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Damage control addominale: una filosofia salvavita Damage control addominale: una filosofia salvavita Prof. Antonio Martino A.O.R.N. “A. Cardarelli” di.

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1 Damage control addominale: una filosofia salvavita Damage control addominale: una filosofia salvavita Prof. Antonio Martino A.O.R.N. “A. Cardarelli” di Napoli – Trauma Center Ospedale Clinica “A. Grimaldi” – Dipartimento di Chirurgia San Giorgio a Cremano (NA) SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA Anno XX – IV Edizione Bari, Novembre 2010 Università degli Studi di Bari “Aldo Moro” Facoltà di Medicina e Chirurgia U.O. Chirurgia Generale Universitaria “V. Bonomo” Direttore. Prof. N. Palasciano

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3 Radioterapia e chemioterapia pre- operatoria rappresentano una forma di Damage Control Medicine ??? Estensione del Damage Control

4 Fin da sempre il Chirurgo d’Urgenza ha praticato Damage Control, empiricamente, mediante compressione Manuale Bimanuale Con garze della fonte emorragica nelle varie fasi dell’intervento, anche in fase tardiva per caduta di una pinza o di un laccio…… Evoluzione storica

5 … Evoluzione storica

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8 Tom Scalea, Director of Trauma Shock Room, Baltimore, USA

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10 La DAMAGE CONTROL SURGERY NON è una tecnica chirurgica. E’ un MODO DI PENSARE che utilizza principi standard, in un’ottica diversa, nel prendersi cura dei politraumatizzati più critici. Scalea, 2000 Quindi parliamo di un’attività intellettuale, una concezione complessiva e razionale, un orientamento, una speculazione. strategia Una strategia nella scienza applicata alla cura del trauma

11 TRAUMI COMPLESSI Traumi che coinvolgono contemporaneamente ed in maniera massiva organi, apparati e strutture diverse dell’addome, tali da richiedere competenze chirurgiche plurispecialistiche ed immediate

12 Forte aumento dei fattori di gravità del trauma: ALTA ENERGIA TRAUMA COMPLESSO elevata velocità elevata velocità non uso delle cinture, auto senza tecnologie di sicurezza non uso delle cinture, auto senza tecnologie di sicurezza armi da fuoco, conflitti bellici armi da fuoco, conflitti bellici terrorismo terrorismo

13 Anatomia del Trauma complesso Emorragie Multicavitarie - Torace e Addome - Addome e Pelvi - Torace e Pelvi Quattro estremità fratturate Trauma Cranico con danno significativo in altro distretto Frattura pelvica instabile con sostenuta ipotensione

14 L’ EMORRAGIA è la causa più frequente e più precoce di morte In chirurgia di guerra: 50% dei decessi “before evacuation” (Iraq – Afghanistan) Nei traumi da incidenti stradali: 80% dei decessi Traumi complessi (ISS>25)

15 TRAUMA COMPLESSO Sulla scena del trauma Sulla scena del trauma (BLS, ATLS, Emostasi temporanea) Durante il trasporto Durante il trasporto Il miglioramento delle procedure di Rianimazione

16 DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS) Di fronte a pazienti in equilibrio emodinamico instabile, con massiva perdita di sangue, con gravi lesioni di organi e apparati, si deve adottare una nuova strategia terapeutica Traumi complessi (ISS>25) RISPOSTA EMODINAMICA TIPO C

17 La rivoluzione del trattamento del politrauma complesso, avvenuta negli ultimi anni, è stata caratterizzata da: - Filosofia dell’ATLS (linee-guida e proto- colli ABCDE, Primary Survey, Percorso Diagnosti- co - terapeutico) - Filosofia del NOM - Filosofia della DCS

18 L’approccio tradizionale al paziente emorragico per trauma include alcuni step standardizzati: Accesso Esposizione Emostasi Resezione Ricostruzione Hirschbergh A, Walden R. Damage for abdominal trauma. Surg Clin North Am 1997; 77:

19 EROR DEATH tempo Nel pz. con trauma complesso, l’intervento chirurgico doveva essere completato definitivamente a prescindere dalle condizioni del paziente ricostruzioni complesse in pazienti gravemente compromessi Per il passato…

20 Indipendentemente da una procedura chirurgica tecnicamente corretta, la mortalità dei pazienti emorragici politraumatizzati rimane alta, a causa dei tempi operatori lunghi e del sanguinamento persistente, che conduce alla triade letale: Coagulopatia Acidosi metabolica Ipotermia

21 Emorragia severa IPOTERMIA ACIDOSI COAGULOPATIA MORTE (Stone HH: Ann.Surg.1983) TRIADE KILLER

22 “la sala operatoria è un ambiente fisiologicamente sfavorevole per il paz. gravemente traumatizzato” Mattox Br J Surg ‘93 “la sala operatoria è un ambiente fisiologicamente sfavorevole per il paz. gravemente traumatizzato” Mattox Br J Surg ‘93 Shock emorragicoShock emorragico (ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → ↑ lattati) Farmaci vasopressoriFarmaci vasopressori Clampaggio aorticoClampaggio aortico perditacaloreperditacalore Acidosi Metabolica t° ambiente: 20°C ! esposizione bassa temperatura reintegrazione volemica rapida

23 -pH<7,18 -PT > 16 -trasfusione> 10 unità -temperatura < 33°C -4 fattori di rischio = 100% mortalità fattori di rischio = 83% mortalità fattori di rischio = 18% mortalità Fattori di rischio e Mortalità

24 Sopravvivenza vs Clearance dei Lattati

25 I principi della “Damage Control Surgery” sono stati descritti per la prima volta da Stone nel 1983, nel tentativo di ridurre la mortalità nei pazienti emorragici affetti da coagulopatia. Egli osservò una riduzione del tasso di mortalità dal 98% al 35% nei pazienti traumatizzati. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197: Evoluzione Storica

26 Il termine “Damage Control Surgery” fu coniato da Rotundo e Schwab nel 1993; Essi hanno sottolineato l’approccio in 3 stadi ai pazienti con trauma addominale, nei quali l’intervento chirurgico definitivo viene procrastinato dopo la correzione dei parametri fisiologici. Rotundo MF, Schwab CW, McGonigal MD. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetraring abdominal injury. J Trauma 1993; 35(3):375. Evoluzione Storica

27 ER OR ICU OR Il paziente con trauma complesso (ISS >25) muore a causa dello squilibrio metabolico più che per la mancata completa e definitiva riparazione delle lesioni anatomiche “staged laparotomy” tempo Oggi… Nuova Filosofia

28 È la necessità di eseguire un intervento che consente il recupero fisiologico del pz emorragico instabile con gravi segni di deficit metabolico. Ciò perché vi è incapacità a sostenere un intervento chirurgico complesso che aggraverebbe ulteriormente il pz per lo sviluppo della triade letale Esempi (resezione epatica maggiore, … ) Razionale della DCS

29 In sala rossa Decidere il più presto possibile ! La “ sequenza della morte ” spesso ha inizio in sala di radiologia! Le indagini non strettamente legate al trattamento del pz vanno abolite. quando eseguire DCS

30 prima di cominciare: - riscaldare la sala a 27°C -prevedere emorragia grave (allertare Centro Trasfusionale, predisporre emorecupero intraoperatorio) - NO REINTEGRAZIONE VOLEMICA MASSIVA - preparare le garze per il packing - ATTENZIONE over-resuscitazione - soluzioni fisiologiche ed antisettiche riscaldate ! ATTENZIONE: l’angiografia fa parte integrante della Damage Control Surgery quando eseguire DCS

31 Impossibilità a realizzare l’emostasi in tempi brevi a causa della coagulopatia Coesistenza di lesioni multiple in diversi distretti anatomici Presenza di lesioni venose maggiori inaccessibili COSTANTE SCAMBIO DI INFORMAZIONI CON I RIANIMATORI STRATEGIA CONCORDATA In sala operatoria Durante l’intervento chirurgico quando eseguire DCS

32 PRIMO STADIO della Damage Control: laparotomia abbreviata (abbreviated laparotomy, laparotomie ecourtè) - Incisione mediana verticale xifopubica o di Rio-Branco. - Controllo delle emorragie: packing per quadranti, legature, clampaggi, shunt, tamponamenti con “ballon catether tamponade”, ampio utilizzo di biomateriali emostatici. - Controllo della contaminazione: sutura dei visceri, legature, uso di stapler, eventuali resezioni intestinali - NON ESEGUIRE RICOSTRUZIONE!!! - Lavaggi addominali multipli - Laparostomia temporanea: chiusura della sola cute o utilizzo di dispositivi (pressione negativa – VAC, Bogota bag, ecc…) TECNICA CHIRURGICA

33 incisione ampia (laparotomia mediana o sec. Rio-Branco) clampaggio aortico Damage Control Laparotomy TECNICA CHIRURGICA

34 Packing epatico Damage Control Laparotomy compressione bimanuale Eseguire ampia mobilizzazione del fegato Attenzione a: compressione sulla vci TECNICA CHIRURGICA

35 ProdottoTipologiaComposizioneMeccanismo d’azione TABOTAMP ® Emostatico riassorbibileCellulosa ossidataEmostasi meccanica con azione battericida SPONGOSTAN ® Gelatina riassorbibileGelatina in polvereEmostasi meccanica TISSUCOL ® Colla di fibrinaFibrinogeno umano, trombina, aprotinina, fattore XIII Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale FLOSEAL ® Gel ad alta viscositàGelatina bovina, trombina, Sol. Fisiologica Promuove la formazione di coagulo artificiale TACHOSIL ® Emostatico riassorbibile Fibrinogeno e trombina umani, collagene equino Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale Principali biomateriali emostatici in chirurgia d’urgenza Ampio Uso di Biomateriali per emostasi

36 packing epatico Angiografia Dissezione traumatica art. femorale comune destra

37 Prevenzione contaminazione

38 evitare l’ anastomosi evitare l’ anastomosi primaria primaria ampio uso staplers ampio uso staplers rimandare la ricostruzione rimandare la ricostruzione ad un intervento successivo ad un intervento successivo Prevenzione contaminazione cosa fare ?

39 Chiusura temporanea (laparostomia) Relook più facile Relook più facile Prevenzione ACS Prevenzione ACS

40 SECONDO STADIO della Damage Control: Rianimazione - Correzione della IPOTERMIA: rimozione degli indumenti umidi, riscaldamento dell’ambiente e del paziente, infusione di fluidi riscaldati. L’obiettivo è di raggiungere i 37°C entro 4 h dall’ingresso in terapia intensiva. - Se persiste una temperatura < 35°C, è indicato il lavaggio pleurico con soluzioni riscaldate - Se la temperatura del “core” è < 33°C è indicato il riscaldamento mediante dialisi artero-venosa.

41 SECONDO STADIO della Damage Control: rianimazione - Correzione della COAGULOPATIA: vengono precocemente iniziate multiple emotrasfusioni. Nelle prime 24 ore si può giungere fino a 10 trasfusioni di GRC (+ plasma + piastrine). - Plasma e piastrine dovrebbero essere somministrate fin quando PT /mm 3. - Il crioprecipitato è necessario fin quando il fibrinogeno non raggiunge valori > 100 mg/dL. - Il fattore VII ricombinante è indicato solo per persistenza di sanguinamento non controllabile, ad emostasi chirurgica già avvenuta

42 The Effect of Temperature and pH on the Activity of Factor VIIa: Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in Hypothermic and Acidotic Patients

43 SECONDO STADIO della Damage Control: rianimazione - Correzione della ACIDOSI: spesso la correzione dell’acidosi avviene da sé, come conseguenza del riscaldamento e del miglioramento dei parametri emocoagulativi. - Una volta “ripagato” il debito di ossigeno, l’organismo tramuta il metabolismo da anaerobio in aerobio.

44 TERZO STADIO della Damage Control: Chirurgia definitiva - La chirurgia definitiva programmata generalmente in una finestra tra le 36 e le 48 ore dal trauma iniziale. - E’ la fase in cui vengono eseguite le procedure definitive: emostasi definitiva, riparo dei danni vascolari, ripristino della continuità digestiva o esecuzione di stomie digestive, nutrizione enterale. - La chiusura della parete addominale può essere ulteriormente differita qualora si necessiti di ulteriori lavaggi cavitari (es. per contaminazione e peritonite) o per sindrome compartimentale.

45 TERZO STADIO della Damage Control: Chirurgia definitiva quando rioperare? La rimozione del packing deve avvenire entro ore. La rimozione del packing deve avvenire entro ore. Può essere realizzata sia in ICU che in OR. Può essere realizzata sia in ICU che in OR. È indispensabile riesplorare tutto l’addome alla ricerca di lesioni misconosciute. È indispensabile riesplorare tutto l’addome alla ricerca di lesioni misconosciute. Al termine, si deve valutare l’opportunità di un eventuale relook (temporary closure o definitive closure?). Al termine, si deve valutare l’opportunità di un eventuale relook (temporary closure o definitive closure?).

46 Strategia di DCS in 5 tempi: DAMAGE CONTROL SEQUENCE PRIMA FASE: Rianimazione primaria (ha inizio sullo scenario del trauma e continua con le prima manovre in E.R.) SECONDA FASE: Intervento chirurgico iniziale TERZA FASE: Rianimazione secondaria (in I.C.U.) QUARTA FASE: Intervento definitivo “precoce” QUINTA FASE: Intervento definitivo “tardivo” Scalea, 2010

47 Selezione dei pazienti Il successo della Damage Control Surgery è strettamente legato alla corretta selezione dei pazienti e alla identificazione dei parametri fisiopatologici più significativi. Ascencio e coll. furono i primi ad indicare, in un gruppo di 548 pazienti, i parametri clinici intraoperatori indispensabili per iniziare una “damage control

48 ISS > 25 t°C < 34°C impossibilità di fare emostasi intraoper. APTT > 60” pH < 7.2 BE < 8 HCO - 3 < 15 mEq/l Ascencio LA: Trauma Center. Arch Surg 2004 ISS > 25 t°C < 34°C impossibilità di fare emostasi intraoper. APTT > 60” pH < 7.2 BE < 8 HCO - 3 < 15 mEq/l Ascencio LA: Trauma Center. Arch Surg 2004 Selezione dei pazienti parametri

49 Ulteriori criteri: Trasfusione > 5000 cc di emoderivati Evidenza clinica di coagulopatia intraoperatoria Scalea, 2010

50 Traumi complessi dell’addome (ISS>25) in quali pazienti ?

51 Traumi complessi dell’addome (ISS>25) in quali pazienti ?

52 Trauma Chiuso -Normotermia ma sanguinamento superiore a 2 unità/ora - Sindrome compartimentale addominale con perdita ematica -Persistente acidosi lattica in quali pazienti ? Scalea, 2010

53 Trauma Penetrante - Sanguinamento > 15 unità post-operatorie - Normotermia ma sanguinamento superiore a 2 unità/ora - Sindrome compartimentale addominale con perdita ematica - Persistente acidosi lattica Scalea, 2010 in quali pazienti ?

54 Complicanze SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE (ACS): Definita come “aumento della pressione” in una cavità inestensibile, la SC nel traumatizzato compare per edema viscerale, ematoma retroperitoneale o packing addominale (“overpacking”). I principali segni clinici sono costituiti dall’addome teso e dolente, dall’aumento delle resistenze respiratorie, dalla ventilazione inadeguata, dalla oligo-anuria.

55 La diagnosi può essere effettuata mediante la misurazione della Pressione IntraAddomionale (PIA), attraverso un manometro collegato ad un catetere vescicale. PIA > 35 cmH 2 O sono indicativi per sindrome compartimentale. Il trattamento consiste nella immediata detensione addominale (desutura, depacking, evacuazione ematomi). In alcuni casi particolari, tuttavia, all’evento decompressivo segue una sindrome da riperfusione talvolta fatale. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE (ACS): Complicanze

56 ALTRE COMPLICANZE ATTESESTRATEGIE PREVENZIONE ATTESESTRATEGIE PREVENZIONE ulcera peptica profilassi inib pompa trombosi venosa prof. eparina basso pm ARDS ventilazione assistita infettive nosocomiali nosocomiali intraddominali t. antibiotica appropriata intraddominali t. antibiotica appropriata fistole, deiscenze fistole, deiscenze ascessi ascessi legati anche al packing

57 RISULTATI DAMAGE CONTROL SURGERY AUTORE ANNO MORT. IMMEDIATA SOPRAVVIV. (%) (%) STONE FELICIANO BURCH TALBERT SHARP MORRIS ROTONDO HIRSCHBERG GARISON JOHNSON ERTEL OFFNER AFC AUTORE ANNO MORT. IMMEDIATA SOPRAVVIV. (%) (%) STONE FELICIANO BURCH TALBERT SHARP MORRIS ROTONDO HIRSCHBERG GARISON JOHNSON ERTEL OFFNER AFC

58 Conclusioni La sequenza “Damage Control” rappresenta una EVOLUZIONE nella gestione dei pazienti traumatizzati, con un “focus” sul RIPRISTINO FISIOLOGICO piuttosto che RIPARO ANATOMICO

59 GROUND ZERO “resuscitation” diagnosi e decisione FASE I OR controllo emorragia esplorazione dell’addome prevenzione contaminazione packing terapeutico chiusura temporanea FASE II ICU riscaldamento terapia coagulopatia supporto ventilatorio rivalutazione e diagnosi pianificazione reintervento FASE III OR rimozione packing riparazione definitiva chiusura Conclusioni COSTANTE INTERAZIONE CHIRURGO - RIANIMATORE

60 - La decisione di realizzare o meno la Damage Control Surgery deve essere presa il più presto possibile, addirittura prima di entrare in sala operatoria, sulla base di criteri clinici (tipo di lesioni) e della presenza di segni della “triade killer”. - L’intervento deve durare il meno possibile, e comunque non più di 1 ora circa. - La mortalità è ancora elevata ma inferiore rispetto ai controlli storici (35% vs. 93%) - La decisione di realizzare o meno la Damage Control Surgery deve essere presa il più presto possibile, addirittura prima di entrare in sala operatoria, sulla base di criteri clinici (tipo di lesioni) e della presenza di segni della “triade killer”. - L’intervento deve durare il meno possibile, e comunque non più di 1 ora circa. - La mortalità è ancora elevata ma inferiore rispetto ai controlli storici (35% vs. 93%) Conclusioni

61 CONCLUSIONICONCLUSIONI La DCS è applicabile a TUTTI i DISTRETTI CORPOREI - Cranio-encefalico - Cervicale - Toracico - Addomino-pelvico - Osseo periferico La DCS è applicabile a TUTTI i DISTRETTI CORPOREI - Cranio-encefalico - Cervicale - Toracico - Addomino-pelvico - Osseo periferico

62 - La Damage Control è un approccio, non è una tecnica chirurgica - Comprende tutte le fasi della gestione del trauma - Indirizza in maniera precoce le procedure salva-vita ed è dettata dalle condizioni fisiologiche del paziente -È attualmente la migliore strategia per ridurre le morti evitabili Pensa alla Damage Control subito, perché attendere troppo a lungo può ridurne i vantaggi - La Damage Control è un approccio, non è una tecnica chirurgica - Comprende tutte le fasi della gestione del trauma - Indirizza in maniera precoce le procedure salva-vita ed è dettata dalle condizioni fisiologiche del paziente -È attualmente la migliore strategia per ridurre le morti evitabili Pensa alla Damage Control subito, perché attendere troppo a lungo può ridurne i vantaggi In sintesi

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