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ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE. Presenza di una potenziale fonte embolica cardiaca, in assenza di una malattia vascolare cerebrale, in un paziente con.

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1 ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE

2 Presenza di una potenziale fonte embolica cardiaca, in assenza di una malattia vascolare cerebrale, in un paziente con ictus non lacunare. Cerebral Embolism Task Force Diagnosi di Evento Cerebrale Cardioembolico

3 Classification of Stroke by Mechanism with Estimates of the Frequency of Various Categories of Abnormalities Approximately 30% of ischemic strokes are cryptogenic

4 Cause probabili:Cause probabili: –Trombosi atriale sinistra (TEE) –Trombosi ventricolare sinistra (TTE) –Vegetazioni >10 mm (TEE) –Mixoma (TTE / TEE) Stroke cardioembolico

5 Cause possibili (qualsiasi età):Cause possibili (qualsiasi età): –Ingrandimento atriale sinistro (TTE) –Fistole arterovenose polmonari (TEE) –Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE) –Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE) –Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE) –Fibroelastoma (TTE/TEE) –Strands valvolari (TEE) –Prolasso mitralico (TTE) –Cardiomiopatia dilatativa (TTE)

6 Stroke cardioembolico Cause possibili (anziani):Cause possibili (anziani): –Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr) (TTE) –Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE) –Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)

7 Stroke cardioembolico Cause possibili (giovanili):Cause possibili (giovanili): –Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE) –Aneurisma setto interatriale (<55 yr) (TEE/TTE) –Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)

8 Rischio ICTUS GIOVANILE (<50 aa) Stroke Giovanile: realtà italiana 6/ all’anno (o,oo6%)

9 Il Forame Ovale Pervio è una soluzione di continuo del setto interatriale che consente un libero shunt pre-tricuspidalico, la cui entità e direzione dipendono da caratteristiche anatomiche locali e dall’istantaneo rapporto pressorio e di “compliance” tra circolo sistemico e polmonare

10 Forame Ovale Pervio (FOP) Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro.Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro. Causato dalla non fusione, nel postparto, del septum secundum al septum primum.Causato dalla non fusione, nel postparto, del septum secundum al septum primum.

11 PFO

12 Il Forame Ovale Pervio è rilevabile fino al % della popolazione adulta, sebbene sia fonte di sintomi solo in una minima percentuale di casi Manifestazioni cliniche: - TIA/Ictus Cerebrale - Emicrania - Sindrome ortodeoxia-platipnea FORAME OVALE PERVIO

13 Fino al 20% dei pazienti con emicrania ricorrente idiopatica è rilevabile un FOP Rapporto patogenetico: - shunt dx-sx di amine vaso-attive non neutralizzate dal letto vascolo-polmonare - tromboembolia piastrinica con rilascio di fattori vaso-attivi - ???

14 Prevalenza FOP AutopticaAutoptica 26% Ictus ischemico criptogenetico 31%Ictus ischemico criptogenetico 31% Ictus ischemico età < 55 yrIctus ischemico età < 55 yr –criptogenetico 46% –Altra causa 11% Ictus ischemico età >55 yrIctus ischemico età >55 yr –criptogenetico 21% –Altra causa 15%

15 FOP ed Ictus (Meccanismo) Embolia paradossa:Embolia paradossa: –Trombo in atrio dx –Permeabilità del setto interatriale –Embolizzazione sistemica

16 Trombo indovato in PFO

17 FOP ed Ictus (Indizi) Maggiore prevalenza di FOPMaggiore prevalenza di FOP Maggiore incidenza di TVPMaggiore incidenza di TVP

18 Quantification of PFO A, No shunt (<3 microbubbles). B, Small shunt (3-9 microbubbles). C, Moderate shunt (small “smoke” corresponding to microbubbles). D, Large shunt (>30 microbubbles).

19 FOP ad alto rischio Dimensioni maggioriDimensioni maggiori Maggiori shunts Dx>SinMaggiori shunts Dx>Sin Valvola di EustachioValvola di Eustachio

20 Valvola di Eustachio

21 ASA L’aneurisma del setto interatriale (ASA) è una deformità localizzata “sacciforme”, generalmente a livello della fossa ovale, che sporge nell’atrio destro o sinistro o in entrambi. Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale.Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale.

22 ETE ed ASA Deve avere una base di almeno 15mm ed una escursione di almeno 11mm.Deve avere una base di almeno 15mm ed una escursione di almeno 11mm.

23 Classification of Atrial Septal Aneurysm

24 Prevalenza dell’ ASA La prevalenza di ASA riportata negli studi TTE varia tra 0.08% e 1.2%. Gli studi con TEE riferiscono una prevalenza tra il 2% e il 10%. Nella popolazione pediatrica la prevalenza riportata con TTE è 0,9% - 1,7% nei bambini, 4.9% nei neonati.

25 ASA ed ICTUS Ruolo primario:Ruolo primario: –Riscontro più frequente (TEE 15% vs 4%) Ruolo secondario:Ruolo secondario: –Spesso associato a: Difetti del setto interatriale Forame ovale pervio

26 POSSIBILI MECCANISMI TROMBOEMBOLICI TROMBOSI VENOSA PERIFERICA CON EMBOLIZZAZIONE ATTRAVERSO IL FO FORMAZIONE DI TROMBI IN SITU A LIVELLO DEL PFO E/O DELL’ASA PARTICOLARE PROPENSIONE AD ARITMIE ATRIALI,IN PARTICOLARE FA CON TROMBOSI ATRIALE SX ED EMBOL.

27 Livello di Evidenza Il livello di evidenza nell' affermare una relazione di causa tra le fonti cardioemboliche minori ed evento ischemico cerebrale è relativamente basso. La maggior parte dei dati finora pubblicati derivano da trials non randomizzati, spesso su pazienti non consecutivi, confrontati con dati storici o con popolazioni di controllo Non esistono studi prospettici sufficientemente ampi per dimostrare in modo definitivo il rapporto di causa - effetto In taluni casi non è chiaro nemmeno il meccanismo patogenetico.

28 Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma –Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: Febbraio 2007

29 SCELTE TERAPEUTICHE ANTIAGGREGANTI ANTICOAGULANTI CHIUSURA CHIRURGICA CHIUSURA CON STRUMENTI AD HOC PERCUTANEI

30 Associazione PFO ASA Pazienti con associazione PFO e ASA colpiti da ictus cerebrale costituiscono un sottogruppo ad elevato rischio di recidive in cui debbono essere considerate strategie preventive alternative all’aspirina. Mas Jean-Louis N Engl J Med 2001;345:

31 Recidive di stroke in pazienti con PFO

32 Rischio di ricorrenza annuale di Stroke in presenza di PFO (in trattamento medico) Lausanne Study (Neurology 1996)140 pt 1,9% 1,9% Mas (N Engl J Med 2001) 267pt (solo PFO) 0,6% 0,7% (PFO+ASA) 3,8% 1,3% Homma (Circulation 2002) 203 pt6.5% 10,2% Berne Group (J Neurosurg Psych 2002) 159 pt (pz. con 1 evento) 1,8% 3,7% (pz. con + eventi) 3,6% 6,3% Homma (PICSS, JACC 2003) 44 pt 8% (PFO+ ASA) n. pazienti Stroke TIA

33 Rischio di Ricorrenza annuale di Stroke dopo Occlusione Percutanea n. pazienti strokeTIA n. pazienti strokeTIA Studi precedenti 920%2.0% Wahl (J Interv Cardiol 2001)1320%2.0% Carminati (Ital Heart J 2001)35 0%0% Beiztke (J interv Cardiol 2001) 162 0%1,6% Bruch (Circulation 2002) 66 0%0% Braun (JACC 2002) 2760%1.7% Martin (Circulation 2002) % 0.9% Onorato (J Interv Cardiol 2003) 256 0% n.r.

34 In pazienti giovani (<55 anni) con TIA/Ictus Cerebrale criptogenetico e FOP il rischio di ricorrenza della sintomatologia cerebrale è del % per anno Il trattamento farmacologico (ASA, warfarin) non protegge completamente dalle recidive

35 “In patients aged <55 years, PFO and ASA are associated with ischemic stroke, and some causality can be inferred if no other causes are identified” “closure is reasonable in patients who have had an ischemic event that is cryptogenic (particularly in young patients)”

36 Indicazioni alla chiusura del PFO Associazione con ASA o rete di Chiari Entità dello Shunt (>20 microbolle) Dimensioni del Difetto (>4 mm) >1 evento al momento della diagnosi Prevenzione secondaria Prevenzione secondaria dell’ictus giovanile criptogenetico soprattutto se sono presenti gli indicatori di Alto Rischio SI! NO ALLO STATO ATTUALE Prevenzione primaria dell’ictus giovanile criptogenetico CONCLUSIONI

37 Metodica Profilassi antibiotica – Eparinizzazione Assistenza anestesiologica – sedazione profonda Cannulazione percutanea vena fem. Dx Posizionamento TEE (se possibile Eco I.C.) Posizionamento guida angiografica in AS e quindi in VP Avanzamento in AS di catetere tipo Mullins (8-12 F) Rilascio del doppio disco Amplatzer (prima in AS poi in AD) Controllo del corretto posizionamento e rilascio del device Ricerca di eventuale shunt residuo

38 StarflexAmplatzer Helex

39 Chiusura del PFO Problematiche presenti Possibili soluzioni Protocollomultidisciplinare Centri di Riferimento collaborazione interdisciplinare Non evidence based Non priva di rischi Costosa Nuove Codifiche, delibere regionali Cardiologo-Neurologo Carichi di lavoro ottimali Curva di apprendimento protetta Amministratori locali Regione - Perforazione AS con guida - Embolizzazione del device (0-2%) - Embolizzazione aria (ST  ) - Aritmie (f.a.)

40 Conclusioni Il trattamento percutaneo del Forame Ovale Pervio costituisce una opzione terapeutica efficace e sicura, ponendosi come valida alternativa alle terapie attualmente disponibili (farmacologica/chirurgica) E’ necessario, però, un follow-up di maggiore durata per validare la sicurezza di questa metodica e la sua efficacia a lungo termine nel prevenire le complicanze croniche dello shunt dx-sx

41 ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

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48 Linee guida terapeutiche per la prevenzione delle recidive Eventi cerebrovascolari cardioembolici: –Si raccomanda l’anticoagulazione orale a lungo termine (target INR of 2.5; range, 2.0 to 3.0) per la prevenzione delle recidive in pazienti con fibrillazione orale colpiti da un recente incidente cerebrovascolare stroke o TIA (grade 1A). –L’anticoagulazione orale è utile anche nella prevenzione di recidive di stroke in pazienti con fonti cardioemboliche maggiori (ad alto rischio). –Non esistono sufficienti dati da trials clinici che confortino raccomandazioni specifiche per le fonti cardioemboliche minori ( a basso rischio). In generale si raccomanda una terapia antiaggregante orale (grade2C). Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy CHEST 2001; 119:300S–320S

49 Patologie Cardiache Potenzialmente Embolizzanti Fibrillazione atriale Stenosi mitralica Protesi valvolare Infarto miocardico recente Cardiomiopatia dilatativa Endocardite infettiva Myxoma in atrio sn Pervietà del forame ovale aneurisma del SIA Placche ateromasiche dell'arco aortico Stenosi aortica calcifica Calcificazioni dell'anulus mitralico Effetto contrasto spontaneo MAGGIORI MINORI

50 patologie cardiache potenzialmente embolizzanti Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del SIA placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo MAGGIORI MINORI

51 Indications for Echocardiography in Patients With Neurological Events or Other Vascular Occlusive Events 1. Patients of any age with abrupt occlusion of a major peripheral or visceral artery. I 2. Younger patients (typically <45 years) with cerebrovascular events. I 3. Older patients (typically >45 years) with neurological events without evidence of cerebrovascular disease or other obvious cause. I 4. Patients for whom a clinical therapeutic decision (anticoagulation, etc) will depend on the results of echocardiography. I 5. Patients with suspicion of embolic disease and with cerebrovascular disease of questionable significance. IIa 6. Patients with a neurological event and intrinsic cerebrovascular disease of a nature sufficient to cause the clinical event. IIb 7. Patients for whom the results of echocardiography will not impact a decision to institute anticoagulant therapy or otherwise alter the approach to diagnosis or treatment III

52 L‘Ecocardiografia nella Diagnosi di Fonti Cardioemboliche –stenosi mitralica –trombo ventricolare sin –vegetazioni –prolasso mitralico –myxoma atriale in atrio sn –stenosi aortica calcifica –aneurisma del SIA –pervietà del forame ovale –placche ateromasiche dell'arco aortico –effetto di contrasto spontaneo –vegetazioni Diagnosi con ETTDiagnosi con ETE

53 Patologie cardiache potenzialmente embolizzanti Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del SIA placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo MAGGIORI MINORI

54 patologie cardiache potenzialmente embolizzanti Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del setto interatriale placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo MAGGIORI MINORI

55 ASA E PERFORAZIONI TIPO A (ASA + PFO) TIPO B (ASA + 1 DIA) TIPO C (ASA + 2 PERFORZIONI) TIPO D (ASA + MULTIPLE PERFORAZIONI)

56 Confronto Amplatzer device vs Chirurgia Efficacia: 97.5 vs 100% (p< 0.006) Complicanze maggiori: 1.6% vs 5.4% (p= 0.03) Complicanze minori: 6.1% vs 18.8% (p= 0.001) Reintervento: 1.1% vs 0% (p= 0.078) Degenza: gg vs gg (p< 0.001) Costo globale: =/> chirurgia Mortalità: 0% vs 0% (Du et al., J Am Coll Cardiol 2002; Huges et al., Heart 2002)

57 Chiusura di DIA OS: Amplatzer Septal Occluder device Efficacia: % Complicanze: 0-5% Mortalità: 0% Shunt residuo a lungo termine: 0-3.6%

58 StarflexAmplatzer Helex

59 Tecnica di chiusura percutanea Approccio venoso anterogrado “Sizing” del DIA con catetere a pallone (“stretch diameter” TEE-guidato) Scelta del “device” in funzione della morfologia e delle dimensioni del difetto

60 Trattamento Percutaneo Gli obiettivi del trattamento percutaneo sono: - eliminare lo shunt dx-sx - irrigidire e rettilineizzare il setto interatriale Tipi di protesi (non autocentranti): - Amplatzer PFO device - PFO Star - Cardioseal device - Helex device

61 Conclusioni (2) Il trattamento percutaneo costituisce una opzione terapeutica efficace, versatile e sicura in molte varianti anatomiche di Difetto Interatriale OS La conoscenza anatomico-ecocardiografica (TEE 2D/3D) del singolo paziente costituisce un requisito fondamentale per la scelta del tipo di device

62 FOP ed Ictus (Cautela) Embolia paradossa:Embolia paradossa: –Pressioni atriali dx > delle sinistre cronicamente o transitoriamente Trombo in atrio dx (sistema venoso)Trombo in atrio dx (sistema venoso) –Dimensioni Microbolle (5-15micron) Trombo Killer (1mm)

63 Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population Marco R. Di Tullio, MD*,1,*, Ralph L. Sacco, MD,, Robert R. Sciacca, EngScD*, Zhezhen Jin, PhD and Shunichi Homma, MD, FACC*,2 Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49:

64 Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma –Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population J Am Coll Cardiol 49: Febbraio 2007

65 CONCLUSIONI TRATTAMENTO AGGRESSIVO PAZ. GIOVANI CON STROKE CRIPTOGENETICO E ASA + PFO PAZ. CON CONTROINDICAZIONE ALLA TERAPIA MEDICA PAZ. CON RICORRENZA DI EVENTI EMBOLICI IN TERAPIA MEDICA


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