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Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale San Donato – Arezzo Direttore:

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1 Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale San Donato – Arezzo Direttore: Dott. F. Magnolfi

2 Dolore addominale acuto non traumatico 1.Esame clinico anamnesi – esame obiettivo - p eriodo di osservazione 2. Esami di laboratorio : pochi e selezionati 3. Diagnostica per immagini radiologia ecografia TC endoscopia arteriografia Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

3 Caratteristiche del dolore 1.Durata 2.Modalità di esordio 3.Intensità 4.Intermittenza 5.Localizzazione 6.Rapporto coi pasti 7.Sintomi di accompagnamento 8.Rapporto con eventi extradigestivi Esame clinico: anamnesi

4 Esame obiettivo cicatrici (sindrome aderenziale ?) distensione (oclusione, ascite) ittero Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation Ispezione silenzio addominale (ileo paralitico) rumori accentuati (occlusione) soffi addominali una iniziale palpazione 2. Auscultazione 3. Percussione addome disteso da aria/liquido segni di peritonismo 4. Palpazione reazione di difesa (addome a tavola) epato-splenomegalia massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica) esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci)

5 Efficacia della valutazione clinica Diagnostica nel 60-75% dei pazienti Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80%) Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici giovani o meno esperti La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi Briton J, 2000 NG CS, 2002 Rosen MP, 2002

6 Esami di laboratorio Emocromo (leucocitosi, anemia) Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza renale acuta) Transaminasi, fosfatasi alcalina (litiasi biliare, colangite) Amilasi, lipasi (pancreatite) Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea) Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina) Test di gravidanza Esame urine : piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi) EGA

7 sensibilità specificità Amilasi80-95%70-95% Lipasi80-95%80-100% PANCREATITE ACUTA

8 Cause di iperamilasemia Pancreatite acuta e cronica Carcinoma pancreatico Perforazioni gastro-intestinali Occlusione intestinale Infarto mesenterico Colecistite acuta Ustioni Insufficienza renale Alcolismo Carcinoma esofago, polmone, ovaio Parotite epidemica Patologie annessiali Malattie epatocellulari acute e croniche Macroamilasemia Litiasi del coledoco Assunzione di corticosteroidi Assunzione di morfina e codeina Chetoacidosi diabetica Gravidanza extrauterina Lamilasi è prodotta da pancreas, ghiandole salivari, ovaio, intestino tenue, fegato, rene e presenta una eliminazione urinaria

9 Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e di laboratorio indicano una grave patologia ? 286 pazienti al PS per dolore addominale acuto seguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore 34% dimessi senza una precisa diagnosi NSAP = non-specific abdominal pain segni/sintomi di allarme red flags indicativi di severa patologia addominale vomito tachicardia reazione addominale di difesa leucocitosi Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007

10 Dolore addominale in fossa iliaca destra: quali parametri indicano unappendicite acuta ? 205 pazienti al PS per dolore in fossa iliaca destra (età media 27 anni) dalla letteratura: % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie febbre (> 38° C) reazione addominale di difesa leucocitosi (> /ml) Arfa N et al. Presse Med predittivi di appendicite acuta nel 96% dei casi La diagnosi di appendicite rimane essenzialmente clinica !

11 Quando lesame clinico è dubbio sono necessari esami complementari, in genere radiologici, per confermare la diagnosi.

12 ECG ed Rx Torace

13 Rx addome in bianco Semplice e di rapida esecuzione Utile ? Distensione anse intestinali Livelli idro-aerei Falce daria sottodiaframmatica Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia vascolare) Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non bario

14 Rx diretta addome linee guida inglesi Indicazioni allesame: sospetta perforazione viscere cavo sospetta occlusione intestinale sospetta colica renale trauma addominale Lesame non è indicato nel caso di: sospetta pancreatite sospetta appendicite sospetta colica biliare massa addominale palpabile dolore addominale aspecifico emorragia digestiva Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

15 Radiogramma diretto addome Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile Se ne potrebbe ridurre lutilizzo di oltre l80% se richiesto nel solo sospetto di occlusione o perforazione Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati miti da sfatare... Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004

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17 Volvolo del sigma

18 pneumoperitoneo

19 pneumoperitoneo

20 TC addome 211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range anni) TC eseguita entro 24 ore sensibilità: 86% specificità: 79% Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

21 Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico Cambiamento nella diagnosi iniziale Cambiamento nella strategia terapeutica Taourel P, % Siewert B, % Rosen MP, % Brown DF, % Tsushima Y, %25% Rosen MP, %60% Chambers A, % Esses D, %58% Sala E, % Foinant M, %36% circa la metàcirca un terzo

22 Dolore addominale acuto: TC addome Problemi: tempi di esecuzione disagio per il paziente costi ridotta ospedalizzazione (20% di ricoveri evitati) esposizione a radiazioni Rosen MP et al. Eur Radiol Sala E et al. Clinical Radiology dose mSv equivalente a Rx torace Rx torace Rx addome in bianco1 50 Rx digerente3150 Rx clisma opaco7350 TC addome Linee guida società italiana radiologia 2004

23 Rx addome in bianco vs TC addome in 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico Dose radiante Rx 2.4 mSv TC 12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne MacKersie AB et al. Radiology 2005

24 sensibilità specificità Rx addome 30% 88% TC addome 96% 95%

25 Totale pazienti US seguita da TC TC seguita da US Accordo tra i due esami senza dati aggiuntivi 153 (60.0%) 92 (57.8%) 61 (64%) Accordo tra i due esami con maggiori informazioni 85 (33.3%) 55 (34.6%) 30 (31%) Discordanza di diagnosi tra i due esami 17 (6.7%) 12 (7.5%) 5 (5.2%) Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging TC vs ecografia Riddel AM et al. Radiology 2006

26 542 pazienti con sospetta diverticolite acuta 465 esaminati con TC 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile) 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco La TC è superiore allRx clisma opaco per: sensibilità (98% vs 92%) capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi (mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento) Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite: TC vs Rx clisma opaco Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002

27 dolore addominale acuto: endoscopia digestiva

28 Indicazioni allendoscopia digestiva superiore: linee guida 1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia) 2. Ingestione di caustici 3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx, TC, ecografia …) 4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia 5. Follow up in operati di cancro gastrico 6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica) 7. Endoscopia terapeutica 8. Sintomi ai quadranti alti delladdome (dolore, dispepsia …) Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004

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30 Indicazioni alla colonscopia: linee guida 1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale 2. Screening nella popolazione a rischio follow up dopo polipectomia follow up dopo intervento per cancro colorettale familiarità per cancro colorettale 3. Malattie infiammatorie croniche intestinali 4. Anemia sideropenica 5. Ematochezia 6. Diarrea cronica 7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004

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32 dolore addominale acuto: laparoscopia precoce ?

33 In confronto allosservazione clinica la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico: - uguale numero di diagnosi finali - uguale durata ospedalizzazione - uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo Morino M et al.Ann Surg 2006

34 1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico sottoposti a laparoscopia entro 48 ore La laparoscopia in urgenza - consente la diagnosi nel 90% dei casi - modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi - permette il trattamento chirurgico nell83% dei casi (7% di conversione in laparotomia) - con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range min) Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica Golash V et al. Surg Endosc 2007 la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica, consente unaccurata, veloce ed efficace risoluzione del dolore addominale acuto

35 Acute mesenteric ischemia 1.Superior mesenteric artery embolism 50% 2.Superior mesenteric artery thrombosis 25% 3.Nonocclusive ischemia 20% 4.Mesenteric venous thrombosis 5% Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

36 Arteriografia arteria mesenterica superiore aspetto normale ostruzione embolica art. mesenterica sup.

37 nel sospetto di: colica biliarepancreatiteischemia mesentericaulcera AAAostruzione intestinale appendiciteischemia mesenterica AAA appendicite dolore non specifico ecografia ecografia/TAC angiografiaEGD Anamnesi + esame obiettivo sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia … masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero … ECG Esami di laboratorio emocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci amilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine … Rx torace Rx addome in bianco Lyon C et al. Am Fam Physician ) 2) 3) 4)

38 Sospetto clinico indagine commento Perforazione Rx in bianco TC utile per piccole perforazioni coperte Occlusione Rx in bianco TC per stabilire sede e causa di occlusione Rx con m.d.c. nel colon può confermare la diagnosi, indicare sede e causa Appendicite la diagnosi è di norma clinica US o TC sono utili nei casi dubbi o nella d.d. con patologie ginecologiche Pancreatite acuta Rx in bianco utile per escludere altre cause US precoce, identifica colelitiasi TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

39 Sospetto clinico indagine commento Colica biliare Rx in bianco inutile, identifica solo il 10% dei calcoli US esame di scelta TC può essere utile per diagnosi di colecistite Dolore non-specifico Rx in bianco spesso inutile US/TC utili; in aumento luso della TC come indagine pan-esplorante Massa palpabile Rx in bianco non indicato US di solito è diagnostica TC se lecografia non è dirimente Aneurisma AA US esame di scelta TC valuta rapporti con vasi renali/iliaci Colica renale Rx in bianco non indicato di routine US esame di scelta TC utile nel sospetto di litiasi ureterale Patol. Ginecologica US esame di scelta (a volte transvaginale) Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

40 CONCLUSIONI 1.Nella gestione di un paziente con addome acuto lanamnesi e lesame obiettivo rivestono ancora oggi un ruolo di primissimo piano. 2.Lesame in grado di incidere profondamente sulla gestione del paziente con addome acuto è, oltre lecografia, la TC delladdome. 3.LRx in bianco delladdome andrebbe riservato al sospetto di occlusione o di perforazione. 4.Lendoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella diagnostica delladdome acuto.

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42 La TC positiva è un fattore predittivo di ricovero ospedaliero In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche non sospettate Fornisce validi elementi per il management del paziente

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44 Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

45 PARAMETRI VITALI FC (bpm) FR (atti/min) TEMP (°C) PD (mmhg) PS (mmhg) SAT O 2 (%) > Non di allarme

46 Ostruzione del tenue: Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon Ostruzione del colon: Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm) Lyon C et al. Am Fam Physician 2006 Rx addome in bianco: ostruzione intestinale

47 Paracentesi diagnostica Liquido ematico Trauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale Liquido torbido Leucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia Patologia pancreatica Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

48 Diagnosi di occlusione intestinale Rx diretta addome* US** TC*** Sensibilità % Specificità % RM**** * Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol *** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998

49 Fisiopatologia Ileo paralitico E caratterizzato da: - arresto della peristalsi - distensione intestinale - alvo chiuso a feci e gas - riduzione del riassorbimento di liquida dal lume intestinale I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidettoTERZO SPAZIO, con conseguente ipovolemia

50 In confronto allosservazione clinica la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico Morino M et al.Ann Surg 2006

51 Rx diretta addome indicato nel sospetto di: occlusione perforazione colica renale Non indicato nel caso di: dolore addominale non precisato sospetta appendicite ematemesi o melena massa addominale palpabile stipsi o diarrea globo vescicale ascite torsione ovarica o funicolo spermatico Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate ! Tissier M et al. J Radiol 2007

52 The role of computed tomography in sigmoid diverticulitis. Scaglione M. Radiol Med 2000 Colonic diverticulitis diagnosed by computed tomography in the emergency department. Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002 CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et al. Eur J Radiol 2005 The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Kaiser AM. Am J Gastroenterol 2005 Diverticolite moderata ispessimento pareti colon ascessi nella parete ispessimento mesentere flemmone Diverticolite severa ascessi pericolici fistole peritonite TC in urgenza per sospetta diverticolite

53 Amilasemia elevata con amilasuria normale 1.Urea e creatinina elevate = insufficienza renale 2.Urea e creatinina normali = macroamilasemia legame di amilasi con proteine ad alto peso molecolare che ne impediscono la filtrazione glomerulare Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999

54 Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging Riddel AM et al. Radiology 2006

55 Rx diretta addome Si basa sulle immagini naturali di contrasto, prodotte dalle raccolte di liquido e di gas che si formano nellintestino: livelli idro-aerei

56 Il dolore addominale può essere: 1.Manifestazione di una diagnosi già nota 2.Complicazione di una diagnosi già nota 3.Complicazione di recente terapia 4.Complicazione di recente procedura Esame clinico: anamnesi

57 La condizione mentale che più frequentemente intensifica il dolore è la depressione Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982

58 TC addome 211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range anni) TC eseguita entro 24 ore sensibilità: 86% specificità: 79% La TC ha modificato il management clinico in 40 casi Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

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65 dolore viscerale dolore parietale a volte non riferito come dolore ben percepito come dolore sordo acuto intermittente continuo poco localizzato (linea mediana) ben localizzato stato di agitazione immobilità sintomi di accompagnamento dolore isolato (nausea/vomito, pallore, sudorazione)

66 Caratteristiche del dolore 1.Durata 2.Modalità di esordio 3.Intensità 4.Intermittenza 5.Localizzazione 6.Rapporto coi pasti 7.Sintomi di accompagnamento 8.Rapporto con eventi extradigestivi Esame clinico: anamnesi

67 Modalità di esordio Improvviso dolore parietale perforazione rottura aneurisma gravidanza extrauterina Insidioso dolore viscerale da flogosi appendicite diverticolite colecistite pancreatite

68 Caratteristiche del dolore 1.Durata 2.Modalità di esordio 3.Intensità 4.Intermittenza 5.Localizzazione 6.Rapporto coi pasti 7.Sintomi di accompagnamento 8.Rapporto con eventi extradigestivi Esame clinico: anamnesi

69 Sovraombelicale stomaco, duodeno vie biliari, pancreas Dolore viscerale insorgenza lenta con sintomi di accompagnamento dolore sordo mal localizzato: verso la linea mediana Periombelicale intestino tenue appendice Sottombelicale colon

70 Caratteristiche del dolore 1.Durata 2.Modalità di esordio 3.Intensità 4.Intermittenza 5.Localizzazione 6.Rapporto coi pasti 7.Sintomi di accompagnamento 8.Rapporto con eventi extradigestivi Esame clinico: anamnesi

71 Le cinque domande 1.Chi è il paziente ? 2.Che cosa avverte effettivamente ? 3.Dove viene avvertito il dolore ? 4.Quando cè dolore ? 5.Perché cè il dolore ? Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

72 Esame obiettivo silenzio addominale (ileo paralitico da irritazione peritoneo) rumori accentuati (occlusione) soffi addominali una iniziale palpazione Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation Ascoltazione 3. Percusione addome disteso da aria/liquido segni di peritonismo

73 Pancreatite acuta sensibilità specificità Amilasi80-95%70-95% Lipasi80-95%80-100% Amilasi elevata pancreatite ischemia intestinale ulcera peptica patologia via biliari perforazione intestinale gravidanza extrauterina Lyon C. Am Fam Physician Lipasi elevata pancreatite ostruzione Wirsung (K, calcolo) cisti pancreatica ulcera perforata perforazione intestinale Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999

74 Esame obiettivo superficiale profonda in tutti i quadranti (ultimo quello sede del dolore) reazione di difesa (addome a tavola) epato-splenomegalia massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica) esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci) Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation Palpazione

75 SEGNO DI BLUMBERG dolore di rimbalzo provocato nellarea peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossa

76 Rx diretta addome in pazienti con dolore addominale acuto Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto Richiesta dellesame appropriata (linee guida): 32% dei casi Management clinico indirizzato dallRx: nel 77% dei casi con indicazione appropriata nel 9% dei casi con indicazione non appropiata Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

77 Radiogramma diretto addome: livelli idro-aerei miti da sfatare... Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato labituale presenza di almeno un livello idro-aereo In media si è documentata la presenza di 4 livelli i.a. per persona (con range fino a 20) Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo della presenza di occlusione intestinale Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003

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