Attualita’ sulla calcolosi biliare:

Presentazione sul tema: "Attualita’ sulla calcolosi biliare:"— Transcript della presentazione:

1 Attualita’ sulla calcolosi biliare:
LA TERAPIA ENDOSCOPICA R.Naspetti AOU Careggi

2 ERCP (Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica)
Metodica diagnostica e terapeutica per patologie dei dotti biliari e pancreatici. L’ERCP diagnostica oggi è sostituita dalla colangio-RM. Rimane un’indagine diagnostica solo in caso di impossibilità ad effettuare tale esame.

3 Complicanze della calcolosi biliare
ERCP: INDICAZIONI Calcolosi delle VB Ostruzioni maligne delle VB (Colangiocarcinoma, Etp papilla, Etp pancreas…) Stenosi benigne delle VB (Post-colecistectomia, Flogistiche…) Etc.. Complicanze della calcolosi biliare

4 ERCP:PROCEDURA Anestesia Generale/Sedazione profonda
Profilassi antibiotica Digiuno da 6 ore Decubito laterale sn/supino Durata 30 min – 1 h circa

5 DUODENOSCOPIO: strumento endoscopico a visione laterale che viene fatto procedere fino alla seconda porzione duodenale davanti alla papilla di Vater.

6 Incannulamento della papilla
Iniezione di mdc nella VB sotto visione fluoroscopica con visualizzazione della VB e degli eventuali difetti

7 SFINTEROTOMO: Accessorio endoscopico dotato di componente metallica che viene utilizzato come un vero e proprio bisturi elettrico. COMPLICANZE POSSIBILI: Pancreatite acuta Sanguinamento (INR < 1,5; PLT > 75000) Perforazione

8 Possibilità di posizionamento di Endoprotesi in plastica / SEMS
Rimozione dei calcoli attraverso un PALLONCINO (Fogarty) gonfiato al di sopra dei calcoli ritenuti e ritirato per far fuoriuscire i calcoli o CESTELLI (Dormia) Possibilità di posizionamento di Endoprotesi in plastica / SEMS

9 ERCP nella calcolosi biliare
Sensibilità e specificità 95% Successo nel 90% dei casi Complicanze 5% Mortalità 1% TIMING: Early ERCP Pre/intra-operatory ERCP ERCP without surgery ASGE Guidelines: the role of ERCP in disease of biliary tract and pancreas. Gastrointestinal Endoscopy

10 EARLY ERCP nella calcolosi biliare
Early ERCP (il prima possibile dalla comparsa dei sintomi) SOLO IN CASO DI COLANGITE EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7 S Tenner et al. AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGT GUIDELINE: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2013 Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009; 10:

11 Diversi studi hanno dimostrato che l’ERCP precoce in assenza di colangite non riduce la mortalità Vengono riviste le linee guida Inglesi e Americane ( ) in cui c’era indicazione assoluta a effettuare l’ERCP precoce anche in caso di pancreatite acuta severa Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009; 10: Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology

12 Early ERCP in caso di pancreatite acuta severa non riduce la mortalità ma solo il tasso di complicanze. La diagnosi di colangite nei paziente con pancreatite acuta severa complicata da SIRS è difficoltosa. In questi casi la diagnosi differenziale è effettuata facendo precedere una Colangio-RM o EUS a un’eventuale ERCP. S Tenner et al. American College of Gastroenterologt Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology Dimitrios J Kapetanos. ERCP in acute biliary Pancreatitis. WJ of Gastrointestinal Endoscopy :

13 Intra-operatory/Rendez Vous ERCP nella calcolosi biliare
Successo 90% Riduzione di ERCP preoperatorie inutili e spesso gravate da complicanze Tecnica : Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology

14 Pre-operatory ERCP nella calcolosi biliare
Non è raccomandata di routine Colangio-RM pre-operatoria per valutare la VB Eventuale Colangiografia intra-operatoria Bonifica endoscopica post-VLC (sequenziale inversa) ERCP without surgery Pazienti anziani con co-morbilità severe che aumentano il rischio operatorio Gravidanza Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology

15 ERCP: COMPLICANZE Pancreatite 2-8% (severa 0.5%) Sanguinamento 1%
Insuccesso % Pancreatite 2-8% (severa 0.5%) Sanguinamento 1% Perforazione 0.1% Complicanze legate alla sedazione Nel % dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di significato patologico. EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7

16 ERCP nei pz in Tp antiaggregante o TAO
ASGE:Gastrointest Endosc 2009 ESGE: Endoscopy 2011; 43: 

17 ASPIRINA: Stop 5 gg prima
TIENOPIRIDINE: Stop 7 gg prima (eventualmente sostituire con ASA) DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: Se possibile rimandare la procedura al termine della doppia AA, altrimenti stop Tienopiridine e mantenere ASA TAO: Stop 5 gg prima ASGE:Gastrointest Endosc 2009 ESGE: Endoscopy 2011; 43: 

18 CONCLUSIONI: L’ ERCP è una metodica efficace per il trattamento della calcolosi biliare Early ERCP è indicata solo nei pazienti con colangite Non ci sono indicazioni assolute a un’ Early ERCP nei casi di pancreatite acuta severa in assenza di colangite L’ ERCP pre-operatoria non è mandatoria

19 Grazie per l’attenzione