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Ipertensione endocrina 3/11/05 Con il termine di ipertensione arteriosa endocrina si intende un aumento della PAS >140 mmHg e della PAD >85 mmHg dovuto.

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1 Ipertensione endocrina 3/11/05 Con il termine di ipertensione arteriosa endocrina si intende un aumento della PAS >140 mmHg e della PAD >85 mmHg dovuto a cause ormonali (Monaco F, 2002) lieve PAD Ipertensione moderata PAD grave >115

2 La regolazione della pressione arteriosa è influenzata in modo determinante dagli ormoni del surrene Il Cortisolo ha una azione Na ritentiva Ipertensione endocrina In ogni condizione di ipercortisolismo si osserva - aumento della PA - ipopotassiemia (da moderata a severa) - alcalosi

3 Aldosterone Rispetto al cortisolo ha una più specifica azione Na-ritentiva

4 Mineralcorticoidi Laldosterone è legato alla CBG (20%) ed alla albumina (40%) Il desossicorticosterone ed il corticosterone sono prodotti dalla fascicolata e sono regolati dallACTH

5 La valutazione urinaria dellaldosterone: 2-21 μg/24 ore. Il range di normalità del laboratorio deve essere determinato. Un volume urinario marcatamente elevato o ridotto così come una incorretta raccolta delle urine delle 24 ore rendono non affidabile il valore ottenuto valutazione dellasse ipofiso-surrenalico su urine delle 24 ore: primo step diagnostico

6 IPERALDOSTERONISMO Primario (primitivo) ipopotassiemia (K siero vn mEq/L) ipertensione (sistolo-diastolica) (vn >140/90 mmHg) potassiuria inappropriata (>35 mEq/24 ore) (K urine 24 ore vn mEq/24 ore) Secondario Con ipertensione arteriosa - ipertensione nefrovascolare - ipertensione maligna - trattamento estrogenico - reninoma Senza ipertensione arteriosa - scompenso cardiaco - sindrome nefrosica - cirrosi epatica - tubulopatie renali - diarrea e vomito - abuso di diuretici e/o lassativi - sindrome di Gitelman - sindrome di Bartter valori normali Aldosterone clino pg/ml orto pg/ml PRA clino ng/ml/h orto ng/ml/h

7 TABLE 1. Forms of primary aldosteronism __________________________________ Aldosterone-producing adenoma (APA) Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA) Primary (unilateral) adrenal hyperplasia Adrenocortical carcinoma Familial hyperaldosteronism (FH) - glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I) - FH type II (APA or IHA) Minireview: Primary aldosteronism – changing concepts in diagnosis and treatment Young WF jr, Endocrinology 144: , La prevalenza delliperaldosteronismo primario in pazienti ipertesi varia fra il 5% ed il 13%. Molti pazienti ipertesi sono mal studiati e mal diagnosticati

8 Screening per iperaldosteronismo primario Quando? Young WF, 2003 Clinica iperaldosteronismo - ipertensione - astenia - affaticabilità - parestesie - aritmia - paralisi intermittente - poliuria polidipsia - alcalosi metabolica - segni di tetania latente - ridotta tolleranza glicidica

9 The aldosterone-renin ratio in screening for primary aldosteronism Stowasser M & Gordon RD The endocrinologist 14: , 2004 il risultati non sono modificati dalla postura un prelievo mattutino è più diagnostico prima del prelievo la dieta deve essere a normale apporto di sodio il potassio deve essere corretto prima del prelievo alcuni farmaci provocano falsi-positivi (B-bloccanti, clonidina, FANs) alcuni farmaci provocano falsi-negativi (ACE-inibitori, antagonisti angiotensina II, diuretici tiazidici, calcio-antagonisti) un dato di PAC/PRA ratio >20 deve essere più volte confermato allo screening (*) gene ibrido: conseguente al crossover fra il gene della 11B-idrossilasi e quello della aldosterone-sintetasi (*)

10 Conferma delliperaldosteronismo primitivo Does dynamic testing have a place in the modern assessment of endocrine hypertension? Mantero et al. J. Endocrinol. Invest. 26 (Suppl 7) 92-98, Test al captopril Valutazione di aldosterone e PRA prima e dopo ACE-inibitore Risposta normale: rapporto PAC/PRA (ng/dl su ng/nl/h) < 20 Test infusione salina Infusione di NaCl 0.9% (2 litri in 4 ore) con valutazione dellaldosterone Risposta normale: soppressione del PAC < 75 pg/m Carico orale di sodio Test di soppressione con fludrocortisone Considerare il potenziale rischio di tests che aumentano il carico salino e la volemia. Considerare i trattamenti farmacologici in atto

11 TAC/RM addome Quando la valutazione per immagini evidenzia un solitario macroadenoma (> 1 cm) con normale quadro contro laterale la diagnosi di APA è fortemente probabile. Comunque in molti casi lindagine evidenzia minime (dubbie) alterazioni di forma, microadenomi (< 1 cm) monolaterali o macronoduli bilaterali. Ulteriori indagini diventano indispensabili. Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario

12 Scintigrafia surrenalica con idiocolesterolo di base e dopo soppressione con desametazone Immagine posteriore senza DMX Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario Cateterismo selettivo delle vene surrenaliche (raramente effettuato)

13 Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario Mantero et al Test clinostatismo/ortostatismo Aldosterone e PRA sono valutate nelle due posture Risposta: lortostatismo provoca un aumento del 50% del PAC E considerata risposta tipica delle forme con iperplasia (non APA) Test di soppressione con desametazone Laldosterone è valutato dopo 3 giorni di 2 mg die di DMX Risposta: Una soppressione di PAC al di sotto di 40 pg/ml è altamente predittiva di iperaldosteronismo rimediabile con glicocorticoidi ACTH test Test con captopril GRA = glucocorticod remediable aldosteronism Trasmissione autosomica dominante 1% degli iperAldo Abnorme crossover fra il gene della 11B-idrossilasi e quello della aldo-sintetasi; gene chimerico ACTH dipendente

14 MS maschio 63 anni A FAM Riferita familiarità per stato ipertensivo A FIS Fumatore fino alletà di 40 anni, abitutidi alimentari regolari Farmaci: sprinolattone, captopril, idroclorotiazide, prazosin, amlodipina APR NN di rilevante APP Rilievo di stato ipertensivo alletà di 32 anni da sempre farmaco trattato Rilievo di ipopotassiemia alletà di 52 anni in corso di accertamenti per astenia. A 62 anni ricovero in AO per crisi ipertensiva sintomatica. Nel corso del ricovero conferma di ipopotassiemia con PRA soppressa ed aumento della concentrazione ematica dellaldosterone (PAC). Na 143 mEq/l Na (U) 187 mEq/24 ore K 2.6 mEq/l K (U) 114 mEq/24 ore Aldosterone > 2000 pg/ml PRA < 0.2 ng/ml/h Eco addome superiore-inferiore: negativa PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h > 1000 Storia

15 MS maschio 63 anni Obiettività BMI 24.5 kg/m2; non ginecomastia; tiroide non palpabile PA 200/115 – 170/95 mmHg (in trattamento); soffio sistolico 4/6 sul focolaio della mitrale Ernia inguinale destra; tumefazione a carico dellepididimo di sinistra (ciste?) Conferma delliperaldosteronismo primario Aldosterone (clino) 1870 pg/ml PRA (clino) 0.2 ng/ml/h PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 935 Na 143 mEq/l Na (U) 155 mEq/24 ore K2.6 mEq/l K (U) 80 mEq/24 ore Diagnosi eziologica delliperaldosteronismo primario Test al captopril (non eseguito) Test postura (non eseguito)

16 Diagnosi eziologica delliperaldosteronismo primario (segue) MS maschio 63 anni Tac addome: immagine solida di 35 mm a carico del surrene sx Scintigrafia surrenalica sotto Dmx: …elettivo accumulo del radio- colesterolo a livello del surrene di sinistra …. Sotto Dmx 2 mg/die Cortisolo 79 ng/ml Aldosterone 577 pg/ml

17 MS maschio 63 anni Diagnosi presuntiva: Aldosteronoma del surrene sinistro Trattamento delliperaldosteronismo primitivo Aldosteronoma Iperplasia idiopatica Glucocorticoide rimediabile Chirurgica Medica Medica Surrenectomia Antialdosteronico Glucocorticoide Surrenectomia sinistra e colecistectomia per via videoloaparoscopica. Istologia: Idrope della colecisti Adenoma della corticale del diametro di 4 cm capsulato Follow-up PA 120/80 sotto sartanico Na 142 mEq/l Na (U) 194 mEq/24 ore K 5.0 mEq/l K (U) 89 mEq/24 ore Aldosterone (orto) 68 pg/ml PRA (orto) 3.9 ng/ml/j PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 2


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