PERITONITE Definizione: processo infiammatorio della cavità peritoneale secondario a patologia o lesione di organi in essa contenuti o a localizzazione.

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1 PERITONITE Definizione: processo infiammatorio della cavità peritoneale secondario a patologia o lesione di organi in essa contenuti o a localizzazione primaria di batteri

2 IL PERITONEO Anatomia La cavità peritoneale è uno spazio virtuale delimitato da due foglietti mesoteliali del peritoneo: Parietale= ricopre la parete addominale Viscerale= ricopre gli organi e visceri La sierosa peritoneale è costituita da due strati: Profondo= connettivale Superficiale= mesoteliale

3 IL PERITONEO Anatomia Organi intraperitoneali:
Stomaco-digiuno-ileo-colon trasverso-sigma Fegato Milza Organi retroperitoneali: Esofago addominale, duodeno, colon ascendente/discendente, retto Reni Pancreas Utero Vescica

4 IL PERITONEO Anatomia Meso = duplicatura del peritoneo che fissa l’intestino alla parete addominale posteriore e contiene vasi, nervi e linfonodi Mesocolon = divide la cavità addominale in due loggie: Sovramesocolica – fegato, stomaco e milza Sottomesocolica – intestino tenue

5 LE LOGGIE ADDOMINALI

6 LE LOGGIE ADDOMINALI

7 IL PERITONEO Anatomia La rete linfatica sottoperitoneale è molto ricca
Drena, attraverso linfonodi mesenterici e retroperitoneali, nel dotto toracico Vi è comunicazione, attraverso il diaframma, fra la rete linfatica del peritoneo e quella toracico-pleurica

8 IL PERITONEO Innervazione

9 IL PERITONEO Funzioni Rivestimento e fissazione dei visceri addominali
Scambio di molecole con la circolazione linfatica ed ematica Difesa ad opera di cellule fagocitarie ed immunologicamente attive

10 IL PERITONEO Funzioni La sierosa peritoneale ha un’ampia superficie (circa 1,5 m2 nell’adulto) Permette rapidi ed abbondanti scambi di liquidi fra cavo addominale e circolo linfo-ematico (sino a 500 ml/h, es. nella dialisi peritoneale) In casi patologici il liquido può raccogliersi in peritoneo (es. ascite)

11 IL PERITONEO Funzione di difesa: l’omento
E’ costituito da una larga plica del peritoneo contenente tessuto adiposo E’ posto a ventaglio davanti agli organi addominali Contribuisce a tamponare perforazioni, alla formazione della parete degli ascessi, alla vascolarizzazione, a ridurre la diffusione settica

12 IL PERITONEO Funzione di difesa
E’ operata da cellule con funzioni fagocitarie e immunitarie (macrofagi, cell. connettivali) Se c’è contaminazione massiva si sviluppa una peritonite, con iperemia ed essudazione della sierosa L’essudato è ricco di fattori osponizzanti che favoriscono la lisi e la fagocitosi batterica

13 IL PERITONEO Formazione di aderenze
In caso di peritonite, le cellule mesoteliali rilasciano tromboplastina, che converte il fibrinogeno in fibrina Sulla fibrina i fibroblasti depongono fibrille di collagene formando ponti connettivali detti aderenze Le aderenze hanno funzione di circoscrivere la flogosi

14 PERITONITE Classificazioni
Primitiva o secondaria Batterica o chimica Localizzata o generalizzata Acuta o cronica

15 PERITONITE Primitiva E’ rara (circa 1% di tutte le peritoniti)
E’ una peritonite batterica spontanea Si presenta nei seguenti pazienti: cirrotici con ascite in dialisi peritoneale con malattie autoimmunitarie in trattamento con cortisonici in immunodepressi in neoplastici gravi

16 PERITONITE Secondaria
Da flogosi/perforazione di viscere addominale Da trauma Da emoperitoneo Da manovre invasive (iatrogene) Postoperatoria (infezione, deiscenza anastomotica, sanguinamento) Da focolaio settico a distanza

17 PERITONITE Batterica: vie di infezione
Trauma (ferita penetrante o rottura) di viscere addominale Perforazione di viscere addominale Per contiguità da viscere od organo addominale infetto Via linfoematogena

18 PERITONITE Batterica: patologie scatenanti
Appendicite Diverticolite del colon Colecistite acuta Ulcera peptica Morbo di Crohn Ernia strozzata o volvolo Infarto mesenterico Neoplasia del colon Occlusione intestinale Colite ischemica Ascesso salpingo- ovarico

19 PERITONITE Chimica Da bile (coleperitoneo) Da succo gastroenterico
Da succo pancreatico Da urina (uroperitoneo) Da muco Da sangue (emoperitoneo)

20 PERITONITE Classificazioni
Diffusa: interessamento flogistico esteso alla maggior parte della cavità addominale Localizzata o circoscritta: il processo flogistico è arginato da meccanismi di difesa locale Pelviperitonite: localizzata nello scavo pelvico e secondaria a infezione dell’utero o degli annessi

21 PERITONITE Classificazioni
Acuta: evoluzione rapida e, se non trattata, può portare a shock settico e morte Cronica: è rara, ha decorso blando ed è causata da: Forma tubercolare Forme settiche diffuse cronicizzate Da corpi estranei Da pancreatite necrotico-emorragica

22 PERITONITE Fisiopatologia
Tre tipi di risposta allo stimolo irritativo peritoneale: Risposta locale infiammatoria: essudato peritoneale e contaminazione batterica con liberazione di endotossina Risposta viscerale: dolore e ileo paralitico Risposta generale dell’organismo

23 PERITONITE Risposte generali dell’organismo
Emodinamiche Cardiovascolari Respiratorie Endocrine Metaboliche

24 PERITONITE Modificazioni emodinamiche
Ipovolemia Tachicardia Diminuzione PVC e gittata cardiaca Diminuzione resistenze periferiche Depressione dell’attività cardiaca Diminuzione della perfusione dei tessuti

25 PERITONITE Modificazioni respiratorie
Tachipnea e dispnea Atelettasia delle basi polmonari Diminuzione della PAO2

26 PERITONITE Risposta endocrina e metabolica
Aumento secrezione ormonale (ACTH e ormoni catabolici) Iperglicemia Deplezione proteica Riduzione delle masse muscolari e calo ponderale

27 PERITONITE Evoluzione
Da stato iperdinamico (aumento GC, frequenza cardiaca, consumo di O2, temperatura) a stato ipodinamico (diminuzione GC, ipotensione, aumento resistenze periferiche) Da alcalosi respiratoria ad acidosi metabolica Stadio finale di Shock misto ipovolemico/settico

28 PERITONITE ACUTA Segni e sintomi
Dolore addominale Febbre Nausea e vomito Ileo paretico Addome contratto

29 IL PAZIENTE IN URGENZA Presenza di importante stato di sofferenza con parametri vitali mantenuti Stato di coscienza conservato ma alterato in varia misura dallo stato di malessere Richiede appropriato trattamento e osservazione continua sino al trasferimento in s.o.

30 IL PAZIENTE IN URGENZA Principi di assistenza
Monitorare i parametri vitali e riportarli sul foglio infermieristico Eseguire con sollecitudine le terapie impostate dai medici Eseguire un esame fisico accurato e ripeterlo spesso Raccogliere una accurata anamnesi

31 PERITONITE ACUTA Segni e sintomi
In caso di shock settico: Cute pallida, fredda e sudata Ipotensione e tachicardia Polso filiforme e vasocostrizione periferica Tachipnea Marezzature cutanee a chiazze bluastre Stato di agitazione e disorientamento Contrazione della diuresi

32 IL PAZIENTE IN EMERGENZA
Presenza di stato di shock (ipovolemico, cardiogeno o distributivo): ipotensione, tachicardia, cute pallida/marezzata e sudata, estremità fredde, respirazione alterata, diuresi contratta. Stato di coscienza compromesso Richiede trattamento intensivo sino al trasferimento in s.o.

33 IL PAZIENTE IN EMERGENZA Principi di assistenza
Accertare la pervietà delle vie aeree e garantire un’adeguata ventilazione Assicurare almeno due accessi venosi periferici Monitorare l’attività cardiaca, la pressione arteriosa e la saturazione O2 Eseguire un rapido esame fisico e ripeterlo spesso

34 PERITONITE ACUTA Diagnosi strumentale e di laboratorio
Esami ematochimici Esami microbiologici colturali Emogasanalisi ed equilibrio acido-base Rx addome in bianco Ecografia TAC

35 PERITONITE ACUTA Diagnosi: anamnesi
Sede del dolore Modalità di insorgenza del dolore Pregresse patologie o patologie in atto Terapia farmacologica assunta Traumi recenti

36 PERITONITE ACUTA Diagnosi: esame obiettivo
Is: Posizione antalgica, ipomobilità e/o distensione addominale Pa: Contrattura di difesa localizzata o diffusa Au: Peristalsi torpida o assente, presenza di guazzo Pe: Iperfonesi plessica, scomparsa dell’aia di ottusità epatica

37 PERITONITE ACUTA Diagnosi: esame obiettivo
Presenza di segni di peritonismo: S. di Blumberg S. di Rovsing S. di Mc Burney Facies hyppocratica Esplorazione rettale Dissociazione fra temperatura rettale e cutanea

38 SEGNO DI ROTTER

39 PERITONITE ACUTA Procedure pre-operatorie
Posizionamento di sondino naso-gastrico Inserzione di catetere vescicale Presenza di un valido accesso venoso periferico Eventuale posizionamento di catetere venoso centrale

40 PERITONITE ACUTA Monitoraggio preoperatorio
Polso e pressione Diuresi Ristagno gastrico Saturazione di O2 Temperatura corporea Stato di coscienza

41 PERITONITE ACUTA Terapia medica
Infusione di liquidi Infusione di elettroliti Infusione di bicarbonato di sodio (se acidosi metabolica) Terapia antalgica Gastroprotezione Profilassi anti-tromboembolica

42 PERITONITE ACUTA Terapia antibiotica empirica
Monoterapia: Carbapenemico (Imipenem, Meropenem) β-lattamico + inibitore delle β-lattamasi (piperacillina/tazobactam) Cefalosporina ad ampio spettro Terapia combinata: Aminoglicoside (gentamicina) o chinolonico (ciprofloxacina) o cefalosporina III/IV generazione + metronidazolo

43 PERITONITE ACUTA Terapia antibiotica empirica
Prima somministrazione deve precedere l’intervento chirurgico Scelta di un antibiotico ad ampio spettro che copra anaerobi ed aerobi sia gram + che gram – Dose più elevata tollerata dal paziente

44 PERITONITE ACUTA Terapia chirurgica
Rimozione del focolaio d’infezione Toilette peritoneale Drenaggio del peritoneo Trattamento della parete addominale

45 PERITONITE ACUTA Trattamento della patologia scatenante
Sutura di perforazione viscerale o di altra struttura Resezione del viscere perforato o stenotico Rimozione del focolaio d’infezione Rimozione dell’organo (o di una sua porzione) lacerato o sua sutura Drenaggio esterno del viscere perforato o del fololaio settico

46 PERITONITE ACUTA Toilette peritoneale e drenaggio
Aspirazione dei versamenti peritoneali Sbrigliamento delle aderenze Lavaggio prolungato del cavo peritoneale Rimozione delle placche di fibrina Posizionamento dei tubi di drenaggio

47 PERITONITE ACUTA Trattamento della parete addominale
Sutura immediata oppure differita Sutura rinforzata con placche o fasciette Sutura parziale della cute con interposizione di garza iodoformica Cerniera laparotomica

48 PERITONITE ACUTA Complicanze post-operatorie
Peritonite terziaria Mancato riconoscimento causa Creazione di nuova causa Antibioticoresistenza Deficit immunitario Aderenze con crisi subocclusive Formazioni di ascessi intraddominali Sterilità da occlusione tubarica nella donna

49 PERITONITE ACUTA Prognosi
Nelle forme localizzate la mortalità è < del 10% Nelle forme diffuse varia dal 10 all’80% Il ritardo nella diagnosi e nell’inizio del trattamento medico-chirurgico è una delle principali cause di mortalità!