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LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Antonio Santoro ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE Ugo Teatini ULTRAFILTRAZIONE.

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1 LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Antonio Santoro ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE Ugo Teatini ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROME CARDIORENALE ACUTA Aurelio Limido Teramo, ottobre 2013 AGGIORNAMENTI IN NEFROLOGIA CLINICA

2 QUANDO A CHI PERCHE’ DP

3 CLASSIFICAZIONE NYHACLASSIFICAZIONE ACC-AHA Classe I Nessun sintomo con la normale attività fisica Stadio A Asintomatici senza anomalie cardiache ma con fattori di rischio: ipertensione diabete, coronaropatia, malattia reumatica, uso di farmaci cardiotossici, tossicodipendenze, alcolismo, familiarità per cardiomiopatie Classe II Lieve limitazione dell'attività fisica: comparsa di sintomi con la normale attività fisica Stadio B Presenza di cardiopatia senza segni e sintomi di insufficienza cardiaca : pregresso IMA, valvulopatie, IVS, dilatazione o ipocontrattilità VS Classe III Netta limitazione dell'attività fisica: comparsa di sintomi con attività più leggere del normale esercizio fisico Stadio C Presenza di cardiopatia con sintomi pregressi o attuali di insufficienza cardiaca : asintomatici in terapia per sintomi pregressi o sintomatici con dispnea o astenia da disfunzione ventricolare sistolica Classe IV Sintomi con qualunque attività oppure a riposo Stadio D Presenza di cardiopatia con gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia massimale, instabili cronicamente e soggetti a ricoveri ripetuti o non dimissibili

4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO (ACC/AHA) E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE DP

5 ELETTROLITI URINARI (iperattività neuro-ormonale) Ematici Na+ : 132 mEq/l K+ : 4,1 mEq/l Urinari Na : 21 mEq/l K : 28 mEq/l Diuresi : 550 ml/ 24 h BNP : 5494 pg/ml (11-100) Terapia diuretica: Lasix 500 mg 1\2 cp X 2 Aldactone: 25 mg/die Zaroxolyn: 5 mg/die

6 A CHI

7 1.pazienti con scompenso cardiaco avanzato e sintomi severi refrattari al trattamento, in cui siano già state prese in considerazione rivascolarizzazione percutanea, terapia elettrica e chirurgica (quando indicate) 2.in casi selezionati l’UFP può essere effettuata in pazienti candidati al trapianto cardiaco. SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI

8 1.stadio D (SC refrattario: gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia medica massimale) 2.quotidiani sintomi da congestione a riposo o durante le normali attività, 3.“frequent flyers”, ovvero pazienti con frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni (almeno tre ricoveri per scompenso nel corso dell’ultimo anno) 4.sono eleggibili per UFP domiciliare.

9 Mujas S: KI, 62, S81 (2002)

10 NaUF IN OUT Bilancio NaUF IN OUT Bilancio Icodestrina Isotonica

11 TRATTATI CENSIMENTO GSDP 2010 DP NON RENALE 84 INCIDENTI – 114 TRATTATI

12 Modalità UF peritoneale

13 Schemi trattamento Durata dello scambio breve permanenza con glucosio, lunga permanenza con icodestrina Tipo UFPN°Soluzione CAPD1 scambio/dieglucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure icodestrina notturna (8 ore) CAPD2 scambi/dieglucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure glucosio come sopra + icodestrina notturna (8 ore) APD3-4 sedute/sett (max 10L) glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta. Se necessario x UF modesta valutare icodestrina diurna

14 Perché DP e non altri metodi? la DP offre UF continua, quotidiana, senza cadute di pressione arteriosa e di perfusione renale Paziente non ospedalizzato

15 Migliora la performance cardiaca riduce il pre-carico  il setto IV protrude di meno nel VS  > volume disponibile per il riempimento del VS Perché DP e non altri metodi?

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17 Diminuisce l’influenza della costrizione data dal pericardio Rimuove sostanze con effetto inotropo negativo (??). Sposta a sinistra la curva di Starling Perché DP e non altri metodi?

18 VALUTAZIONE EFFETTO TERAPEUTICO Riduzione classe Giorni di ospedalizzazione Sopravvivenza Ev. ponte verso il tx cuore

19 DIALISI PERITONEALE 1949: Schneierson: 1 paziente 1967: Mailloux: 15 pazienti IPD CAPD 1985: McKinnie: 1 paziente 1986: Rubin: 8 pazienti Periodi brevi fino a ristabilire la sensibilità al trattamento medico

20 Da allora circa 282 casi sono stati riportati in letteratura, sia come trattamento acuto che come terapia cronica di mantenimento. Sia APD che CAPD sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti indipendentemente dalla funzione renale. “Continuous peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin” Report di singolo paziente Scompenso cronico refrattario sintomatico DP come terapia “rescue”: buon successo SCHENEIERSON, Am J Med Science 1949

21 Mehrotra, KI studi (al 2006) 122 paz classe III e IV

22 7 studi sulla ospedalizzazione 68 paz classe III e IV Mehrotra, KI 2006

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24 Nakayama M. et al. Journal of Cardiology pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months

25 Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months NYHA functional class

26 Jose E. Sanchez et al NDT2010

27 Figure 1. Evolution of the prevalence of the NYHA functional classes during the first year after the start of PUF.

28 p < Year before PUF During PUF Days/ Patient/ Year Figure 3. Morbidity: Box plot (median, interquartile range and min-max range) of the hospitalization days per patient-year before (left) and after (right) the start of PUF.

29 Figure 5. Actuarial patient survival. The analysis was stopped at 34 months because only ten patients remained in the study. Survival: actuarial cumulative patient survival.

30 POPOLAZIONE Pazienti simultaneamente affetti da IRC e insufficienza cardiaca:20 (13M/7F) Età: 71.3 ± 8.7 anni Classe NYHA: III e IV Periodo di osservazione: 22.1 ± 17.9 mesi Range:3 – 59 mesi Esperienza personale

31 RISULTATI Deidratazione: ± 3.3 Kg (-9.3 %) Diminuzione classe NYHA: 17/20

32 SOPRAVVIVENZA Mesi

33 CAUSE DI MORTE 11 PAZIENTI Morte improvvisa:3 Insufficienza cardiaca:2 Infarto miocardico:2 Cachessia:2 Neoplasia:1 Peritonite:1 cardiache

34 126 pz: ospedalizzazione: 3.3 vs 0.3 gg/paz-mese

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36 CONCLUSIONI L’UFP riduce i giorni di ricovero di alcune categorie di pazienti con scompenso cardiaco refrattario (dati retrospettivi) “Resettare” i pazienti ad un peso minore con l’UF Peritoneale sembra la caratteristica per il miglioramento registrato

37 CONCLUSIONI Mortalità: prudenza impone di non essere trionfalistici: non sembra cambiare La maggior difficoltà per dare un giudizio consiste nella corretta selezione dei pazienti e nel NON avere casistiche omogenee e numerose


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