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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013 Soluzione Caso.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a Soluzione Caso Clinico 2 (Paziente psichiatrico DOP, RSA)

2 1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione

3 Complessità sanitaria Indice di Severità della Malattia (ISM) 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo, importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

4 U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl) V. DEFICIT SENSORIALI ( cecità Occhio dx e Orecchio dx) ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione

5 Complessità sanitaria (alla dimissione) Patologie e ISM Schizofrenia 2 Depressione 3 Cecità occhio dx 3 Sordità orecchio dx 3 Malattie osteo-articolari 2 Anemia 1 Classe di comorbilità 4

6 A.ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) B.BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente C.IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) D.VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente E.CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente F.CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente G.USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente H.TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) I.DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula L.FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Giudizio di complessità assistenziale Parzialmente NA Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente Non autonomo 45 = parzialmente dipendente Punteggio H+I+L (mobilità) Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito Non si sposta 25 = si sposta assistito

7 Scheda ONAS C O M P L E S I T A’ S O C I A L E AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e benefici economici attivati Giudizio di complessità sociale alta media bassa Punteggio:300

8 2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni di salute multidimensionale alla dimissione

9 Diagnosi dei bisogni Checklist ICF Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  AttenzioneDisturbi della attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionaliDepressione tono umore  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensieroDisturbi del pensiero logico  Funzioni cognitive di livello superioreIncapacità a pianificare progetti  LinguaggioDiscorso disorganizzato  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  VistaCecità occhio dx  Udito ed equilibrioSordità orecchio dx  DoloreDolore osteo-articolare  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

10 Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità e stabilità articolazioneLimitazione della mobiilità articolare per esiti di politrauma  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate  Funzione protettiva

11 Strutture corporeeMenomazioni Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  OcchioLesione neurologica  OrecchioLesione neurologica Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologicoModica anemia  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

12 2. Strutture corporeeMenomazioni Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del colloEsiti da politrauma  Regione della spallaEsiti da politrauma  Braccio, manoEsiti da politrauma  Regione pelvicaEsiti da politrauma  Gamba, piedeEsiti da politrauma  TroncoEsiti da politrauma Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

13 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenzeDifficoltà in tutte le attività  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generaliDifficoltà in tutte le attività  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione MobilitàLimitazioni in tutte le attività di movimento  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

14 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della personaLimitazioni di tutte le attività  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domesticaLimitazioni di tutte le attività  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonaliDisinteresse alle relazioni  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economicaLimitazioni di tutte le attività  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunitàLimitazioni e disinteresse per tutte le attività  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

15 4. Fattori ambientali (ICF modificato)FacilitatoriBarriere Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)Farmaci antipsicotici e antidepressivi  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitariIn carico al DSM  Servizi socialiNessun inserimento lavorativo  Benefici economiciIndennità sociale Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione3° piano  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  RedditoSufficiente  Altro

16 4. Fattori ambientali (ICF modificato)FacilitatoriBarriere Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegnomadre  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno Impossibilità a collaborare nella assistenza  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

17 3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI

18 PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Facilitatori: esistenza di nucleo familiare Barriere: nucleo familiare ristretto, scarso aiuto dalla madre Pianificazione di assistenza a breve, medio e lungo termine di tipo residenziale Atteggiamenti delle persone Barriere: madre non collaborante nella assistenza e sorveglianza per impegni lavoratoivi Facilitatori : relazioni buone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: abitazione al 3° piano, inadatta alla AD; Facilitatori reddito nucleo familiare sufficiente Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: nessun inserimento lavorativo Facilitatori già in carico al DSM, indennità sociale Ottenere esenzioni per malattia (ipovisione e ipoacusia) Attivazione percorso per riconoscimento invalidità civile (ipoacusia e ipovisione)

19 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Esiti di politrauma Cecità occhio dx Sordità orecchio dx Dolore osteo-articolare Limitazione mobilità articolare controllo farmacologico del dolore Recupero mobilità Piano riabilitativo SchizofreniaControllo farmacologico dei sintomi Piano terapeutico DepressioneControllo farmacologico e sorveglianza per evitare reiterazione defenestrazione Piano terapeutico AnemiaControlli ematologici PAI - Sezione Sanitaria

20 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: media AiutoRiabilitazione Cognitiva (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Compiti e richieste generali Limitazione: media AiutoRiabilitazione cognitiva (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Comunicazione Limitazione media AiutoRiabilitazione cognitiva (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione grave AiutoPsicoterapia di gruppo (Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica) Vita domestica Limitazione grave SostituzioneInserimento in Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica, Appartamento protetto Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione:media AiutoInserimento lavorativo (Residenza Socio Riabilitativa psichiatrica, Laboratorio protetto) Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: media AiutoInserimento sociale (Residenza Socio Riabilitativa psichiatrica) PAI- Sezione Assistenziale

21 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Aiuto, poi supervisione Riabilitazione Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Aiuto, poi supervisione Riabilitazione PAI – Sezione Assistenziale

22 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP

23 Chi: CS Reparto Dove: a PUASS di Distretto Come: invio Scheda segnalazione* 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MP +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** 4. Attivazione del servizio territoriale (RSA di riabilitazione motoria Chi: UVM (IT o AS) Dove: PUASS Come: Scheda attivazione RSA 5. DOP e Presa in carico in RSA 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Procedura DOP Chi: MO Dove: RSA Come: lettera di dimissione * Indica in sintesi la complessità del paziente ** condivisione percorso *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 2. Segnalazione del paziente Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni

24 Complessità del pazienteStrumentoContenuti SanitariaISM Patologie e gravità Schizofrenia 2 Depressione 3 Cecità Sordità 3 Malattie osteo-articolari 2 Anemia 1 Classe di Comorbilità: 4 AssistenzialeBarthelParzialmente dipendente AmbientaleScheda ONAS Alta complessità sociale Reddito sufficiente Alloggio inadeguato Caregiver esistente ma inadeguato ad assistenza 1.Segnalazione del paziente al PUA Scheda

25 5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

26 Regimi assistenziali territorialiObiettivi Assistenza a breve termine (1-3 mesi) RSA (Residenza Socio Assistenziale) Riabilitazione motoria Assistenza a medio termine (3-12 mesi) RTP (Residenza a Trattamento Protratto per patologie psichiatriche ) controllo dei sintomi psichiatrici Assistenza a lungo termine (>12 mesi) RSR (Residenza Socio Riabilitativa per patologie psichiatriche) Inserimento sociale e lavorativo


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