IL BAMBINO CON PATOLOGIA EMORRAGICA

Presentazione sul tema: "IL BAMBINO CON PATOLOGIA EMORRAGICA"— Transcript della presentazione:

1 IL BAMBINO CON PATOLOGIA EMORRAGICA
Dott.ssa Bertuccio U.O. Genetica ed Immunologia Pediatrica

2 LA COAGULAZIONE

3 Fasi della coagulazione

4 Emostasi Emostasi Emostasi primaria secondaria Coagulo Tappo
di fibrina Tappo piastrinico

5 Emostasi primaria piastrine Attivazione Aggregazione Adesione
Trombossano A2 PDGF piastrine Piastrine attivate Attivazione Fibronectina ADP F Va Fibrinogeno Aggregazione Adesione

6 Emostasi secondaria

7 Fattori della coagulazione

8 AT III VIA INTRINSECA VIA ESTRINSECA F Xa + eparina Trombina Fibrina S
HMWK,PL F XII F XIIa FT F VII F XIIa F XI F XIa F VIIa + Ca2+ F XIa F IX F X F IXa + VIIIa F Xa + F Va AT III eparina Trombina Protrombina F XIII VIA ESTRINSECA F XIIIa Fibrinogeno Fibrina I Fibrina S

9 LA FIBRINOLISI

10 Segni di ridotta perfusione da
Bambino con: Cute fredda Agitazione, confusione, obnubilamento Aumentata FC e iperventilazione Polsi periferici iposfigmici Oliguria Segni di ridotta perfusione da EMORRAGIA ACUTA

11 Esami di laboratorio (1)
PT (Tempo di Protrombina) È aumentato in caso di: Carenza o alterazione congenita dei fattori II (protrombina), V, VII, X Deficit di vitamina K Epatopatie CID

12 Esami di laboratorio (2)
PTT (tempo di tromboplastina parziale) Valuta i deficit dei fattori XII, XI, IX e VIII TT (tempo di trombina) Valuta i difetti del Fibrinogeno (ipofibrinogenemia e disfibrinogenemia)

13 DISTURBI DELLA COAGULAZIONE
Difetti ereditari dei fattori coagulativi (disordini emorragici) Disturbi acquisiti della coagulazione Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

14 Difetti Ereditari dei Fattori Coagulativi (disordini emorragici)
Emofilia A o B (carenza di fattore VII o fattore IX) Emofilia C (carenza di fattore XI) Carenza di fattore II (protrombina) Carenza di fattore V, VII, X, XIII Carenza di fibrinogeno Carenza di antisplasmina o di attivatore del plasminogeno Malattia di von Willebrand

15 EMOFILIA A e B (carenza di fattore VIII o fattore IX)
Sono i più comuni disordini emorragici ereditari di grado severo Prevalenza 1:5000 maschi, di cui: 85% carenza di fattore VIII 10-15% carenza di fattore IX

16 Genetica e Classificazione
I geni di entrambi i fattori sono localizzati sul braccio lungo del cromosoma X La gravità della malattia è classificata in base ai livelli dei fattori VIII e IX: Emofilia severa: <1,0 U/dl dello specifico fattore coagulativo Emofilia moderata: 1-5 U/dl Emofilia lieve: >5 U/dl TRASMISSIONE X-LINKED

17 Quadro clinico Le manifestazioni emorragiche possono essere già presenti alla nascita o nel feto (emorragie endocraniche) Ecchimosi, ematomi muscolari, gengivorragie Emartri (sanguinamento delle articolazioni) da traumi minori o spontanei (caviglie ++) Emorragie pericolose per la vita: in organi vitali (SNC, vie aeree superiori) In altre sedi (esterne, gastrointestinali, ileopsoas)

18 Laboratorio Allungamento dell’ APTT
Normali: conta piastrinica, tempo di emorragia, PT, TT Per la conferma diagnostica: dosaggio dei fattori VIII e IX

19 Trattamento Terapia sostitutiva: Prevenzione dei traumi
Evitare aspirina e altri FANS Terapia sostitutiva: Forme lievi: Desmopressina acetato (DDAVP), che induce il rilascio del fattore VIII Forme moderate e severe: fattore VIII ricombinante

20 2) Disturbi Acquisiti della Coagulazione
Malattia emorragica del neonato Patologie epatiche CID

21 Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)
Coagulopatia da consumo , che dipende dall’attivazione della reazione a cascata della coagulazione con formazione intravasale di microtrombi di fibrina. A tale processo consegue una reazione omeostatica di equilibrio di iperfibrinolisi secondaria.

22 ETIOLOGIA (1) a) Immissione in circolo di attivatori della protrombina: embolia da liquido amniotico aspirato dopo il parto, distacco precoce di placenta, atonia con emorragia post-partuum, aborto settico, ritenzione di feto morto, aborto da cloruro di sodio; interventi chirurgici su organi ricchi di trombochinasi, (ad es. polmone, pancreas, prostata, placenta); emolisi grave (es. incompatibilità in errori trasfusionali); veleno di serpente; stati neoplastici terminali con liberazione in circolo di sostanze tromboplastinosimili (es. leucemie).

23 ETIOLOGIA (2) b) Attivazione della coagulazione tramite mediatori:
endotossine di batteri gram-negativi in gravide; sindrome di Waterhouse – Friederichsen (coagulopatia da consumo con emorragia cutanea, shoch, rigidità nucale ed emorragie cutanee e surrenali nella sepsi da meningococco); coagulopatia da consumo nella setticemia da batteri gram-negativi; porpora fulminante (affezione acuta post-infettiva, con microtrombi vasali,emorragie cutanee estese e simmetriche della cute, necrosi centrale e CID).

24 PATOGENESI L’evento iniziatore è, di solito, un’eccessiva attivazione della coagulazione Consumo di: Anticoagulanti fisiologici (proteinaC, proteina S, AT-III) Fattori coagulativi (fattore V, protrombina, fibrinogeno) Piastrine EMORRAGIA

25 PRODUZIONE di TROMBINA
ATTIVATORE PRODUZIONE di TROMBINA FIBRINEMIA TROMBOSI MICROVASCOLARE CONSUMO di PIASTRINE e dei FATTORI della COAGULAZIONE Fibrinolisi inattiva Fibrinolisi attiva CONSERVAZIONE della FIBRINA PROTEOLISI della FIBRINA DIATESI EMORRAGICA DANNO D’ORGANO

26 DECORSO Fase pre-CID: presenza di malattie e stati a rischio;
Fase della CID: alterazioni di laboratorio e diatesi emorragica Fase post-CID: ipercoagulabilità reattiva (scompaiono i prodotti di degradazione del fibrinogeno, che in un primo momento sono presenti ad alto dosaggio).

27 QUADRO CLINICO SHOCK Petecchie e/o ecchimosi
Trombosi tissutale (infarti cutanei, sottocutanei, renali) Anemia da emolisi Emorragia SHOCK Polso piccolo e frequente Agitazione e sudorazione fredda Pallore/cianosi

28 LABORATORIO Emocromo: piastrinopenia
Dimostrazione dei monomeri di fibrina Prodotti di degradazione del Fibrinogeno PTT Tempo di Quick, fattore V (Trombina), fattore VIII, Fibrinogeno e AT-III, D-Dimero

29 TERAPIA (1) Controllo o inversione della patologia di base.
Nei pazienti con emorragia, si utilizzano i componenti ematici (infusione di piastrine, crioprecipitati e/o plasma fresco congelato)

30 (monitorizzare conta piastrinica, fibrinogeno e D-dimero)
TERAPIA (2) Fase pre-CID (profilassi): Eparina 5-10 U/Kg/ora (monitorizzare conta piastrinica, fibrinogeno e D-dimero) AT-III: UI (per potenziare gli effetti dell’eparina)

31 TERAPIA (3) Fase conclamata:
Infusione di piastrine (per la trombocitopenia <20000 mmc) Plasma fresco congelato (per integrare il fibrinogeno ridotto): 500 ml nelle prime 2 ore (monitorare tempo di Quick e PTT) Concentrato di proteina C (in fase di sperimentazione)

32 DISTURBI DELLE PIASTRINE E DEI VASI EMATICI
Disturbi congeniti ed ereditari Disturbi acquisiti Trombocitopenie Trombocitopatie Disturbi vascolari

33 1) Disturbi Congeniti ed Ereditari
Trombocitopenie Sdr di Wiskott-Aldrich Deficit di trombopoietina Trombocitopenia con emangioma cavernoso (Sdr di Kasabach-Merrit) Trombocitopenia ipoplastica congenita con malformazioni associate (Trombocitopenia con assenza del radio) Difetti della funzione piastrinica Sdr di Bernard-Soulier Tromboastenia di Glanzman

34 2) Disturbi Acquisiti Porpora Trombocitopenica Idiopatica
Sdr Emolitico-Uremica Porpora Trombotica Trombocitopenica Trombocitopenie Indotte da Farmaci Porpora di Shonlein-Henoch

35 PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
Nel 70% dei casi è preceduta da un’infezione (rosolia, morbillo, malattia respiratoria virale) Probabile una patogenesi autoimmune QUADRO CLINICO: Ematomi ed esantema petecchiale generalizzato Emorragia tipicamente asimmetrica (++ gambe) Epistassi e gengivorragie Emorragia cerebrale (1% dei casi)

36 SDR EMOLITICO-UREMICA
Tipica del periodo neonatale e della prima infanzia Di solito segue un episodio di gastroenterite acuta QUADRO CLINICO: anemia emolitica (con sferociti o emazie a elmetto) trombocitopenia insufficienza renale acuta necrosi corticale renale bilaterale (nel 30% dei casi)

37 PORPORA DI SHONLEIN-HENOCH
Picco max tra 4-6 anni M>F (1.5:1) Dopo un’ infezione delle alte vie aeree gastro-intestinale Patogenesi idiopatica Istologia: “Angioite leucocitoclasica” dei piccoli vasi

38 Manifestazioni cliniche
Quadro clinico Manifestazioni cliniche Incidenza Porpora 100% Artralgie/artriti 50-82% Dolore addominale 63-75% Complicanza renale 40% Sanguinamento gastro-intestinale 33% Edema sottocutaneo 60% Orchite 4-8% Encefalopatia 8%

39 Esami di laboratorio Leucocitosi ed eosinofilia (aspecifici)
Autoanticorpi e FR negativi PLT e coagulazione normali Esame urine Sangue occulto (se dolori addominali) RX diretta addome Ecografia addome Ecocolordoppler (se complicanza testicolare) Biopsia renale (se interessamento renale)

40 Decorso clinico Circa 4 settimane (70% dei bimbi)
Più breve nei più piccoli Recidive entro 4-5 mesi spontanee o in occasione di infezioni respiratorie alte Recidive più frequenti in caso di interessamento renale

41 Prognosi Eccellente Morbilità a breve termine
Morbilità a lungo termine manifestazioni gastrointestinali compromissione renale