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PERITONITE Definizione: processo infiammatorio della cavità peritoneale secondario a patologia o lesione di organi in essa contenuti o a localizzazione.

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Presentazione sul tema: "PERITONITE Definizione: processo infiammatorio della cavità peritoneale secondario a patologia o lesione di organi in essa contenuti o a localizzazione."— Transcript della presentazione:

1 PERITONITE Definizione: processo infiammatorio della cavità peritoneale secondario a patologia o lesione di organi in essa contenuti o a localizzazione primaria di batteri

2 IL PERITONEO Anatomia La cavità peritoneale è uno spazio virtuale delimitato da due foglietti mesoteliali del peritoneo: La cavità peritoneale è uno spazio virtuale delimitato da due foglietti mesoteliali del peritoneo: Parietale= ricopre la parete addominaleParietale= ricopre la parete addominale Viscerale= ricopre gli organi e visceriViscerale= ricopre gli organi e visceri La sierosa peritoneale è costituita da due strati: La sierosa peritoneale è costituita da due strati: Profondo= connettivaleProfondo= connettivale Superficiale= mesotelialeSuperficiale= mesoteliale

3 IL PERITONEO Anatomia Organi intraperitoneali: Organi intraperitoneali: Stomaco-digiuno-ileo-colon trasverso-sigmaStomaco-digiuno-ileo-colon trasverso-sigma FegatoFegato MilzaMilza Organi retroperitoneali: Organi retroperitoneali: Esofago addominale, duodeno, colon ascendente/discendente, rettoEsofago addominale, duodeno, colon ascendente/discendente, retto ReniReni PancreasPancreas UteroUtero VescicaVescica

4 IL PERITONEO Anatomia Meso = duplicatura del peritoneo che fissa l’intestino alla parete addominale posteriore e contiene vasi, nervi e linfonodi Meso = duplicatura del peritoneo che fissa l’intestino alla parete addominale posteriore e contiene vasi, nervi e linfonodi Mesocolon = divide la cavità addominale in due loggie: Mesocolon = divide la cavità addominale in due loggie: Sovramesocolica – fegato, stomaco e milzaSovramesocolica – fegato, stomaco e milza Sottomesocolica – intestino tenueSottomesocolica – intestino tenue

5 LE LOGGIE ADDOMINALI

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7 IL PERITONEO Anatomia La rete linfatica sottoperitoneale è molto ricca La rete linfatica sottoperitoneale è molto ricca Drena, attraverso linfonodi mesenterici e retroperitoneali, nel dotto toracico Drena, attraverso linfonodi mesenterici e retroperitoneali, nel dotto toracico Vi è comunicazione, attraverso il diaframma, fra la rete linfatica del peritoneo e quella toracico-pleurica Vi è comunicazione, attraverso il diaframma, fra la rete linfatica del peritoneo e quella toracico-pleurica

8 IL PERITONEO Innervazione

9 IL PERITONEO Funzioni Rivestimento e fissazione dei visceri addominali Rivestimento e fissazione dei visceri addominali Scambio di molecole con la circolazione linfatica ed ematica Scambio di molecole con la circolazione linfatica ed ematica Difesa ad opera di cellule fagocitarie ed immunologicamente attive Difesa ad opera di cellule fagocitarie ed immunologicamente attive

10 IL PERITONEO Funzioni La sierosa peritoneale ha un’ampia superficie (circa 1,5 m 2 nell’adulto) La sierosa peritoneale ha un’ampia superficie (circa 1,5 m 2 nell’adulto) Permette rapidi ed abbondanti scambi di liquidi fra cavo addominale e circolo linfo-ematico (sino a 500 ml/h, es. nella dialisi peritoneale) Permette rapidi ed abbondanti scambi di liquidi fra cavo addominale e circolo linfo-ematico (sino a 500 ml/h, es. nella dialisi peritoneale) In casi patologici il liquido può raccogliersi in peritoneo (es. ascite) In casi patologici il liquido può raccogliersi in peritoneo (es. ascite)

11 IL PERITONEO Funzione di difesa: l’omento E’ costituito da una larga plica del peritoneo contenente tessuto adiposo E’ costituito da una larga plica del peritoneo contenente tessuto adiposo E’ posto a ventaglio davanti agli organi addominali E’ posto a ventaglio davanti agli organi addominali Contribuisce a tamponare perforazioni, alla formazione della parete degli ascessi, alla vascolarizzazione, a ridurre la diffusione settica Contribuisce a tamponare perforazioni, alla formazione della parete degli ascessi, alla vascolarizzazione, a ridurre la diffusione settica

12 IL PERITONEO Funzione di difesa E’ operata da cellule con funzioni fagocitarie e immunitarie (macrofagi, cell. connettivali) E’ operata da cellule con funzioni fagocitarie e immunitarie (macrofagi, cell. connettivali) Se c’è contaminazione massiva si sviluppa una peritonite, con iperemia ed essudazione della sierosa Se c’è contaminazione massiva si sviluppa una peritonite, con iperemia ed essudazione della sierosa L’essudato è ricco di fattori osponizzanti che favoriscono la lisi e la fagocitosi batterica L’essudato è ricco di fattori osponizzanti che favoriscono la lisi e la fagocitosi batterica

13 IL PERITONEO Formazione di aderenze In caso di peritonite, le cellule mesoteliali rilasciano tromboplastina, che converte il fibrinogeno in fibrina In caso di peritonite, le cellule mesoteliali rilasciano tromboplastina, che converte il fibrinogeno in fibrina Sulla fibrina i fibroblasti depongono fibrille di collagene formando ponti connettivali detti aderenze Sulla fibrina i fibroblasti depongono fibrille di collagene formando ponti connettivali detti aderenze Le aderenze hanno funzione di circoscrivere la flogosi Le aderenze hanno funzione di circoscrivere la flogosi

14 PERITONITE Classificazioni Primitiva o secondaria Primitiva o secondaria Batterica o chimica Batterica o chimica Localizzata o generalizzata Localizzata o generalizzata Acuta o cronica Acuta o cronica

15 PERITONITE Primitiva E’ rara (circa 1% di tutte le peritoniti) E’ rara (circa 1% di tutte le peritoniti) E’ una peritonite batterica spontanea E’ una peritonite batterica spontanea Si presenta nei seguenti pazienti: Si presenta nei seguenti pazienti: cirrotici con ascitecirrotici con ascite in dialisi peritonealein dialisi peritoneale con malattie autoimmunitariecon malattie autoimmunitarie in trattamento con cortisoniciin trattamento con cortisonici in immunodepressiin immunodepressi in neoplastici graviin neoplastici gravi

16 PERITONITE Secondaria Da flogosi/perforazione di viscere addominale Da flogosi/perforazione di viscere addominale Da trauma Da trauma Da emoperitoneo Da emoperitoneo Da manovre invasive (iatrogene) Da manovre invasive (iatrogene) Postoperatoria (infezione, deiscenza anastomotica, sanguinamento) Postoperatoria (infezione, deiscenza anastomotica, sanguinamento) Da focolaio settico a distanza Da focolaio settico a distanza

17 PERITONITE Batterica: vie di infezione Trauma (ferita penetrante o rottura) di viscere addominale Trauma (ferita penetrante o rottura) di viscere addominale Perforazione di viscere addominale Perforazione di viscere addominale Per contiguità da viscere od organo addominale infetto Per contiguità da viscere od organo addominale infetto Via linfoematogena Via linfoematogena

18 PERITONITE Batterica: patologie scatenanti Appendicite Appendicite Diverticolite del colon Diverticolite del colon Colecistite acuta Colecistite acuta Ulcera peptica Ulcera peptica Morbo di Crohn Morbo di Crohn Ernia strozzata o volvolo Ernia strozzata o volvolo Infarto mesenterico Infarto mesenterico Neoplasia del colon Neoplasia del colon Occlusione intestinale Occlusione intestinale Colite ischemica Colite ischemica Ascesso salpingo- ovarico Ascesso salpingo- ovarico

19 PERITONITE Chimica Da bile (coleperitoneo) Da bile (coleperitoneo) Da succo gastroenterico Da succo gastroenterico Da succo pancreatico Da succo pancreatico Da urina (uroperitoneo) Da urina (uroperitoneo) Da muco Da muco Da sangue (emoperitoneo) Da sangue (emoperitoneo)

20 PERITONITE Classificazioni Diffusa: interessamento flogistico esteso alla maggior parte della cavità addominale Diffusa: interessamento flogistico esteso alla maggior parte della cavità addominale Localizzata o circoscritta: il processo flogistico è arginato da meccanismi di difesa locale Localizzata o circoscritta: il processo flogistico è arginato da meccanismi di difesa locale Pelviperitonite: localizzata nello scavo pelvico e secondaria a infezione dell’utero o degli annessi Pelviperitonite: localizzata nello scavo pelvico e secondaria a infezione dell’utero o degli annessi

21 PERITONITE Classificazioni Acuta: evoluzione rapida e, se non trattata, può portare a shock settico e morte Acuta: evoluzione rapida e, se non trattata, può portare a shock settico e morte Cronica: è rara, ha decorso blando ed è causata da: Cronica: è rara, ha decorso blando ed è causata da: Forma tubercolareForma tubercolare Forme settiche diffuse cronicizzateForme settiche diffuse cronicizzate Da corpi estraneiDa corpi estranei Da pancreatite necrotico-emorragicaDa pancreatite necrotico-emorragica

22 PERITONITE Fisiopatologia Tre tipi di risposta allo stimolo irritativo peritoneale: Risposta locale infiammatoria: essudato peritoneale e contaminazione batterica con liberazione di endotossina Risposta locale infiammatoria: essudato peritoneale e contaminazione batterica con liberazione di endotossina Risposta viscerale: dolore e ileo paralitico Risposta viscerale: dolore e ileo paralitico Risposta generale dell’organismo Risposta generale dell’organismo

23 PERITONITE Risposte generali dell’organismo Emodinamiche Emodinamiche Cardiovascolari Cardiovascolari Respiratorie Respiratorie Endocrine Endocrine Metaboliche Metaboliche

24 PERITONITE Modificazioni emodinamiche Ipovolemia Ipovolemia Tachicardia Tachicardia Diminuzione PVC e gittata cardiaca Diminuzione PVC e gittata cardiaca Diminuzione resistenze periferiche Diminuzione resistenze periferiche Depressione dell’attività cardiaca Depressione dell’attività cardiaca Diminuzione della perfusione dei tessuti Diminuzione della perfusione dei tessuti

25 PERITONITE Modificazioni respiratorie Tachipnea e dispnea Tachipnea e dispnea Atelettasia delle basi polmonari Atelettasia delle basi polmonari Diminuzione della PAO 2 Diminuzione della PAO 2

26 PERITONITE Risposta endocrina e metabolica Aumento secrezione ormonale (ACTH e ormoni catabolici) Aumento secrezione ormonale (ACTH e ormoni catabolici) Iperglicemia Iperglicemia Deplezione proteica Deplezione proteica Riduzione delle masse muscolari e calo ponderale Riduzione delle masse muscolari e calo ponderale

27 PERITONITE Evoluzione Da stato iperdinamico (aumento GC, frequenza cardiaca, consumo di O2, temperatura) a stato ipodinamico (diminuzione GC, ipotensione, aumento resistenze periferiche) Da stato iperdinamico (aumento GC, frequenza cardiaca, consumo di O2, temperatura) a stato ipodinamico (diminuzione GC, ipotensione, aumento resistenze periferiche) Da alcalosi respiratoria ad acidosi metabolica Da alcalosi respiratoria ad acidosi metabolica Stadio finale di Shock misto ipovolemico/settico Stadio finale di Shock misto ipovolemico/settico

28 PERITONITE ACUTA Segni e sintomi Dolore addominale Dolore addominale Febbre Febbre Nausea e vomito Nausea e vomito Ileo paretico Ileo paretico Addome contratto Addome contratto

29 IL PAZIENTE IN URGENZA Presenza di importante stato di sofferenza con parametri vitali mantenuti Presenza di importante stato di sofferenza con parametri vitali mantenuti Stato di coscienza conservato ma alterato in varia misura dallo stato di malessere Stato di coscienza conservato ma alterato in varia misura dallo stato di malessere Richiede appropriato trattamento e osservazione continua sino al trasferimento in s.o. Richiede appropriato trattamento e osservazione continua sino al trasferimento in s.o.

30 IL PAZIENTE IN URGENZA Principi di assistenza Monitorare i parametri vitali e riportarli sul foglio infermieristico Monitorare i parametri vitali e riportarli sul foglio infermieristico Eseguire con sollecitudine le terapie impostate dai medici Eseguire con sollecitudine le terapie impostate dai medici Eseguire un esame fisico accurato e ripeterlo spesso Eseguire un esame fisico accurato e ripeterlo spesso Raccogliere una accurata anamnesi Raccogliere una accurata anamnesi

31 PERITONITE ACUTA Segni e sintomi In caso di shock settico: In caso di shock settico: Cute pallida, fredda e sudataCute pallida, fredda e sudata Ipotensione e tachicardiaIpotensione e tachicardia Polso filiforme e vasocostrizione perifericaPolso filiforme e vasocostrizione periferica TachipneaTachipnea Marezzature cutanee a chiazze bluastreMarezzature cutanee a chiazze bluastre Stato di agitazione e disorientamentoStato di agitazione e disorientamento Contrazione della diuresiContrazione della diuresi

32 IL PAZIENTE IN EMERGENZA Presenza di stato di shock (ipovolemico, cardiogeno o distributivo): ipotensione, tachicardia, cute pallida/marezzata e sudata, estremità fredde, respirazione alterata, diuresi contratta. Presenza di stato di shock (ipovolemico, cardiogeno o distributivo): ipotensione, tachicardia, cute pallida/marezzata e sudata, estremità fredde, respirazione alterata, diuresi contratta. Stato di coscienza compromesso Stato di coscienza compromesso Richiede trattamento intensivo sino al trasferimento in s.o. Richiede trattamento intensivo sino al trasferimento in s.o.

33 IL PAZIENTE IN EMERGENZA Principi di assistenza Accertare la pervietà delle vie aeree e garantire un’adeguata ventilazione Accertare la pervietà delle vie aeree e garantire un’adeguata ventilazione Assicurare almeno due accessi venosi periferici Assicurare almeno due accessi venosi periferici Monitorare l’attività cardiaca, la pressione arteriosa e la saturazione O 2 Monitorare l’attività cardiaca, la pressione arteriosa e la saturazione O 2 Eseguire un rapido esame fisico e ripeterlo spesso Eseguire un rapido esame fisico e ripeterlo spesso

34 PERITONITE ACUTA Diagnosi strumentale e di laboratorio Esami ematochimici Esami ematochimici Esami microbiologici colturali Esami microbiologici colturali Emogasanalisi ed equilibrio acido-base Emogasanalisi ed equilibrio acido-base Rx addome in bianco Rx addome in bianco Ecografia Ecografia TAC TAC

35 PERITONITE ACUTA Diagnosi: anamnesi Sede del dolore Sede del dolore Modalità di insorgenza del dolore Modalità di insorgenza del dolore Pregresse patologie o patologie in atto Pregresse patologie o patologie in atto Terapia farmacologica assunta Terapia farmacologica assunta Traumi recenti Traumi recenti

36 PERITONITE ACUTA Diagnosi: esame obiettivo Is: Posizione antalgica, ipomobilità e/o distensione addominale Is: Posizione antalgica, ipomobilità e/o distensione addominale Pa: Contrattura di difesa localizzata o diffusa Pa: Contrattura di difesa localizzata o diffusa Au: Peristalsi torpida o assente, presenza di guazzo Au: Peristalsi torpida o assente, presenza di guazzo Pe: Iperfonesi plessica, scomparsa dell’aia di ottusità epatica Pe: Iperfonesi plessica, scomparsa dell’aia di ottusità epatica

37 PERITONITE ACUTA Diagnosi: esame obiettivo Presenza di segni di peritonismo: Presenza di segni di peritonismo: S. di BlumbergS. di Blumberg S. di RovsingS. di Rovsing S. di Mc BurneyS. di Mc Burney Facies hyppocratica Facies hyppocratica Esplorazione rettale Esplorazione rettale Dissociazione fra temperatura rettale e cutanea Dissociazione fra temperatura rettale e cutanea

38 SEGNO DI ROTTER

39 PERITONITE ACUTA Procedure pre-operatorie Posizionamento di sondino naso- gastrico Posizionamento di sondino naso- gastrico Inserzione di catetere vescicale Inserzione di catetere vescicale Presenza di un valido accesso venoso periferico Presenza di un valido accesso venoso periferico Eventuale posizionamento di catetere venoso centrale Eventuale posizionamento di catetere venoso centrale

40 PERITONITE ACUTA Monitoraggio preoperatorio Polso e pressione Polso e pressione Diuresi Diuresi Ristagno gastrico Ristagno gastrico Saturazione di O 2 Saturazione di O 2 Temperatura corporea Temperatura corporea Stato di coscienza Stato di coscienza

41 PERITONITE ACUTA Terapia medica Infusione di liquidi Infusione di liquidi Infusione di elettroliti Infusione di elettroliti Infusione di bicarbonato di sodio (se acidosi metabolica) Infusione di bicarbonato di sodio (se acidosi metabolica) Terapia antalgica Terapia antalgica Gastroprotezione Gastroprotezione Profilassi anti-tromboembolica Profilassi anti-tromboembolica

42 PERITONITE ACUTA Terapia antibiotica empirica Monoterapia: Monoterapia: Carbapenemico (Imipenem, Meropenem)Carbapenemico (Imipenem, Meropenem) β-lattamico + inibitore delle β-lattamasi (piperacillina/tazobactam)β-lattamico + inibitore delle β-lattamasi (piperacillina/tazobactam) Cefalosporina ad ampio spettroCefalosporina ad ampio spettro Terapia combinata: Terapia combinata: Aminoglicoside (gentamicina) o chinolonico (ciprofloxacina) o cefalosporina III/IV generazione + metronidazoloAminoglicoside (gentamicina) o chinolonico (ciprofloxacina) o cefalosporina III/IV generazione + metronidazolo

43 PERITONITE ACUTA Terapia antibiotica empirica Prima somministrazione deve precedere l’intervento chirurgico Prima somministrazione deve precedere l’intervento chirurgico Scelta di un antibiotico ad ampio spettro che copra anaerobi ed aerobi sia gram + che gram – Scelta di un antibiotico ad ampio spettro che copra anaerobi ed aerobi sia gram + che gram – Dose più elevata tollerata dal paziente Dose più elevata tollerata dal paziente

44 PERITONITE ACUTA Terapia chirurgica Rimozione del focolaio d’infezione Rimozione del focolaio d’infezione Toilette peritoneale Toilette peritoneale Drenaggio del peritoneo Drenaggio del peritoneo Trattamento della parete addominale Trattamento della parete addominale

45 PERITONITE ACUTA Trattamento della patologia scatenante Sutura di perforazione viscerale o di altra struttura Sutura di perforazione viscerale o di altra struttura Resezione del viscere perforato o stenotico Resezione del viscere perforato o stenotico Rimozione del focolaio d’infezione Rimozione del focolaio d’infezione Rimozione dell’organo (o di una sua porzione) lacerato o sua sutura Rimozione dell’organo (o di una sua porzione) lacerato o sua sutura Drenaggio esterno del viscere perforato o del fololaio settico Drenaggio esterno del viscere perforato o del fololaio settico

46 PERITONITE ACUTA Toilette peritoneale e drenaggio Aspirazione dei versamenti peritoneali Aspirazione dei versamenti peritoneali Sbrigliamento delle aderenze Sbrigliamento delle aderenze Lavaggio prolungato del cavo peritoneale Lavaggio prolungato del cavo peritoneale Rimozione delle placche di fibrina Rimozione delle placche di fibrina Posizionamento dei tubi di drenaggio Posizionamento dei tubi di drenaggio

47 PERITONITE ACUTA Trattamento della parete addominale Sutura immediata oppure differita Sutura immediata oppure differita Sutura rinforzata con placche o fasciette Sutura rinforzata con placche o fasciette Sutura parziale della cute con interposizione di garza iodoformica Sutura parziale della cute con interposizione di garza iodoformica Cerniera laparotomica Cerniera laparotomica

48 PERITONITE ACUTA Complicanze post-operatorie Peritonite terziaria Peritonite terziaria Mancato riconoscimento causaMancato riconoscimento causa Creazione di nuova causaCreazione di nuova causa AntibioticoresistenzaAntibioticoresistenza Deficit immunitarioDeficit immunitario Aderenze con crisi subocclusive Aderenze con crisi subocclusive Formazioni di ascessi intraddominali Formazioni di ascessi intraddominali Sterilità da occlusione tubarica nella donna Sterilità da occlusione tubarica nella donna

49 PERITONITE ACUTA Prognosi Nelle forme localizzate la mortalità è < del 10% Nelle forme localizzate la mortalità è < del 10% Nelle forme diffuse varia dal 10 all’80% Nelle forme diffuse varia dal 10 all’80% Il ritardo nella diagnosi e nell’inizio del trattamento medico-chirurgico è una delle principali cause di mortalità! Il ritardo nella diagnosi e nell’inizio del trattamento medico-chirurgico è una delle principali cause di mortalità!


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