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Definizioni Sincope è un sintomo caratterizzato da: Sincope è un sintomo caratterizzato da: –perdita di coscienza e perdita del tono posturale –breve durata.

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1 Definizioni Sincope è un sintomo caratterizzato da: Sincope è un sintomo caratterizzato da: –perdita di coscienza e perdita del tono posturale –breve durata e risoluzione spontanea –ridotta perfusione globale dell’encefalo come meccanismo patogenetico.

2 Definizioni Presincope: senso di imminente perdita di coscienza con acufeni, nausea, riduzione del campo visivo, sudorazione algida, possibile perdita del tono posturale, ma senza perdita completa di coscienza Presincope: senso di imminente perdita di coscienza con acufeni, nausea, riduzione del campo visivo, sudorazione algida, possibile perdita del tono posturale, ma senza perdita completa di coscienza

3 La sincope è una entità eziologicamente eterogenea; La sincope è una entità eziologicamente eterogenea; può essere il sintomo di presentazione di patologie associate ad alto rischio di morte entro breve termine (embolia polmonare, aritmie letali, sanguinamenti gastrointestinali, dissecazione aortica), o il risultato di condizioni benigne come le sincopi neuro-mediate

4 Epidemiologia della sincope Studio Framingham Studio Framingham soggetti seguiti in media 17 anni 7814 soggetti seguiti in media 17 anni Incidenza del 6,2/1000/anno Incidenza del 6,2/1000/anno Prevalenza molto più elevata in studi di gruppo Prevalenza molto più elevata in studi di gruppo

5 Associazione tra modalità di insorgenza dell’episodio sincopale e prognosi Aumento del rischio di morte se: assenza di prodromi assenza di prodromi insorgenza in clinostatismo La presincope e la sincope preceduta da prodromi non sono necessariamente entità benigne

6 Caso clinico 1 Uomo di 68 aa, affetto da DM tipo 2 Uomo di 68 aa, affetto da DM tipo 2 Ricoverato in Dermatologia per accertamenti riguardo ad ulcere trofiche degli arti inferiori. Ricoverato in Dermatologia per accertamenti riguardo ad ulcere trofiche degli arti inferiori. Dopo cena episodio di presincope. Dopo cena episodio di presincope. L’ECG mostra blocco bifascicolare, per cui il paziente viene trasferito in UTIC L’ECG mostra blocco bifascicolare, per cui il paziente viene trasferito in UTIC

7 Caso clinico 1 Durante la notte BAV completo con pausa di circa 20’’. Durante la notte BAV completo con pausa di circa 20’’. Il paziente viene rianimato, ma al risveglio è evidente un deficit motorio all’emisoma dx Il paziente viene rianimato, ma al risveglio è evidente un deficit motorio all’emisoma dx

8 Gestione del paziente con sincope Differenziare tra sincope e altre cause di perdita transitoria di coscienza o pseudo-perdita di coscienza Differenziare tra sincope e altre cause di perdita transitoria di coscienza o pseudo-perdita di coscienza Diagnosticare, ove possibile, la eziologia dell’episodio sincopale, definendo il rischio di mortalità a breve, medio e lungo termine associato alla patologia sottostante e la necessità di ospedalizzazione Diagnosticare, ove possibile, la eziologia dell’episodio sincopale, definendo il rischio di mortalità a breve, medio e lungo termine associato alla patologia sottostante e la necessità di ospedalizzazione Stratificare il rischio di morte in base ad indicatori epidemiologici nei casi in cui non è possibile porre un sospetto diagnostico o questo non sia stato confermato dai test eseguiti Stratificare il rischio di morte in base ad indicatori epidemiologici nei casi in cui non è possibile porre un sospetto diagnostico o questo non sia stato confermato dai test eseguiti Prevedere la probabilità di recidive di episodi sincopali e il rischio conseguente di morbilità per trauma, in relazione anche al tipo di attività del soggetto Prevedere la probabilità di recidive di episodi sincopali e il rischio conseguente di morbilità per trauma, in relazione anche al tipo di attività del soggetto

9 Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? In caso di sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso di sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

10 Valutazione iniziale Valutazione ABCD Rilievo dei parametri vitali e di segni neurologici Registrazione ECG a 12 d Alterazione di parametri vitali o segni neurologici focali o di lato o alterazioni ECG diagnostiche Scelta di ulteriori test diagnostici o ricovero in ambiente appropriato Parametri vitali nei limiti e assenza di segni neurologici ECG non diagnostico Diagnosi eziologica dell’episodio sincopale

11 Cause di perdita di coscienza transitoria rischiose per la vita Cause più frequenti Ischemia miocardia Ischemia miocardia Dissecazione aortica Dissecazione aortica Rottura di aneurisma aortico Rottura di aneurisma aortico ESA ESA Emorragia digestiva Emorragia digestiva Addome acuto Addome acuto Emorragia pelvica Emorragia pelvica Sintomi sentinella Dolore toracico Dolore toracico Dolore addominale Dolore addominale Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica Cefalea Cefalea Dolore genito- pelvico Dolore genito- pelvico Gravidanza nota Gravidanza nota

12 Esami da eseguire in emergenza ECG ECG Esami ematici Esami ematici EGA con emoglobine patologiche EGA con emoglobine patologiche HGT HGT D-dimero D-dimero Dosaggio markers di necrosi miocardica Dosaggio markers di necrosi miocardica Rx torace Rx torace

13 Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

14 Linee guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope Aggiornamento al 2004 Tavola 2 Cause di attacchi non-sincopali (comunemente confusi come sincope) Disordini senza perdita di coscienza – – Cadute – – Cataplessia – – Drop attacks – – Pseudo-sincope psicogena – – Attacchi ischemici transitori (TIA) di origine carotidea Disordini con perdita parziale o completa di coscienza. – – Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia – – Epilessia – – Intossicazioni – – Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare

15 Diagnosi differenziale tra crisi epilettica e sincope “convulsiva” Segni affidabili: Segni affidabili: –Presenza di morsus –Periodo post-critico Non affidabili: Non affidabili: –Testimonianza oculare di convulsioni (presenza di movimenti tonico-clonici se ipossia cerebrale >15’’) –Incontinenza sfinteriale

16 Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

17 Classificazione della sincope Sincope neuromediata Sincope neuromediata –neurocardiogena –Sincope da s. del seno carotideo –Sincope situazionale (Tosse, starnutazione, deglutizione, defecazione, minzione, etc) –Sincope post-prandiale –Sincope post-esercizio fisico –Sincope in concomitanza di nevralgia glossofaringea o trigeminale Sincope ortostatica Sincope ortostatica –Da disautonomia primaria o secondaria –Da farmaci o alcolici –Da deplezione di volume Sincope cardiaca Sincope cardiaca –Aritmica –Da riduzione della gittata per patologie cardiache strutturali Cerebrovascolare Cerebrovascolare –S. da furto della succlavia –Origine anomala dei vasi cerebroafferenti o della arteria anonima

18 Valutazione iniziale del paziente con sincope Decubito all’esordio Decubito all’esordio –Clinostatismo –Ortostatismo (in piedi o seduto) Prodromi Prodromi –Presenti –Assenti Sintomi associati Sintomi associati –Dolore toracico –Cefalea –Palpitazioni –Deficit focali o di lato Modalità di risoluzione Modalità di risoluzione –Rapida con pieno recupero dello stato di vigilanza –Lenta ripresa con stato di obnubilamento prolungato, amnesia retrograda, astenia

19 Valutazione iniziale del paziente con sincope Patologie associate Patologie associate –Anamnesi di patologie cardiache –Anamnesi di TIA, ictus, epilessia Anamnesi familiare Anamnesi familiare –Morte improvvisa –Malattie cardiache aritmogene Assunzione di farmaci e/o tossici Assunzione di farmaci e/o tossici –Farmaci bradicardizzanti o proaritmici –Farmaci neurolettici –Alcool –Stupefacenti

20 Sincope cardiogena Ipotesi diagnostica sostenuta da: Ipotesi diagnostica sostenuta da: –Alterazioni ECG diagnostiche o suggestive –Esame obiettivo positivo per soffi patologici e/o segni di scompenso –Cardiopatia nota –Familiarità per morte improvvisa –Dolore toracico associato –Sincope durante sforzo

21 Evidenza di ischemia acuta Evidenza di ischemia acuta Bradicardia sinusale <40 bpm Bradicardia sinusale <40 bpm Pause sinusali > 3 s. Pause sinusali > 3 s. Blocco senoatriale ripetitivo Blocco senoatriale ripetitivo BAV II grado tipo 2 BAV II grado tipo 2 BAV III grado BAV III grado BB intermittente BB intermittente TSVP rapida TSVP rapida TV TV P.M. malfunzionante P.M. malfunzionante Alterazioni ECGrafiche diagnostiche per sincope cardiaca

22 Blocco bifascicolare Blocco bifascicolare Altre alterazioni della conduzione intraventricolare Altre alterazioni della conduzione intraventricolare BAV II grado tipo 1 BAV II grado tipo 1 Bradicardia sinusale >40 bpm Bradicardia sinusale >40 bpm Blocco senoatriale Blocco senoatriale Preeccitazione ventricolare Preeccitazione ventricolare Aspetto BBD con ST sopraelevato da V1 a V3 (sospetta s. di Brugada) Aspetto BBD con ST sopraelevato da V1 a V3 (sospetta s. di Brugada) Alterazioni suggestive di displasia aritmogena del ventricolo dx (T negative alle precordiali dx, onde epsilon) Alterazioni suggestive di displasia aritmogena del ventricolo dx (T negative alle precordiali dx, onde epsilon) Onde Q suggestive di IMA pregresso Onde Q suggestive di IMA pregresso Alterazioni ECGrafiche suggestive di sincope cardiaca

23 Sincope neuromediata Sincope vasovagale Sincope vasovagale –Prodromi tipici (nausea, vomito, sudorazione algida, acufeni, visione nera) –Episodio precipitato da febbre, dolore, stress emotivo, manovre strumentali, stazione eretta prolungata Sincope situazione Sincope situazione –Episodio sincopale associato con minzione, defecazione, tosse, deglutizione, etc.

24 Ipotensione ortostatica Sincope ortostatica Sincope ortostatica –Sincope o presincope e associata documentazione di ipotensione durante ortostatismo Oppure Oppure –Diminuzione della PAS di almeno 20 mmHg al passaggio da clinostatismo ad ortostatismo o PAS > 90 mmHg in ortostatismo anche in assenza di sintomi

25 Ausili diagnostici Tilt test Tilt test Massaggio del seno carotideo Massaggio del seno carotideo Test ATP Test ATP ECG Holter e loop recorders ECG Holter e loop recorders Studio elettrofisiologico Studio elettrofisiologico

26 Massaggio del seno carotideo Indicazioni classe I Indicazioni classe I –PZ >45 aa con sincope inesplicata Classe III Classe III –TIA o ictus nei 3 mesi precedenti o soffio carotideo Procedura positiva se pausa sistolica > 3’’ e/o calo pressorio di almeno 50 mm Hg Procedura positiva se pausa sistolica > 3’’ e/o calo pressorio di almeno 50 mm Hg La positività al test è diagnostica in assenza di altre cause probabili La positività al test è diagnostica in assenza di altre cause probabili

27 Grubb, B. P. N Engl J Med 2005;352: Demonstration of the Use of a Tilt Table

28 Indicazioni al tilt-test Indicazioni Classe I Classe I –Singolo episodio sincopale in alto rischio –Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia –Episodi ricorrenti in cardiopatici dove è stata esclusa causa cardiaca Classe II Classe II –Differenziare tra sincope ed epilessia Classe III Classe III –Singolo episodio non ad alto rischio –Evidenza clinica di sincope neuromediata Diagnosi Classe I Classe I –In pz senza cardiopatia strutturale diagnostico –In pazienti con cardiopatia diagnostico se è stata esclusa la causa cardiaca

29 Criteri di ospedalizzazione Sincope cardiogena certa o sospetta Sincope cardiogena certa o sospetta Trauma di entità maggiore Trauma di entità maggiore Ipotensione ortostatica grave Ipotensione ortostatica grave Sincope inesplicata con rischio epidemiologico elevato Sincope inesplicata con rischio epidemiologico elevato

30 Stratificazione del rischio nella sincope In più del 40% dei casi non è possibile diagnosticare la causa di un episodio sincopale in P.S. In più del 40% dei casi non è possibile diagnosticare la causa di un episodio sincopale in P.S. Per questa ragione molti studiosi si sono concentrati sulla assegnazione di una prognosi al paziente con episodio sincopale in P.S. Per questa ragione molti studiosi si sono concentrati sulla assegnazione di una prognosi al paziente con episodio sincopale in P.S.

31 Epidemiologia e fattori di rischio Indici epidemiologici associati a basso rischio di morte in soggetti con sincope Indici epidemiologici associati a basso rischio di morte in soggetti con sincope –Età < 45 aa –Assenza di patologia cardiaca –Assenza di familiarità nota per malattie aritmogene o morte improvvisa Martins TP Risk stratification of patients with syncope Ann Emerg Med 1997;29:459-66

32 Epidemiologia e fattori di rischio Indici epidemiologici associati ad elevato rischio di morte in soggetti con sincope Indici epidemiologici associati ad elevato rischio di morte in soggetti con sincope –Età > 45 aa. –Storia di scompenso cardiaco congestizio –Storia di aritmie ventricolari –Anomalie ECGrafiche ad esclusione delle alterazioni aspecifiche del tratto ST Martins TP Risk stratification of patients with syncope Ann Emerg Med 1997;29:459-66

33 Sviluppo e validazione prospettica di un sistema di stratificazione del rischio per pazienti con sincope nel dipartimento di emergenza: punteggio di rischio OESIL Sviluppo e validazione prospettica di un sistema di stratificazione del rischio per pazienti con sincope nel dipartimento di emergenza: punteggio di rischio OESIL

34 Conclusioni Conclusioni –Possibile uso di uno score basato su dati clinici ed epidemiologici per assegnare una prognosi alla sincope The OESIL risk score

35 Caso clinico 2 Donna di 73 aa, con storia di precedente TEP esordita con sincope Donna di 73 aa, con storia di precedente TEP esordita con sincope Torna in P.S. per episodio sincopale associato a ipotensione in clinostatismo che si normalizza dopo breve tempo Torna in P.S. per episodio sincopale associato a ipotensione in clinostatismo che si normalizza dopo breve tempo

36 Caso clinico 2 Esegue TC spirale nel sospetto di recidiva di embolia polmonare, con esito negativo per TEP Esegue TC spirale nel sospetto di recidiva di embolia polmonare, con esito negativo per TEP Viene trattenuta in osservazione breve Viene trattenuta in osservazione breve

37 Caso clinico 2 Dodici ore dopo l’ingresso, nuovo episodio sincopale con ipotensione persistente in clinostatismo, dispnea e cianosi Dodici ore dopo l’ingresso, nuovo episodio sincopale con ipotensione persistente in clinostatismo, dispnea e cianosi Ripete TC spirale con evidenza di embolia polmonare bilaterale Ripete TC spirale con evidenza di embolia polmonare bilaterale Ricovero in UTIC per trattamento con fibrinolitici Ricovero in UTIC per trattamento con fibrinolitici

38 Caso clinico 3 Uomo di 78 aa, con anamnesi negativa per patologie degne di nota Uomo di 78 aa, con anamnesi negativa per patologie degne di nota Al risveglio, recandosi in bagno per urinare, episodio sincopale preceduto da prodromi Al risveglio, recandosi in bagno per urinare, episodio sincopale preceduto da prodromi

39 Caso clinico 3 Giunto in P.S. esegue ECG, esami ematici, dosaggio seriato dei markers di necrosi miocardica, Rx torace: n.d.n. Giunto in P.S. esegue ECG, esami ematici, dosaggio seriato dei markers di necrosi miocardica, Rx torace: n.d.n. Viene dimesso con diagnosi di sincope situazionale Viene dimesso con diagnosi di sincope situazionale

40 Caso clinico 3 Circa 6 ore dopo la dimissione il paziente torna in P.S. per nuovo episodio sincopale, avvenuto ancora in bagno Circa 6 ore dopo la dimissione il paziente torna in P.S. per nuovo episodio sincopale, avvenuto ancora in bagno I familiari riferiscono feci nere I familiari riferiscono feci nere E. rettale: melena E. rettale: melena L’esame emocromocitometrico ripetuto è ancora nei limiti di norma L’esame emocromocitometrico ripetuto è ancora nei limiti di norma

41 Caso clinico 4 Uomo di 79 aa, diabetico Uomo di 79 aa, diabetico Episodio sincopale la mattina al risveglio, durante minzione, in assenza di altri sintomi. Episodio sincopale la mattina al risveglio, durante minzione, in assenza di altri sintomi. Circa sei ore più tardi, dopo riposo a letto, nuovo episodio sincopale, ancora durante minzione

42 Caso clinico 4 Giunto in P.S. esegue ECG (segni di pregressa necrosi), es. ematochimici, HGT: n.d.n. Giunto in P.S. esegue ECG (segni di pregressa necrosi), es. ematochimici, HGT: n.d.n. Dosaggio dei markers di necrosi miocardica: Tn I: 3 Dosaggio dei markers di necrosi miocardica: Tn I: 3 Nuovo controllo ECG: tracciato invariato, ma comparsa al monitor di TV non sostenuta Nuovo controllo ECG: tracciato invariato, ma comparsa al monitor di TV non sostenuta Ricovero in UTIC per sindrome coronarica acuta Ricovero in UTIC per sindrome coronarica acuta

43 Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

44 Caso clinico 5 Uomo di 82 aa, con episodi sincopali recidivanti non preceduti da prodromi Uomo di 82 aa, con episodi sincopali recidivanti non preceduti da prodromi Anamnesi negativa per patologie degne di nota Anamnesi negativa per patologie degne di nota Ricoverato in ambiente medico all’insorgenza dei sintomi, senza evidenza di patologia cardiaca, TEV, aterosclerosi significativa dei vasi cerebroafferenti, ecc. Ricoverato in ambiente medico all’insorgenza dei sintomi, senza evidenza di patologia cardiaca, TEV, aterosclerosi significativa dei vasi cerebroafferenti, ecc.

45 Caso clinico 5 In seguito ad un episodio sincopale occorso per strada, frattura di bacino, con conseguente ospedalizzazione breve, allettamento e profilassi antitrombotica In seguito ad un episodio sincopale occorso per strada, frattura di bacino, con conseguente ospedalizzazione breve, allettamento e profilassi antitrombotica Pochi gg dopo la dimissione, nuovo episodio sincopale con trauma cranico Pochi gg dopo la dimissione, nuovo episodio sincopale con trauma cranico Il paziente viene nuovamente ricoverato per ulteriori accertamenti Il paziente viene nuovamente ricoverato per ulteriori accertamenti

46 Terapia Profilassi degli episodi sincopali recidivanti Profilassi degli episodi sincopali recidivanti –Incremento dell’apporto di acqua e sali –Contrazione muscolare –Vasocostrittori (midodrina) –Corticosteroidi –Pacing in sindrome del seno carotideo con bradicardia Classe III –Beta-bloccanti

47 Conclusioni Sincope è un sintomo, non una malattia Sincope è un sintomo, non una malattia Può essere epifenomeno di patologie ad alto rischio di morte improvvisa o essere secondaria a patologie con prognosi eccellente Può essere epifenomeno di patologie ad alto rischio di morte improvvisa o essere secondaria a patologie con prognosi eccellente Anche nel secondo caso può, di per sé, essere una minaccia per la salute dell’individuo o inficiarne la qualità della vita Anche nel secondo caso può, di per sé, essere una minaccia per la salute dell’individuo o inficiarne la qualità della vita


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