Linee Guida ESC 2012 – Raccomandazioni di impiego

45 Cardioversione: raccomandazioni dalle Linee Guida ESC INR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina K RaccomandazioneClasseLivello Per i pazienti con fibrillazione atriale di durata ≥48h, oppure quando la durata dela fibrillazione atriale è sconosciuta, il trattamento anticoagulante orale (es. AVK con INR 2–3 oppure Dabigatran) è raccomandato per ≥3 settimane prima e per ≥4 settimane dopo la cardioversione, indipendentemente dal metodo utilizzato (elettrico o farmacologico orale/ev) IB In pazienti con fattori di rischio per ictus o fibrillazione atriale ricorrente, il trattamento anticoagulante orale, con AVK (INR 2–3) oppure con i nuovi anticoagulanti orali, dovrebbe essere continuato in cronico indipendentemente dal mantenimento apparente del ritmo sinusale a seguito della cardioversione IB Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

46 HAS-BLED – Raccomandazioni ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina K RaccomandazioniClasseLivello La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA) IA Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti. Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc) Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utlizzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale IIa ABBABB Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale IIaB Camm AJ et al. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehs253

47 RaccomandazioniClasseLivello E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno IIaA I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 mL/min) IIIA I nuovi farmaci anticoagulanti orali – Funzionalità renale nelle Linee guida ESC 2012 Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

48 ??

49 FA NON VALVOLARE di nuova diagnosi Quali pazienti trattare con NAO? FA NON VALVOLARE in terapia con AVK Quali pazienti deviare ai NAO? FA NON VALVOLARE in terapia con AVK Quali pazienti mantenere in AVK? TRE SCENARI

50 FA NON VALVOLARE di nuova diagnosi Quali pazienti trattare con NAO? Pazienti con caratteristiche simili agli studi che li hanno testati Alto rischio tromboembolico Alto rischio emorragico Pregressa emorragia intracranica Difficoltà monitoraggio INR Desiderio del paziente

51 Alto rischio tromboembolico Alto rischio emorragico Pregressa emorragia intracranica Difficoltà monitoraggio INR TTR < 70 % Interazioni farmacologiche alimentari Desiderio del Paziente FA NON VALVOLARE in terapia con AVK Quali pazienti deviare ai NAO

52 INR stabile e TTR > 70 % Insufficienza renale severa (CR Cl < 30 ml/min) Scarsa affidabilità nell’aderenza al trattamento FA NON VALVOLARE in terapia con AVK Quali pazienti mantenere in AVK?

53 A NEW ERA OF ANTICOAGULATION? Diener H-C et al. Int J of Stroke: Vol 7, February 2012, 139–141 WOULD WARFARIN BE APPROVED TODAY?

54 A new era of anticoagulation?

55

56 Quarterly prescription expenditures for warfarin and dabigatran (retail value), 2007 to Kirley K et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5: Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. A new era of anticoagulation?

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60 Fibrillazione atriale e TAO (1) Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ? ► Migliore stratificazione prognostica con capacità di individuare soggetti a “vero basso rischio” che non necessitano di TAO ► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai scarsamente efficace e con rischio emorragico elevato e che pertanto non dovrebbe essere più utilizzata

61 Fibrillazione atriale e TAO (2) Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ? ► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / beneficio che si stanno affiancando e presto sostituiranno il Warfarin in un numero sempre maggiore di soggetti ► Valutazione del rischio emorragico per definire con più precisione il beneficio clinico netto nel singolo Paziente della terapia anticoagulante

62 Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. Granger C B, Armaganijan L V Circulation 2012;125: Copyright © American Heart Association

63 Discussion, Questions, and Comments Discussion, Questions, and Comments


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