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Ma chi siamo ? Medici, che hanno particolare competenza sulle patologie legate alla nutrizione La Nutrizione clinica è la nutrizione dei pazienti in ambito.

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Presentazione sul tema: "Ma chi siamo ? Medici, che hanno particolare competenza sulle patologie legate alla nutrizione La Nutrizione clinica è la nutrizione dei pazienti in ambito."— Transcript della presentazione:

1 Ma chi siamo ? Medici, che hanno particolare competenza sulle patologie legate alla nutrizione La Nutrizione clinica è la nutrizione dei pazienti in ambito sanitario. Clinica in questo senso si riferisce alla gestione dei pazienti, tra cui non solo i pazienti ambulatoriali, ma anche (e soprattutto) i pazienti ricoverati negli ospedali. La Nutrizione clinica è la nutrizione dei pazienti in ambito sanitario. Clinica in questo senso si riferisce alla gestione dei pazienti, tra cui non solo i pazienti ambulatoriali, ma anche (e soprattutto) i pazienti ricoverati negli ospedali. La terapia medica nutrizionale (MNT) è un approccio terapeutico per il trattamento di condizioni mediche e dei loro sintomi associati con l'uso di una dieta studiata da un dietista o un nutrizionista professionale.

2 Le linee di attività Le linee di attività Ambulatorio Grande Obesità, Chirurgia della Obesità, Dislipidemie, Morbo celiaco, Malnutrizione. Ambulatorio Grande Obesità, Chirurgia della Obesità, Dislipidemie, Morbo celiaco, Malnutrizione. -La DGR 10 luglio 2009, n Integrazione e sostituzione dell’«Elenco dei Presidi di rete per la Celiachia ai sensi della deliberazione Giunta regionale n. 700 del 14 settembre 2007» ci pone tra i presidi di rete accreditati per il Morbo Celiaco, con l’ obbligo quindi di aprire dei canali preferenziali verso utenti portatori di tale patologia. -La DGR 10 luglio 2009, n Integrazione e sostituzione dell’«Elenco dei Presidi di rete per la Celiachia ai sensi della deliberazione Giunta regionale n. 700 del 14 settembre 2007» ci pone tra i presidi di rete accreditati per il Morbo Celiaco, con l’ obbligo quindi di aprire dei canali preferenziali verso utenti portatori di tale patologia. La DGR 28 novembre 2008, n. 865 ci pone nell’ “Elenco delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) della Regione Lazio” e ci vede quindi impegnati nella valutazione, prescrizione e supporto anche domiciliare del paziente non autonomo dal punto di vista nutrizionale. La DGR 28 novembre 2008, n. 865 ci pone nell’ “Elenco delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) della Regione Lazio” e ci vede quindi impegnati nella valutazione, prescrizione e supporto anche domiciliare del paziente non autonomo dal punto di vista nutrizionale. IL DAY HOSPITAL/DAY SERVICE DI NUTRIZIONE CLINICA istituito con ordine di servizio del Direttore Sanitario N° 103 del è operativo dal 17 Dicembre 2001 e si occupa: IL DAY HOSPITAL/DAY SERVICE DI NUTRIZIONE CLINICA istituito con ordine di servizio del Direttore Sanitario N° 103 del è operativo dal 17 Dicembre 2001 e si occupa: grande obesita’ ed alterazioni comportamentali legate alla obesita’: bulimia, ednos (compulsive binging, night eating disorder, cho craving). grande obesita’ ed alterazioni comportamentali legate alla obesita’: bulimia, ednos (compulsive binging, night eating disorder, cho craving). malnutrizione ed alterazioni comportamentali legate alla malnutrizione per difetto: anoressia nervosa, wasting sindrome in patologie cachettizzanti, malnutrizione in pre e post operatorio, pazienti con intestino corto, nutrizione artificiale domiciliare. malnutrizione ed alterazioni comportamentali legate alla malnutrizione per difetto: anoressia nervosa, wasting sindrome in patologie cachettizzanti, malnutrizione in pre e post operatorio, pazienti con intestino corto, nutrizione artificiale domiciliare. Collaborazione stabile con psichiatra epsicologo. Collaborazione stabile con psichiatra epsicologo. La nostra attuale casistica comprende per il 60% grande obesità, per il 20% Disturbi del comportamento alimentare, per il 20% malnutrizione-cachessia in nutrizione parenterale ed enterale anche domiciliare La nostra attuale casistica comprende per il 60% grande obesità, per il 20% Disturbi del comportamento alimentare, per il 20% malnutrizione-cachessia in nutrizione parenterale ed enterale anche domiciliare

3 ATTIVITA' AMBULATORIALE VISITE EFFETTUATE L’ AMBULATORIO E’ APERTOTUTTE LE MATTINE DA LUNEDI’AL VENERDI’. LA CASISTICA COMPRENDE OBE SITA’, PATOLOGIE METABOLICHE, GASTROENTERICHE, INSUFFICIENZA RENALE, DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE.

4 MEDICI: CONSULENZE IN REPARTO 2002 IL TEAM DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE SI OCCUPA DI PROCEDURE INVASIVE DI NUTRIZIONE PER SUPPORTARE PAZIENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI AUTONOMAMENTE: I NUMERI SEGNALATI NON RAPRESENTANO SINGOLE CONSULENZE MA PAZIENTI SEGUITI NELL’ INTERO PERIODO DI SUPPORTO PER NUTRIZIONE PARENTERALE.

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6 CENTRO PER LE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE E DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE AREA PSICO COMPORTAMENTALE AREA NUTRIZIONE CLINICA RISOLVE GLI ASPETTI NUTRIZIONALI ATTRAVERSO PROCEDURE DI VALU- TAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIO NE, DI COUNSELING, DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE, DI TERAPIA FARMACOLO GICA. RISOLVE GLI ASPETTI PSICO-COMPORTA MENTALI ATTRAVERSO PROCEDURE DI STAGING DIAGNOSTICO, PSICOTERAPIA FARMACOTERAPIA, GESTIONE DEI GRUPPI DI AUTOAIUTO AREA CONSULTANTS SI OCCUPA CON UN PERCORSO FACILITATO DELLE CONSULENZE SPECIALISTICHE CHE RIGUARDANO GLI ASPETTI ORGANICI DI MAGGIOR PREVALENZA.

7 LINEE OPERATIVE PERSONALE MEDICO: LE ATTIVITA’ DI NUTRIZIONE CLINICA l CONSULENZE NEI REPARTI Linea operativa per nutrizione artificiale, mantenendo in vita in nutrizione parenterale ed enterale quelle persone che secondo una vecchia definizione “non vogliono, non possono, non debbono mangiare”. Linea operativa per nutrizione artificiale, mantenendo in vita in nutrizione parenterale ed enterale quelle persone che secondo una vecchia definizione “non vogliono, non possono, non debbono mangiare”. l AMBULATORIO Linea operativa ambulatoriale per anoressia e bulimia, obesita’, patologie metaboliche, insufficienza renale, di intolleranze ed allergie alimentari. Linea operativa ambulatoriale per anoressia e bulimia, obesita’, patologie metaboliche, insufficienza renale, di intolleranze ed allergie alimentari. l DIDATTICA E RICERCA Convenzioni universitarie accese con la Scuola di Specializzazione di Scienza dell’ Alimentazione per Medici e con il Diploma di Laurea per Dietisti dell’ Universita’ di Tor Vergata. Diversi collaboratori sono titolari di contratto di docenza. Una terza convenzione con Universita’ campus biomedico è stata proposta l DAY HOSPITAL : è stato deliberato un centro per le patologie della nutrizione e del comportamento alimentare ed un day hospital che devono essere condotti a regime

8 OBESITA’ Definizione (OMS) Condizione caratterizzata da eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. Condizione caratterizzata da eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute.

9 BINGE – EATING DISORDER A - Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri seguenti: 1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. 2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non 2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). B - Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: 1) Mangiare molto più rapidamente del normale; 1) Mangiare molto più rapidamente del normale; 2) Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; 2) Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; 3) Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; 3) Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; 4) Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; 4) Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; 5) Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo 5) Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo C - Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio. D - Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi. E –Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa. corso di anoressia o di bulimia nervosa. ATTUALE SEVERITA’ Abbuffate a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o più

10 PAC LAZIO Tipologia di pazienti Tipologia di pazienti Pazienti con indice di massa corporea (BMI) ≥ 30 che presentano almeno una delle complicanze: ipertensione, diabete, dislipidemie, sindrome delle apnee notturne, sindrome metabolica; oppure BMI ≥ 35 anche senza complicanze. Bambini e adolescenti di età 40% rispetto al peso ideale, o BMI > 90°centile). Pazienti con indice di massa corporea (BMI) ≥ 30 che presentano almeno una delle complicanze: ipertensione, diabete, dislipidemie, sindrome delle apnee notturne, sindrome metabolica; oppure BMI ≥ 35 anche senza complicanze. Bambini e adolescenti di età 40% rispetto al peso ideale, o BMI > 90°centile). Composizione Composizione Per configurarsi il PAC Obesità devono essere erogate almeno 4 prestazioni tra quelle sottoindicate (le analisi cliniche, indipendentemente dal loro numero, vengono conteggiate come una singola prestazione). La definizione del programma diagnostico viene effettuata dal medico referente sulla base delle necessità cliniche del paziente. Nel PAC non possono rientrare prestazioni non comprese nell'elenco sottostante. Le prestazioni dell'elenco, tranne quelle della branca 00 - laboratorio analisi, possono essere erogate una sola volta nell'ambito del PAC. Per configurarsi il PAC Obesità devono essere erogate almeno 4 prestazioni tra quelle sottoindicate (le analisi cliniche, indipendentemente dal loro numero, vengono conteggiate come una singola prestazione). La definizione del programma diagnostico viene effettuata dal medico referente sulla base delle necessità cliniche del paziente. Nel PAC non possono rientrare prestazioni non comprese nell'elenco sottostante. Le prestazioni dell'elenco, tranne quelle della branca 00 - laboratorio analisi, possono essere erogate una sola volta nell'ambito del PAC.

11 codiceprestazionetariffa P27801Visita e gestione del PAC€ 25, ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, visita successiva alla prima, per tutte le branche specialistiche. € 12, RADIOGRAFIA DEL POLSO E DELLA MANO Radiografia (2 proiezioni) di: polso, mano, dito della mano € 14, DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DEL CAPO E DEL COLLO Ecografia di: ghiandole salivari, collo per linfonodi, tiroide-paratiroidi € 28, ECOGRAFIA CARDIACA Ecocardiografia€ 51, ECODOPPLERGRAFIA CARDIACA A riposo o dopo prova fisica o farmacologica€ 60, ECOGRAFIA DELL' ADDOME SUPERIORE Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas, milza, reni e surreni, retroperitoneo Escluso: Ecografia dell' addome completo ( ) € 43, ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE COMPLESSIVE Stesura del piano di emodialisi o di dialisi peritoneale Visita medico nucleare pretrattamento Visita radioterapica pretrattamento Stesura del piano di trattamento di chemioterapia oncologica (*) € 20, SPIROMETRIA SEMPLICE€ 23, ELETTROCARDIOGRAMMA€ 11, MONITORAGGIO CONTINUO [24 Ore] DELLA PRESSIONE ARTERIOSA€ 41, VISITA GENERALE Visita specialistica, prima visita Escluso: visita neurologica (89.13), visita ginecologica (89.26), visita oculistica (95.02) € 13, COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO€ 19, COLLOQUIO PSICHIATRICO€ 19,37 As 95.42"IMPEDENZOMETRIA CORPOREA" assimilata a "IMPEDENZOMETRIA"€ 8,68

12 PAC 375/732 PAZIENTI, FOLLOW UP etàsessobmi t0 numero prestazioni follow up mesi bmi finaledifferenza 54,1235F/135M37,75,410,1361,7 13,44,40,89,94,62,2 SU 375 PAZIENTI, 235 PERDONO ALMENO 1 PUNTO DI BMI 70 PAZIENTI NON PERDONO O AUMENTANO DI PESO

13 Strutture autorizzate all'erogazione previa comunicazione Strutture autorizzate all'erogazione previa comunicazione Le strutture ospedaliere accreditate per le discipline di riferimento dei PAC Le strutture ospedaliere accreditate per le discipline di riferimento dei PAC Tariffa Tariffa Il PAC viene remunerato con una tariffa pari alla somma delle tariffe previste dal nomenclatore regionale per le singole prestazioni effettuate. Il PAC viene remunerato con una tariffa pari alla somma delle tariffe previste dal nomenclatore regionale per le singole prestazioni effettuate. Note Note Eventuali ulteriori accertamenti (come ad esempio la densitometria ossea codice , ecc.) possono essere richiesti, al di fuori del PAC, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, ricorrendo all'ambulatorio tradizionale. (*) La prestazione può essere utilizzata per indicare "Stesura del piano di trattamento nutrizionale"; può essere eseguita al massimo 1 volta nell'ambito del PAC. Eventuali ulteriori accertamenti (come ad esempio la densitometria ossea codice , ecc.) possono essere richiesti, al di fuori del PAC, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, ricorrendo all'ambulatorio tradizionale. (*) La prestazione può essere utilizzata per indicare "Stesura del piano di trattamento nutrizionale"; può essere eseguita al massimo 1 volta nell'ambito del PAC. Codice 89.7 VISITA GENERALE - Il numero di consulenze da richiedere all'interno del PAC possono essere due. Codice 89.7 VISITA GENERALE - Il numero di consulenze da richiedere all'interno del PAC possono essere due.

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15 La protesi è collegata, attraverso un tubicino, alla valvola sottocutanea che permetterà le future calibrazioni attraverso l’insufflazione di soluzione fisiologica. calo ponderale a lungo termine di 18 pazienti sottoposti ad intervento di bendaggio gastrico regolabile, presso l’azienda Ospedaliera S.Giovanni Addolorata di Roma, tra 9/05 e 7/08. Il Bendaggio gastrico consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (15-20cc) che comunica con il resto dello stomaco attraverso un neopiloro dal diametro di circa 1 cm. La tasca viene creata tramite il posizionamento di un Lap-Band ® in silicone 2-3 cm sotto il cardias.

16 Materiali e Metodi I 18 pazienti che abbiamo preso in esame, 13 femmine e 5 maschi, sono stati valutati da un team multidisciplinare e indirizzati alla chirurgia bariatrica seguendo le linee guida internazionali della Consensus Development Conference del NIH(1991). MEDIA ± DSRANGE ETA’38 ± PESO (Kg) all’intervento 122 ± ALTEZZA (cm)165 ± BMI all’intervento44 ± TEMPO FOLLOWUP (mesi) 22 ± 96-33

17 Risultati MEDIADS Albumina3,60,7 Creatinina0,90,2 HB13,21,6 Ferritina42,141,1 Azotemia24,012,7 Glicemie91,414,4 Trigliceridi103,479,3 Beck Inventory Test168 Compliance dietetica 9 buona 4 discreta 5 scarsa Sweet Eater5 soggetti Rimozione Bendaggio3 soggetti MEDIADS Kg T BMI T0445 Kg T Kg T Kg T Kg F10220 BMI F376 Delta BMI punti74 Delta Kg%179 Delta gr al mese EWL%40 Eventi Avversi totali di cui: Vomito62107 Dolore epigastrico1428 Senso di ripienezza80210

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19 SLEEVE GASTRECTOMY La sleeve gastrectomy permette di ridurre notevolmente la capacità gastrica. Consiste nel fare una tubulizzazione dello stomaco. È un tubulo gastrico di circa 2 cm di diametro, una vera e propria resezione gastrica. Può essere considerata un intervento sia di tipo restrittivo, in quanto comporta l’asportazione di gran parte del volume gastrico, sia di tipo ormonale, dato che implica una drastica riduzione nella produzione di grelina, un ormone che regola l’appetito. Il suo meccanismo d’azione consiste nel fare raggiungere al paziente un precoce e duraturo senso di sazietà, inducendolo così ad assumere una minor quantità di cibo, con conseguente calo ponderale. SLEEVE GASTRECTOMY La sleeve gastrectomy permette di ridurre notevolmente la capacità gastrica. Consiste nel fare una tubulizzazione dello stomaco. È un tubulo gastrico di circa 2 cm di diametro, una vera e propria resezione gastrica. Può essere considerata un intervento sia di tipo restrittivo, in quanto comporta l’asportazione di gran parte del volume gastrico, sia di tipo ormonale, dato che implica una drastica riduzione nella produzione di grelina, un ormone che regola l’appetito. Il suo meccanismo d’azione consiste nel fare raggiungere al paziente un precoce e duraturo senso di sazietà, inducendolo così ad assumere una minor quantità di cibo, con conseguente calo ponderale.

20 MATERIALI E METODI Sono state visionate 45 cartelle di pazienti operati di sleeve gastrectomy, tra il 2008 e gennaio 2013, e seguiti presso l’ambulatorio dell’Unità Operativa Complessa di Nutrizione Clinica dell’azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma. I parametri presi in considerazione per l’elaborazione di questa tesi sono stati: MATERIALI E METODI Sono state visionate 45 cartelle di pazienti operati di sleeve gastrectomy, tra il 2008 e gennaio 2013, e seguiti presso l’ambulatorio dell’Unità Operativa Complessa di Nutrizione Clinica dell’azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma. I parametri presi in considerazione per l’elaborazione di questa tesi sono stati: età del paziente al momento dell’intervento BMI finale ( relativo al peso finale) GOT (iniziale e finale) sessoglicemia (iniziale e finale)GPT (iniziale e finale) durata del follow-up (espressa in mesi) insulinemia (iniziale e finale)ferritina (iniziale e finale) altezza (espressa in cm)excess weight lossPTH (iniziale e finale) il peso al momento dell’intervento (a t0) l’indice HOMA (iniziale e finale) albumina (iniziale e finale) il peso postinterventoCol. tot. (iniziale e finale)Hb (iniziale e finale) il peso a metà circa del follow-up Col. HDL (iniziale e finale)se e quante volte al mese si verifica il vomito il peso finale (riferito all’ultimo controllo) Col. LDL (iniziale e finale)la presenza di patologie associate BMI iniziale (a t0)trigliceridi (iniziali e finali)la compliance dietetica

21 GRUPPO DI STUDIO Il gruppo di pazienti analizzati, 45 soggetti, è composto da 13 di sesso maschile e 32 di sesso femminile. GRUPPO DI STUDIO Il gruppo di pazienti analizzati, 45 soggetti, è composto da 13 di sesso maschile e 32 di sesso femminile. MEDIADS Follow up (mesi)14,4±10,2 Età all’intervento40±11,6 Altezza (cm)165,1±10,6 Peso all’intervento127,6±25,3 BMI (kg/m²)47±6,3

22 VARIAZIONE DEL PESO E DEL BMI MEDIADS Kg t0127,6±25,3 Kg post-intervento115,8±22,5 Kg ½ follow-up103,4±20,1 Kg finali94,0±21,1 BMI t047±6,3 BMI finale33,5±7,5

23 Il by-pass gastrico può essere considerato un intervento con componente sia restrittiva che malassorbitiva. Può anche essere definito un intervento di tipo “metabolico”, il cui meccanismo d’azione sembra dipendere oltre che dalla restrizione gastrica anche da complesse interazioni di tipo ormonale sulla fisiologia dell’appetito. La moderna tecnica consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (25-30 cc) lungo la piccola curvatura dello stomaco che non comunica con la restante parte, ma viene direttamente restante parte, ma viene direttamente collegata all'intestino tenue a distanza variabile dal duodeno tramite la confezione di un by-pass gastrico su ansa alla Roux. Il tratto di intestino che rimane così ansa alla Roux. Il tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti, chiamato "tratto biliopancreatico", viene escluso dal transito degli alimenti, chiamato "tratto biliopancreatico", viene a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il "tratto a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il "tratto alimentare" a formare il "tratto comune".

24 GRUPPO DI STUDIO Il gruppo in analisi è composto da 23 soggetti, 5 maschi e 18 femmine, operati di by-pass gastrico dal 2005 al Al momento dell’intervento 20 pazienti rientravano nella categoria di obesità di 3°grado (BMI >40), 3 in quella di 2° grado ( BMI >35). MEDIA DS RANGE ETA’ 44 ± ALTEZZA IN CM 162± TEMPO FOLLOW-UP (MESI) 14±91-39

25 RISULTATI SULLA PERDITA DI PESO MEDIA DS RANGE KG t0 123± BMI t0 47± KG t1 102± KG T2 95± KG t3 92± KG F 90± BMI FINALE 34± DELTA KG % 27± DELTA BMI PUNTI 13±61-27 DELTA GR/MESE 3672± EXCESS WEIGHT LOSS%

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27 Art Rifiuto consapevole di nutrirsi - Quando una persona rifiuta volontariamente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle gravi conseguenze che un digiuno protratto può comportare sulle sue condizioni di salute. Quando una persona rifiuta volontariamente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle gravi conseguenze che un digiuno protratto può comportare sulle sue condizioni di salute. Se la persona è consapevole delle possibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale nei confronti della medesima, pur continuando ad assisterla Se la persona è consapevole delle possibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale nei confronti della medesima, pur continuando ad assisterla

28 Morbilità e mortalità Morbilità e mortalità Mortalità 5,9% Mortalità 5,9% 12 volte superiore alla popolazione di simile età 12 volte superiore alla popolazione di simile età

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38 Caso N 1.16 anni, Anoressia, bradicardia ritmo giunzionale Cardiac vagal hyperactivity and the consequent a l t e r a t i o n i n s ymp a t h ovag a l b a l a n c e a p p e a r t o b e a me chani sm of bradyc a rdi a, inc r e a s ed c a rdiova s cul a r mortality and sudden death in patients with AN.

39 Sepsi da catetere Viene inserito un PICC. Il tasso di infezioni è 0.75 /1000 giorni/ catetere,in confronto con CVC 2.51/1000 Viene inserito un PICC. Il tasso di infezioni è 0.75 /1000 giorni/ catetere,in confronto con CVC 2.51/1000 Ciononostante dopo una settimana compare febbre e l’ emocoltura da catetere è positiva per stafilococco. Ciononostante dopo una settimana compare febbre e l’ emocoltura da catetere è positiva per stafilococco.

40 Caso N anni Peg dislocazione Viene inserita una Peg : una ampia metaanalisi mostra una morbidità del 9.4% and mortalità dello 0.53%. Una peritonite complica il 2.3% delle procedure. Viene inserita una Peg : una ampia metaanalisi mostra una morbidità del 9.4% and mortalità dello 0.53%. Una peritonite complica il 2.3% delle procedure. La paziente complica il percorso con una peritonite dopo una settimana, e viene sottoposta a laparatomia esplorativa. La paziente complica il percorso con una peritonite dopo una settimana, e viene sottoposta a laparatomia esplorativa. Viene dimessa guarita (dalla peritonite) decede dopo 6 mesi di anoressia. Viene dimessa guarita (dalla peritonite) decede dopo 6 mesi di anoressia.

41 Caso n 3 anoressia purging Chiede ricovero in B.O. ed entra peggiorata dopo un lungo ricovero in un centro specializzato, è fortemente sofferente, emaciata, non riesce a mantenere la posizione eretta, ha anomalie elettrolitiche, pesa 28 chili. Viene ricoverata in psichiatria. Rifiuta l’ alimentazione,.Viene proposto un regime di nutrizione enterale con nasogastrico che la paziente rifiuta. La madre le porta di nascosto intere confezioni di Pursennid che la paziente utilizza. Chiede ricovero in B.O. ed entra peggiorata dopo un lungo ricovero in un centro specializzato, è fortemente sofferente, emaciata, non riesce a mantenere la posizione eretta, ha anomalie elettrolitiche, pesa 28 chili. Viene ricoverata in psichiatria. Rifiuta l’ alimentazione,.Viene proposto un regime di nutrizione enterale con nasogastrico che la paziente rifiuta. La madre le porta di nascosto intere confezioni di Pursennid che la paziente utilizza. Viene sottoposta a TSO, continua ad osteggiare le linee di infusione e a sviluppare tecniche diversive. Viene sottoposta a TSO, continua ad osteggiare le linee di infusione e a sviluppare tecniche diversive. Viene ristretta e nutrita per sng per un mese. Viene dimessa in condizioni migliorate con sensibile incremento del peso corporeo Viene ristretta e nutrita per sng per un mese. Viene dimessa in condizioni migliorate con sensibile incremento del peso corporeo

42 domande di fronte al rischio della propria vita, la paziente ha diritto a non accettare le cure? quale rispetto è dovuto alla volontà di una paziente affetta da AN? quale rispetto è dovuto alla volontà di una paziente affetta da AN? il personale curante può lecitamente prendere la decisione di sottoporre la paziente ad alimentazione forzata pur in presenza di un suo esplicito rifiuto? esplicito rifiuto?

43 Art. 2 Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. Le misure di cui al secondo comma del precedente articolo possono essere disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali. Le misure di cui al secondo comma del precedente articolo possono essere disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali. Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere. Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel precedente comma. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel precedente comma.

44 Art. 3 Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale. Il provvedimento di cui all'articolo 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 e dalla convalida di cui all'ultimo comma dell'articolo 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il provvedimento di cui all'articolo 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 e dalla convalida di cui all'ultimo comma dell'articolo 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera..Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico di cui all'articolo 6 è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso..Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico di cui all'articolo 6 è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio. La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.

45 TSO a doppia chiave Internista Internista Deve sotttolineare che il permanere delle linee di infusione o del sondino nutrizionale è essenziale quoad vitam in grave malnutrizione calorico proteica Deve sotttolineare che il permanere delle linee di infusione o del sondino nutrizionale è essenziale quoad vitam in grave malnutrizione calorico proteica Psichiatra Non deve cadere nella trappola di una disponibilità (falsa o di facciata) a curarsi. Queste pazienti sono mentitrici e seduttive perfino in punto di morte

46 Nutrizione Forzata In presenza In presenza di bradicardia, di bradicardia, glicemia sotto i 60 glicemia sotto i 60 Ipotermia Ipotermia BMI estremamente ridotto BMI estremamente ridotto Deve scattare una decisione di nutrire automatica con una Nutrizione Artificiale Necessaria. Deve scattare una decisione di nutrire automatica con una Nutrizione Artificiale Necessaria.. Se la paziente non coopera è etico un provvedimento coercitivo. Se la paziente non coopera è etico un provvedimento coercitivo

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55 UNA IPOTESI DI STRUTTURA DI RIFERIMENTO REGIONALE Dovrebbe essere disponibile sul territorio regionale una struttura qualificata di ricovero specializzata nel trattamento life threatening dei disturbi del comportamento alimentare per gli adulti, e d una per l’ età pediatrica.. Criteri di ingresso dovrebbero essere il peso estremamente basso e/o un rapido e clinicamente rischioso calo ponderale, instabiltà metabolica con ipoglicemie o disturbi elettrolitici, anomalie elettrocardiografiche e/o una rilevante bradicardia, l’ iportermia, valutate clinicamente nel loro insieme da clinici esperti di anoressia (vedi tabella). Dovrebbe essere disponibile sul territorio regionale una struttura qualificata di ricovero specializzata nel trattamento life threatening dei disturbi del comportamento alimentare per gli adulti, e d una per l’ età pediatrica.. Criteri di ingresso dovrebbero essere il peso estremamente basso e/o un rapido e clinicamente rischioso calo ponderale, instabiltà metabolica con ipoglicemie o disturbi elettrolitici, anomalie elettrocardiografiche e/o una rilevante bradicardia, l’ iportermia, valutate clinicamente nel loro insieme da clinici esperti di anoressia (vedi tabella). Considerando un ricovero con tempi di ricovero anche medio lunghi (fino a 45 giorni) in ogni caso variabili in base alla caratteristica della patologia (bulimia con disturbi elettrolitici o grave malnutrizione con insufficienza d’ organo in anoressia, ) la dimensione dovrebbe essere per gli adulti di almeno 8 posti letto. e di 6 posti letto per i pazienti in età pediatrica. Considerando un ricovero con tempi di ricovero anche medio lunghi (fino a 45 giorni) in ogni caso variabili in base alla caratteristica della patologia (bulimia con disturbi elettrolitici o grave malnutrizione con insufficienza d’ organo in anoressia, ) la dimensione dovrebbe essere per gli adulti di almeno 8 posti letto. e di 6 posti letto per i pazienti in età pediatrica. La struttura dovrebbe avere una organizzazione di grado subintensivo dotata di monitoraggio ecg con personale medico con qualifiche ed esperienze intensivistiche, nutrizionali e psico psichiatriche. La struttura dovrebbe avere una organizzazione di grado subintensivo dotata di monitoraggio ecg con personale medico con qualifiche ed esperienze intensivistiche, nutrizionali e psico psichiatriche.

56 Nell ‟ ambito delle strutture eroganti prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno per acuzie, l’ Unità di RIABILITAZIONE SUBINTENSIVA NUTRIZIONALE (U.R.S.N.) è un servizio di terapia subintensiva dedicato alla gestione clinico- assistenziale del paziente con malnutrizione per difetto e/ o alterazioni metaboliche derivate da disturbi del comportamento alimentare di particolare gravità e che ne mettono direttamente in pericolo la vita. Il ricovero ospedaliero in acuzie è necessario, ed assume funzioni di “salva-vita”, nei casi in cui vi siano condizioni cliniche che per la gravità del quadro rappresentato possono compromettere la sopravvivenza del paziente. Durante il ricovero deve essere garantito un intervento integrato sia dal punto di vista psico/psichiatrico che da quello internistico- nutrizionale. Requisiti Strutturali L’ U.R.S.N. tratta pazienti con DCA che richiedono trattamento intensivo mirato, in quanto affetti da DCA con gravi e potenzialmente fatali alterazioni organiche tali da comportare pericolo di vita o insorgenza di complicanze maggiori; può essere collocato organizzativamente e funzionalmente nell’ ambito di una terapia intensiva o subintensiva o in una medicina d’urgenza, con posti letto dedicati da un minimo di 4 ad un massimo di 12. La configurazione ambientale dell’’ U.R.S.N deve essere preferibilmente a degenza comune (2 letti) con servizi igienici in ciascuna stanza. Porta non chiudibile a chiave.


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