G. B. Pajno Dipartimento di Pediatria U.O. di Allergologia Pediatrica Università di Messina LEZIONI AA 2009-2010 Corso Integrato di Pediatria.

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1 G. B. Pajno Dipartimento di Pediatria U.O. di Allergologia Pediatrica Università di Messina LEZIONI AA 2009-2010 Corso Integrato di Pediatria

2 Classificazione di Gravità della Crisi Acuta di Asma LieveModerataGrave Arresto respiratorio imminente Tosse + ++ +++ - Capacità di parola Discorsi FrasiPoche paroleBradipnea/ Gasping Frequenza respiratoria Normale + ++ Respiro Paradosso ColoritoNormale PallorePallore/cianosiCianosi SensorioNormale AgitazioneAgitazione intensa Confusione/ Sopore WheezingFine espiratorio EspiratorioEspirio/InspirioAssente Muscoli accessori - + ++ Movimenti toraco/addomi nali paradossi

3 IL BAMBINO CON ASMA ACUTO Beta 2 agonisti a breve durata d’azione I beta 2 agonisti a breve durata d’azione rappresentano i broncodilatatori più efficaci attualmente disponibili e vanno considerati di prima scelta nel trattamento di un attacco asmatico. Il salbutamolo è il farmaco di riferimento. Global strategy for asthma management and prevention NIH, NHLBI.Revised 2002

4 Salbutamolo Il salbutamolo determina una broncodilatazione dose-dipendente. Nebulizzato e somministrato frequentemente ad alte dosi è efficace e sicuro nel trattamento dell’asma acuto grave. Robertson C J Pediatr 1985; Schuh S Pediatr 1989; Schuh S Pediatrics 1990; Global strategy for asthma management and prevention NIH, NHLBI.Revised 2002 EBM : Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A” La via di somministrazione inalatoria è di prima scelta. L’ inalazione permette di ottenere una risposta molto rapida, entro pochi minuti, il cui effetto dura 3-4 ore; nel contempo riduce al minimo gli effetti collaterali. Newhouse M. N Engl J Med 1986; Bisgaard H. J Asthma 1997; Barry PW. Thorax 1997

5 Salbutamolo Nebulizzatore vs. Distanziatore Lo spray predosato di beta2 agonista con lo spaziatore nell’asma acuto lieve- moderato in età pediatrica: riduce significativamente la permanenza al Pronto Soccorso rispetto al nebulizzatore. determina una frequenza cardiaca inferiore rispetto a quella dei bambini che usano il nebulizzatore. Cates CJ, Cochrane database Systematic Review 2003

6 Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg) Spray: 2 puff /10Kg/dose  (200 mcg)/10 Kg/dose Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h Endovena: bolo = 10 mcg/Kg in 10 min. seguita da: infusione continua = 0.2 mcg/Kg/min. in caso di mancata risposta aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino ad un massimo di 2 mcg/Kg/min. Salbutamolo dosaggio

7 Ipratropium bromuro Azione broncodilatatrice più lenta dei beta 2 agonisti, ma sinergica con essi. Si somministra per nebulizzazione: 125-250 mcg ( 4 anni). Dosi ripetute di ipratropium bromuro, in aggiunta al beta 2 agonista, migliorano significativamente la funzionalità respiratoria a 60 min dall’ultima dose e riducono del 25% (RR=0.75, CI: 0.62-0.89) i ricoveri ospedalieri in bambini ed adolescenti con asma acuto grave. Plotnick LH BMJ 1998; Rodrigo GJ CHEST 2002; Plotnick LH The Cochrane Library, Issue2, 2003 EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

8 Corticosteroidi Sono molto efficaci, se somministrati per via sistemica. Aggiunti ai beta2 agonisti inducono un miglioramento clinico e della funzionalità respiratoria, limitano i ricoveri, accorciano i tempi di ospedalizzazione e riducono le recidive. Il loro uso è obbligatorio nei casi di asma medio-grave o nei casi che non rispondono prontamente e completamente alla somministrazione di beta2 agonisti. Rowe BH Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002178 EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

9 La somministrazione orale è equivalente a quella parenterale in condizioni di transito intestinale e assorbimento normali. Barnett PL Ann Emerg Med 1997 EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A” Corticosteroidi

10 IL BAMBINO CON ASMA ACUTO Corticosteroidi Per os: Prednisone: 0,5-1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2-3 somministrazioni Betametasone: 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 2-3 somministrazioni Per endovena: Metilprednisolone: 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose) Idrocortisone: 5-10 mg/kg/6-8 ore

11 Attacco Lieve Salbutamolo: 1 inalazione, fino a 1 ogni 20 min. (3 dosi in 1 ora) Risposta soddisfacente ovvero risposta stabile per almeno 60’ continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 – 6 ore, poi con frequenza progressivamente minore per circa 7 – 10 giorni Per i pazienti in trattamento con steroidi raddoppiare la dose per 7- 10 gg Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroide per os Se migliora Dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per os per altri 2 o 3 giorni Se non migliora Trattare come episodio moderato

12 Attacco Moderato  Salbutamolo: 1 inalazione ogni 20 min. per 3 dosi  Steroide per os  O2 per raggiungere SaO2 > 95%  Non sempre necessario il ricovero Risposta soddisfacente: -paziente stabile dopo 60 minuti dall’ultimo trattamento -Non distress respiratorio -SaO2 > 95% -PEF >80% Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo, continuare la somministrazione di corticosteroidi ed eventualmente dimettere.

13 Attacco Moderato Risposta insoddisfacente: -Sintomi moderati-gravi -SaO 2 <95% -PEF o FEV1 <80% -PCO 2 >42mmHg Ricovero Ripetere le inalazioni di salbutamolo associando l’ipratropio bromuro Corticosteroidi per via sistemica Ossigeno Considerare teofillina endovena Monitorare FR, FC, SaO 2, PEF

14 Salbutamolo con nebulizzatore, tre inalazioni nella prima ora, a distanza di 20 minuti l’una dall’altra Associare ipratropium bromuro nelle tre inalazioni Steroide per os o e.v. O 2 in aerosol o per via nasale a 6-8 l/min. Idratazione adeguata, non iperidratare Asma grave – Ricovero Risposta buona ovvero risposta stabile per 60’ dopo l’ultima somministrazione Non distress respiratorio SaO2 > 95% PEF o FEV1> 80% Ridurre la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium bromuro: inizialmente ogni ora x tre dosi, successivamente ogni 4-6 ore Continuare steroidi per os

15 Risposta insoddisfacente e/o ricaduta nella prima ora Sintomi medio-gravi SaO2 <95% PaCO2 > 45 mmHg PEF o FEV1 < 80% Continuare il salbutamolo e l’ ipratropium bromuro per via inalatoria Bolo di salbutamolo ev Continuare steroidi O2 Monitorare SaO2, FR, FC e PEF o FEV1 Asma grave – Ricovero 2 Miglioramento ovvero risposta stabile per 60’ dopo l’ultima somministrazione Ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica Non miglioramento Iniziare un trattamento più aggressivo (salbutamolo per via ev, teofillina, adrenalina) Continuare steroidi O2 Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva

16 IL BAMBINO CON ASMA ACUTO Punti chiave nel trattamento dell’asma acuto: 1.Ossigeno a flussi elevati 6-8 litri/minuto se è presente ipossia 2.Salbutamolo con nebulizzazioni frequenti ad alte dosi, eventualmente associato all’ipratropium bromuro 3. Corticosteroidi per via sistemica

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18 Acute Urticaria Chronic Urticaria

19 Acute urticaria/angioedema lasts less than 6 weeks Chronic urticaria/angioedema lasts more than 6 weeks

20 POSSIBLE ETIOLOGIES IN URTICARIA/ANGIOEDEMA  Drugs  Foods  Infection  Psychic factors  Inhalants  Bites and stings  Contact urticaria  Connective tissue disease  Neoplasms  Genetic types  Physical urticarias  Miscellaneous

21 CAUSES OF ACUTE URTICARIA  Drugs  Foods  Infection  Inhalants  Bites and Stings  Contact Urticaria

22 OTHER CAUSES OF ACUTE OR INTERMITTENT URTICARIA  Physical Urticarias  Food Reactions  Connective Tissue Diseases  Genetic Disorders  Neoplasms  Miscellaneous

23 CAUSES OF CHRONIC URTICARIA  Autoimmune  Idiopathic  Urticarial Vasculitis

24 FOOD ALLERGY PREVALENCE IN SPECIFIC DISORDERS DisorderFood Allergy Prevalence Anaphylaxis35-55% Oral allergy syndrome 25-75% in pollen allergic Atopic dermatitis 37% in children (rare in adults) Urticaria 20% in acute (rare in chronic) Asthma 5-6% in asthmatic or food allergic children Chronic rhinitis Rare

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28 WHY HYDROXYZINE ?

29 L’Orticaria è una Sindrome clinica. L’approccio diagnostico è complesso. La terapia, soprattutto nelle forme croniche, può essere causa di frustrazione per il paziente e per il medico. Più del 90% dei pazienti con Orticaria cronica migliora o guarisce senza ricadute.