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Università degli Studi di Catania PANCREATITE ACUTA Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G. Rodolico di Catania Direttore:

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Presentazione sul tema: "Università degli Studi di Catania PANCREATITE ACUTA Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G. Rodolico di Catania Direttore:"— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi di Catania PANCREATITE ACUTA Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G. Rodolico di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G. Rodolico di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

2 PANCREATITE ACUTA Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare Definizione clinica E un processo infiammatorio acuto del pancreas,con coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a distanza, che si manifesta con quadri anatomo-patologici e clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica Definizione clinica E un processo infiammatorio acuto del pancreas,con coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a distanza, che si manifesta con quadri anatomo-patologici e clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica

3 PANCREATITE ACUTA

4 Inizi 900: Opie mette in evidenza lassociazione tra colelitiasi e P.A. Dal 1917 lalcool viene considerato un sicuro fattore eziologico di P.A.

5 PANCREATITE ACUTA … la più terribile di tutte le calamità che possano coinvolgere i visceri addominali. Linsorgenza improvvisa, lillimitata agonia e la conseguente mortalità la rendono la più formidabile delle catastrofi … Moynihan, 1925

6 PANCREATITE ACUTA Progetto informatizzato AISP (ProInfAISP) - 37 Centri sul territorio nazionale casi di P.A. Letteratura Dati epidemiologici e clinici

7 PANCREATITE ACUTA +/- MORBILITA – MORTALITA Riconoscimento precoce Trattamento adeguato +/- MORBILITA – MORTALITA Riconoscimento precoce Trattamento adeguato MALATTIA PROBLEMATICA Approccio diagnostico prognostico terapeutico MALATTIA PROBLEMATICA Approccio diagnostico prognostico terapeutico +/- MORBILITA – MORTALITA Riconoscimento precoce Trattamento adeguato +/- MORBILITA – MORTALITA Riconoscimento precoce Trattamento adeguato MALATTIA RARA casi/ ab. 1% delle patologie infiammatorie MALATTIA RARA casi/ ab. 1% delle patologie infiammatorie

8 PANCREATITE ACUTA Classificazione di Beger ( 1991 ) pancreatite interstiziale ( edematosa ) pancreatite necrotizzante ( sterile o infetta ) pseudocisti ascesso pancreatico

9 PANCREATITE ACUTA Edematosa Necrotico-emorragica J.L. Frossard et al.: Acute pancreatitis Lancet Jan 12;371(9607): Classificazione di Atlanta ( 1993 ) SAP (Severe Acute Pancreatitis) = 20 % Decorso clinico sfavorevole Complicanze sistemiche (MOF) Complicanze locali (sovrinfezione) Mortalità = % SAP (Severe Acute Pancreatitis) = 20 % Decorso clinico sfavorevole Complicanze sistemiche (MOF) Complicanze locali (sovrinfezione) Mortalità = % MAP (Mild Acute Pancreatitis) = 80 % Decorso clinico favorevole per autolimitazione Guarigione rapida Restitutio ad integrum MAP (Mild Acute Pancreatitis) = 80 % Decorso clinico favorevole per autolimitazione Guarigione rapida Restitutio ad integrum

10 PANCREATITE ACUTA Classificazione di Atlanta ( 1993 ) pancreatite acuta lieve ( edema interstiziale) pancreatite acuta grave raccolte liquide acute necrosi pancreatica pseudocisti acuta ascesso pancreatico

11 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta lieve E caratterizzata da minime alterazioni dorgano e si autolimita Manifestazioni cliniche : il digiuno e la somministrazione parenterale di liquidi ed elettroliti inducono la rapida remissione dei sintomi Anatomia patologica : edema interstiziale. Presenza o meno di necrosi del grasso peripancreatico

12 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta grave E associata ad insufficienza dorgano e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti Manifestazioni cliniche : dolore, difesa e distensione addominale, massa epigastrica palpabile, ecchimosi ai fianchi ( segno di Grey Turner ) o periombelicale ( segno di Cullen ) Presenza di tre o più criteri di Ranson Punteggio APACHE II uguale o superiore a 8

13 PANCREATITE ACUTA Raccolte liquide acute Sono localizzate allinterno o in stretta viicinanza al pancreas e sono sprovviste di parete Manifestazioni cliniche : sono presenti nel 30-50% dei pazienti con pancreatite acuta grave Anatomia patologica : non si conosce lesatta composizione. Possono contenere batteri. Si differenziano dalle pseudocisti e dagli ascessi per lassenza di parete

14 PANCREATITE ACUTA Necrosi pancreatica Si tratta di una o più aree di parenchima pancreatico non vitale, associato alla presenza di necrosi del tessutio adiposo peripancreatico Manifestazioni cliniche : correlazione tra entità della necrosi ed impegno clinico del paziente Anatomia patologica : aree di parenchima devitalizzato e di necrosi del tessuto adiposo peripancreatico. Stravasi emorragici pancreatici e peripancreatici. Interessamento periferico della ghiandola

15 PANCREATITE ACUTA Pseudocisti acuta Raccolta di succo pancreatico dotata di parete costituita da tessuto fibroso o di granulazione, conseguenza di pancreatite acuta, trauma pancreatico o pancreatite cronica. Si forma a distanza di 4 settimane dallevento acuto.

16 PANCREATITE ACUTA Ascesso pancreatico Raccolta intraddominale di pus in prossimità del pancreas, che non contiene necrosi pancreatica ed è conseguenza di pancreatite acuta o di trauma pancreatico Manifestazioni cliniche : quadro clinico dellinfezione Anatomia patologica : presenza di pus con colture positive per batteri o funghi senza necrosi pancreatica

17 PANCREATITE ACUTA E una malattia relativamente infrequente con una incidenza generale nella popolazione inferiore all1%. Il rapporto M/F è di 6 a 4. Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine (1:0.6) Età di comparsa: 40 – 50 anni

18 PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi pancreatite acuta biliare ( 55% ) - litiasiche - non litiasiche pancreatite acuta non biliare ( 45% ) - su base alcolica ( 35% di tutte le pancreatiti ) - post-operatoria - post-traumatica - da farmaci - infettiva - metabolica ( iperlipemia, iperparatiroidismo ecc.)

19 PANCREATITE ACUTA ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dellOddi) tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) traumi accidentali (traumi addominali chiusi) traumi iatrogeni (postERCP e postoperatorie) alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia) Etiologia

20 PANCREATITE ACUTA parassiti (ascaridi, clonorchiasi) virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti, ipertensione maligna) miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) idiopatica Etiologia

21 PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi La calcolosi biliare lalcolismo sono i due agenti eziologici più frequenti e complessivamente sono responsabili dell80-90% dei casi. Eziologia biliare : Europa Centromeridionale ed America Latina Eziologia alcolica : Stati Uniti, Paesi del Nord Europa, Giappone

22 PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi Nella genesi della pancreatite ad eziologia biliare pare che sia implicato un momento ostruttivo, anche transitorio, del Wirsung piuttosto che un reflusso. Lipertensione duttale, in presenza di situazioni favorenti, può innescare lattivazione intrapancreatica o intraparenchimale degli enzimi.

23 PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi Meno chiari sono i motivi per cui lassunzione di alcol può innescare la pancreatite acuta : spasmo dellOddi alterazione dellequilibrio fra enzimi e loro inibitori nel succo pancreatico che potrebbe portare ad una attivazione incontrollata della tripsina

24 PANCREATITE ACUTA In tutte le forme di pancreatite viene evocato lo stesso meccanismo fisiopatologico Autodigestione della ghiandola per attivazione intrapancreatica prematura degli enzimi digestivi che essa secerne

25 PANCREATITE ACUTA Meccanismi di protezione In condizioni normali lautodogestione non si verifica per la presenza di meccanismi di protezione : secrezione degli enzimi in forma inattiva attivazione degli enzimi solo nel duodeno presenza intracellulare di inibitori degli enzimi separazione dei processi secretivi

26 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La noxa agisce determinando unalterazione della membrana lipoproteica cellulare a cui seguono due eventi : liberazione intracellulare di enzimi inattivi che a contatto con le idrolasi lisosomiali vengono attivati liberazione extracellulare ed intraparenchimale di enzimi attivati e di enzimi inattivi che vengono attivati

27 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Ai due eventi principali consegue : aumento del danno cellulare ulteriore liberazione di enzimi automantenimento del processo iperconsumo di inibitori enzimatici ulteriore aumento dellattivazione enzimatica

28 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Tra tutti gli enzimi prodotti un ruolo predominante spetta alla tripsina, prodotto di attivazione del tripsinogeno

29 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La tripsina inoltre è responsabile dellattivazione di altri enzimi : fosfolipasi A, elastasi e callicreina sistema del complemento, della coagulazione e del sistema callicreina-chinina

30 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La fosfolipasi A determina necrosi parenchimale ed ha un ruolo importante nellautodigestione della ghiandola

31 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Lelastasi è responsabile di : lesioni vascolari emorragie

32 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La callicreina è responsabile della produzione di : edema

33 PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Lattivazione del sistema della coagulazione determina la formazione di : trombosi coagulazione intravascolare disseminata

34 PANCREATITE ACUTA Sintomatologia dolore addominale intenso ( % ) vomito e nausea ( 75-80% dei casi ) distensione addominale con ileo paralitico ( 70-80% ) febbre ( 70% )

35 PANCREATITE ACUTA Sintomatologia oliguria anuria dispnea indicano linsorgenza di una insufficienza multiorgano

36 PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Forme lievi autolimitantesi Forme severe fatali

37 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta lieve Dolore Difesa addominale Vomito Decorso favorevole entro ore Quadro anatomo-patologico : Edema interstiziale

38 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Dolore persistente Difesa addominale marcata Peritonismo ed ileo paralitico Presenti tre criteri di Ranson Presenti otto fattori della stadiazione Apache II

39 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Può essere associata ad: Insufficienza dorgano Complicanze locali : - necrosi - ascesso - pseudocisti

40 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Linsufficienza dorgano può essere di tipo : respiratorio (pO2 < 60 mmHg ) renale ( creatininemia > 2 mg/dl

41 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Nei casi più gravi è presente : stato di shock ( PA < 90 mmHg ) attivazione massiva del sistema di coagulazione ( CID )

42 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Raccolte fluide addominali sterili non delimitate da pareti fibrose in vicinanza del pancreas Possono riassorbirsi od evolvere in pseudocisti ascesso

43 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Necrosi del parenchima pancreatico steatonecrosi del grasso circostante necrosi infetta ( mortalità elevata del triplo) necrosi non infetta

44 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Pseudocisti raccolta di succo pancreatico ( spesso sterile ) pseudocapsula fibrosa compare dopo 4 settimane sospettata nella riacutizzazione del quadro clinico

45 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Mortalità Pancreatite interstiziale3% Necrosi pancreatica17% Necrosi infetta30%

46 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Il corretto e precoce riconoscimento dellentità dellattacco pancreatitico è di notevole importanza per la prognosi dei pazienti con una forma severa

47 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Un probabile indicatore di gravità dovrebbe possedere alcuni requisiti: alto livello di sensibilità elevato valore predittivo positivo oggettivo disponibile entro 48 ore

48 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa staging : valutazione della gravità della malattia monitoraggio : evoluzione della malattia Sono essenziali per definire il coinvolgimento della ghiandola, dei tessuti vicini e degli organi a distanza

49 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Lesame clinico del malato porta a sospettare la diagnosi di PA confermata dagli esami di laboratorio e strumentali e permette una stadiazione iniziale da cui dipendono il ricovero nel reparto più idoneo e la messa in atto dei provvedimenti terapeutici. Il monitoraggio successivo è essenziale per controllare levoluzione della malattia

50 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Levoluzione della malattia può essere seguita mediante sistemi multiscore che permettono di valutare : alterazioni fisiopatologiche pazienti ad alto rischio di mortalità

51 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Sistemi multiscore Ranson Apache II Apache III

52 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Criteri di Ranson Al momento del ricoveroDurante le prime 24 ore Età superiore ai 55 anniDiminuzione Ht > 10% Leucometria > 16000Azotemia > 180 mg/100ml Glicemia > 200 mg/dlCa plasmatico < 2 mmol/L LDH sierica > 350 U/LpO2 < 60 mmHg AST > 250 U/LDeficit di basi > 4 mmol/L Sequestro di liquidi > 6 L

53 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Criteri di Ranson Numero di criteri% di mortalità

54 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Criteri di Ranson Se gli indici patologici sono più di tre la prognosi è grave

55 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Apache II E la somma del punteggio ricavato da dodici misurazioni cui si aggiungono punti riferiti alletà e ad eventuali patologie concomitanti

56 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Apache II Temperatura rettaleSodiemia Pressione arteriosaPotassiemia Frequenza cardiacaCreatininemia Frequenza respiratoriaEmatocrito OssigenazioneLeucocitosi pH arteriosoGlasgow Coma Score

57 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Apache III Gradiente arteriolo-alveolareFrequenza cardiaca DiuresiEtà AzotemiaPressione media AlbuminemiaEmatocrito

58 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Sono stati studiati indici più semplici e di riscontro immediato : PCR il più affidabile elastasi dei polimorfonucleati fosfolipasi A2 secretoria tripsinogeno 2 complessi tripsina 2- alfa 1-antitripsina

59 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Lo studio morfologico della situazione addominale viene affidato alle tecniche radiologiche : Ecografia Tomografia computerizzata RMN

60 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Ecografia Esame di primo approccio Definisce ledema ghiandolare Dimostra letiologia biliare Sensibilità ridotta nella forma necrotizzante

61 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Tomografia computerizzata Determina la severità della PA e definisce : Sede ed estensione delle aree di necrosi Sede ed estensione delle raccolte fluide Monitoraggio della pancreatite

62 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta RMN Produce immagini sovrapponibili alla TC : Consistenza del fluido Evita lassunzione del mezzo di contrasto Indicazione nellinsufficienza renale

63 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Dal punto di vista anatomo-patologico sono stati proposti sistemi di punteggio con finalità predittive della gravità e basati sullimaging : Balthazar score Score di Schroeder

64 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Balthazar score Prende in esame i vari gradi di lesione della ghiandola pancreatica GradoMorfologia del pancreasPunti A Normale 0 B Aumento volumetrico focale o diffuso 1 C infiammazione peripancreatica 2 D raccolta singola 3 E due o più raccolte liquide e/o presenza di gas allinterno o vicino al pancreas 4

65 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Balthazar score Ai punti corrispondenti ad ogni grado si aggiungono altri punti in relazione allestensione della necrosi NecrosiPunti < 30%2 30 – 50%4 > 50%6

66 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Balthazar score Indici di gravità% Morbilità% Mortalità %3 % % 6 % %17 %

67 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Score di Schroeder Prende in esame il coinvolgimento delle strutture extrapancreatiche : edema di una parte del pancreas edema di tutto il pancreas edema del grasso mesenterico edema del grasso perirenale ascite distensione intestinale versamento pleurico

68 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta La laparoscopia ha un ruolo stadiante e terapeutico

69 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta La conferma di malattia viene di solito effettuata con lecografia che consente di escludere altre patologie.

70 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Complicanze necrosi infetta emorragia ascesso pseudocisti fistola pancreatica esterna

71 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Necrosi infetta Conseguenza della sovrainfezione dei focolai di necrosi intra ed extrapancreatici per un meccanismo di translocazione della flora batterica dalle pareti intestinali o da germi contenuti nella bile

72 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Emorragia Consegue alla erosione dei vasi peri-ghiandolari da parte degli enzimi pancreatici

73 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Ascesso Rispetto alla necrosi infetta si manifesta più tardivamente ed è gravato da minore mortalità. Rappresenta la sovrainfezione di un focolaio di necrosi colliquativa o di una pseudocisti ed è ben capsulato

74 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Pseudocisti Rappresenta la complicanza più frequente di una PAS ed è delimitata da una sottile capsula fibrosa di una raccolta liquida : drenaggio percutaneo drenaggio endoscopico

75 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Fistola pancreatica esterna Insorge nei pazienti trattati chirurgicamente : fistolografia

76 PANCREATITE ACUTA CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze Trattamento CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze MEDICO Terapia di Supporto Terapia Intensiva Terapia Specifica MEDICO Terapia di Supporto Terapia Intensiva Terapia Specifica

77 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta lieve Trattamento riposo funzionale del pancreas ( digiuno ) supporto idro-elettrolitico analgesici inibitori di pompa protonica non indicato luso di inibitori della secrezione pancreatica ( somatostatina ) o di antiproteasici ( gabesato mesilato ) trattamento chirurgico della litiasi biliare

78 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Trattamento eliminazione della causa dellinsulto primario identificazione e trattamento delle cause secondarie di insufficienza multiorgano ( ipovolemia, ipoperfusione tissutale, ipossiemia, sovrainfezioni pancreatiche ) gabesato mesilato, aprotinina e somatostatina non indicati monitoraggio della PVC imipenem o merropenem per e.v. trattamento chirurgico della litiasi biliare dopo 6 settimane

79 PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Indicazioni ad un approccio chirurgico sulla ghiandola pancreatica sindrome settica con deterioramento delle condizioni cliniche durante la prima settimana associata ad insufficienza di uno o più organi necrosi pancreatica infetta ( agoaspirato TC guidato o immagini TC di bolle daria nel contesto della necrosi ) pancreatite persistente con mancata regressione dei sintomi ostruzione biliare non risolvibile endoscopicamente complicanze specifiche : emorragie o fistole


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