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Cancer drug approval by AIFA dr.ssa Rosalba Di Tommaso Servizio Assistenza Farmaceutica Direzione Politiche della Salute Regione Abruzzo Roma, 25 novembre.

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1 Cancer drug approval by AIFA dr.ssa Rosalba Di Tommaso Servizio Assistenza Farmaceutica Direzione Politiche della Salute Regione Abruzzo Roma, 25 novembre 2011

2 Novità terapeutica Un nuovo trattamento è realmente innovativo quando offre al paziente benefici maggiori rispetto alle opzioni precedentemente disponibili in termini di efficacia, sicurezza e convenienza. Dichiarazione dellISDB (International Society of Drugs Bulletins) sullinnovazione nel campo dei medicinali NON TUTTI I FARMACI NUOVI SONO INNOVATIVI !

3 Farmaci innovativi in Oncologia: criticità 1. Costi elevati 2. Processi registrativi molto rapidi Solo nel 50% dei dossier dei farmaci autorizzati dallEMEA è presente almeno uno studio di fase III FDA approva gli antitumorali a patto che le industrie facciano ulteriori sperimentazioni solo il 30% di questi commitments vengono poi realizzati e spesso a distanza di anni Aspetto emotivo di fronte ad una malattia ancora percepita come incurabile 3. Predittività della risposta clinica scarsa e imprevedibile

4 Fonte dati: Rapporto Osmed 2010 Spesa e consumi 2010 per farmaci erogati dalle strutture pubbliche

5 La valutazione di tutti questi aspetti potrebbe suggerire in molti casi, a maggior tutela della salute del paziente, la realizzazione di studi post-registrativi di conferma dellefficacia dei farmaci innovativi e maggiore attenzione, nella prescrizione di tali terapie, alla selezione dei pazienti sulla base di caratteristiche basali predittive o indicatori precoci di attività dei trattamenti. STRUMENTI SOSTENIBILITA ECONOMICA

6 Sistemi di rimborsabilità

7 NICE: organo indipendente con il compito di elaborare linee-guida cliniche riguardanti lintero spettro delle tecnologie sanitarie Le linee-guida emesse dal NICE rappresentano delle raccomandazioni che non è obbligatorio seguire ma che hanno un impatto sulla rimborsabilità Obiettivi: 1. assicurare un più rapido accesso alle nuove terapie 2. valutare i nuovi farmaci e quelli già esistenti in termini di efficacia clinica e di rapporto costo-efficacia Criteri di valutazione: Il NICE utilizza dei criteri di farmacoeconomia riconosciuti a livello nazionale che danno indicazioni su quali farmaci dovrebbero essere utilizzati dallNHS Il Modello Inglese

8 Commissione di Trasparenza confronta la nuova molecola con quelle della stessa classe terapeutica già esistenti per valutare i miglioramenti in termini di benefici terapeutici Il confronto viene fatto con: il farmaco più comunemente utilizzato il farmaco a più basso costo come terapia giornaliera il farmaco di più recente introduzione sul mercato La commissione classifica con un punteggio da 1 a 5 linnovatività del farmaco. Tale valutazione costituisce la base di trattativa per il prezzo e la rimborsabilità Il Modello Francese

9 Il prezzo dei farmaci rimborsati dal SSN viene concordato tra lAIFA e il produttore Documento assicurare laccesso, lappropriatezza e la sostenibilità del processo di innovazione terapeutica (valutazione del grado di innovatività terapeutica) Il documento contiene una sezione sulla innovatività potenziale; la commissione prezzi attribuisce il prezzo al farmaco e la metodica di compartecipazione del rischio con lindustria farmaceutica. Il Modello Italiano

10 a Disponibilità di alternative terapeutiche Effetto terapeutico a b c b a b c A A B B C C c a b c Innovazione farmacologica Innovazione tecnologica Innovazione Terapeutica Importante Moderata Modesta Limite: La valutazione del grado di innovazione di un nuovo farmaco si basa prevalentemente sui dati di efficacia e di sicurezza disponibili al momento della sua (prima) autorizzazione. a)Famaci orfani o per patologie prive di adeguato trattamento b)Per pazienti non responder ai trattamenti in prima linea c)Per malattie con già trattamenti riconosciuti a)Beneficio maggiore su end-point clinici b)Beneficio parziale c)Benefecio minore o temporaneo La suddivisione preliminare di nuovi farmaci potenzialmente valutabili ai fini dellinnovazione terapeutica tiene conto della natura del target terapeutico farmaci per il trattamento di malattie gravi farmaci per il trattamento di fattori di rischio per malattie gravi farmaci per il trattamento di malattie non gravi

11 ONCOLOGIA LABORATORIO DEL SSN Bassa predittivitàAppropriatezza Alto costoCompatibilità economica Markers biologiciPazienti responders REGISTRI AIFA CONDIVISIONE DEL RISCHIO

12 La Condivisione del Rischio e sostenibilità economica Unitamente alla valutazione del potenziale innovativo dei farmaci lAIFA, nel processo di contrattazione dei farmaci per definirne il prezzo, la rimborsabilità ed il setting di utilizzo, lAIFA ha dato avvio ad un nuovo approccio per la ripartizione/condivisione del rischio (Risk Sharing); Si tratta di farmaci che al momento della commercializzazione non dispongono di risultati in grado di stabilire il reale valore del nuovo trattamento e di cui non sono ben chiari i reali vantaggi per i pazienti, a fronte di un prezzo spesso molto elevato di cui il SSN si deve far carico; LAIFA chiede pertanto alla ditta produttrice di condividere il rischio durante il periodo di verifica

13 La Condivisione del Rischio e sostenibilità economica

14 Modificato da Addis-Tomino, Forum PA 2008 Risk sharing approach Tarceva ® Nexavar® Sutent® Vectibix ® Sprycel ® Revlimid ® Ecc., ecc. First therapeutic cycle Evaluation of response Responders Non Responders Entire drug treatment in charge of NHS Drug treatment in charge of drug manufacturer 100% -50% of the drug cost in charge of NHS

15 Cost Sharing, sconto sul prezzo per i primi cicli per tutti i pz eleggibili Risk Sharing, sconto sul prezzo per i primi cicli per pz non responder alla prima rivalutazione Payment by Results, rimborso totale per i primi cicli per pz non responder alla prima rivalutazione Definizioni

16 Cost sharing Risk sharing Payment by results Sconto sul prezzo per i primi cicli per tutti i pazienti: assicura il risparmio certo e immediato, indipendentemente dai risultati clinici N° cicli trattamento per pazienti elegibili % sconto per SSN su prezzo ExMnf Alcuni esempi: Bortezomib, Erlotinib, Sorafenib

17 Cost sharing Risk sharing Payment by results Principio attivo Diagnosi Data inizio monit. Procedura Cost-Sharing Azacitidina Leucemia mieloide acuta, Leucemia mielomonocitica cronica e Sindrome Mielodisplastica 22/11/2010 Sconto sul prezzo dell'11% per tutti i pazienti fino al terzo ciclo di trattamento Bortezomib Mieloma multiplo25/09/2009 Sconto 50% a carico dellazienda per tutti i pazienti (in prima linea) per il primo ciclo (6 settimane di trattamento) Bortezomib 648 Amiloidosi AL in prima linea28/06/2011 Sconto 50% per tutti i pazienti in prima linea, quindi in fase di malattia in diagnosi ESORDIO, per il primo ciclo (6 sett) fino a massimo 8 richieste farmaco, 28 mg totali e 6 settimane di trattamento (+15 giorni) Catumoxomab Ascite maligna nei pazienti con carcinomi EpCAM-positivi 11/06/2011 Sconto 50% per tutti i pazienti iscritti nel Registro e risultati eleggibili. Erlotinib Carcinoma polmonare non a piccole cellule 02/08/2006 Sconto 50% sul prezzo ex-fabrica per il SSN, per i primi 2 mesi/ 2 cicli chemioterapici

18 Cost sharing Risk sharing Payment by results PrincipioattivoDiagnosi Data inizio monit. Procedura Cost-SharingProcedura Cost-Sharing Ofatumumab Leucemia linfatica cronica14/06/2011 Sconto 50% sul prezzo ex fabrica dell'intera terapia (12 somministr) per tutti i pazienti Sorafenib Carcinoma renale (RCC)09/07/2008 Sconto 50% per il SSN per i primi 3 mesi/3 cicli di trattamento Sunitinib Carcinoma renale (RCC)21/12/2006 Sconto 50% per il SSN per i primi 3 mesi/3 cicli di trattamento Lenalidomide Mieloma multiplo26/11/2008Sconto 50% per i primi 2 cicli di trattamento Lenalidomide 648 Linfomi diffusi a grandi cellule B, Mielodisplasia a rischio basso o intermedio, Linfomi mantellari MCL recidivati refrattari, Amiloidosi 21/06/2011 La risposta si alla prima domanda rende valido lo sconto 50% per le prime 2 confezioni

19 NON RESPONDERS: Sconto del 50% sul prezzo alla prima rivalutazione; RESPONDERS: Il costo è carico SSN È il più «politically correct» ma non è efficace nelle patologie facilmente evolventi in «stable disease» RESPONDERS NON RESPONDERS Fine trattamento Proseguimento secondo decisione clinica N° cicli trattamento 50% sconto per SSN su prezzo ExMnf Risk sharing Cost sharing Payment by results

20 Risk sharing Cost sharing Payment by results PrincipioattivoDiagnosiData inizio monit. Procedura Risk- sharingProcedura Risk- sharing Cetuximab Carcinoma del colon, retto e colon-retto 27/03/2006Sconto 50% sui non responders a 2 mesi Panitumumab Carcinoma del colon, retto e colon-retto 16/01/2009 Sconto 50% dopo 2 mesi, con meccanismo automatico di ripiano sulla base della scheda di follow-up (fallimento terapeutico)

21 Payment by results Risk sharing Cost sharing NON RESPONDERS: Prezzo intero del trattamento alla prima rivalutazione; RESPONDERS: Il costo è carico SSN Non è applicabile a pazienti con troppo ridotta aspettativa di vita e ricade nei limiti del prezzo pieno obbligato agli stable disease RESPONDERS NON RESPONDERS Fine trattamento Proseguimento secondo decisione clinica SSN (rimborso dellintero prezzo di farmaco) N° cicli trattamento 100% sconto per SSN su prezzo ExMnf

22 PrincipioattivoDiagnosiData inizio monit. Procedura Payment by ResultProcedura Payment by Result Cetuximab Carcinoma a cellule squamose di testa e collo 23/12/2010 Non responder con max 45 giorni di trattamento (6 sett fra prima e ultima richiesta farmaco) Dasatinib LMC; LLA (Ph+)04/06/2007 Gratis per il SSN, per il primo mese/ 1 ciclo di trattamento, dopo accertata progressione Everolimus Carcinoma renale (RCC)12/06/2010A 3 mesi/terzo ciclo per i non responder Gefitinib Carcinoma polmonare non a piccole cellule 26/05/2010A 3 mesi per i non responder Lapatinib Carcinoma della mammella avanzato o metastatico ErbB2+ e ER+ e/o PgR+ 03/06/2009 Valutazione risposta dopo 6 settimane, da ripianare con nota di accredito sulla base delle schede compilate per singolo paziente) per i non responders Nilotinib Leucemia mieloide cronica (Ph+) 08/08/2008 Intero prezzo del farmaco per il primo mese di trattamento, in seguito rimborso del costo con nota di credito per i non-responders Pazopanib Carcinoma renale avanzato 21/06/2011Pay back per non responder a 24 settimane Payment by results Risk sharing Cost sharing

23 Payment by results Risk sharing Cost sharing PrincipioattivoDiagnosiData inizio monit. Procedura Payment by ResultProcedura Payment by Result Sorafenib Epatocarcinoma21/12/2006 Intero prezzo del farmaco per i primi 2 mesi, in seguito rimborso del costo con nota di credito per i non-responders Temsirolimus Carcinoma renale (RCC)07/10/2008 A 2 mesi (8 confezioni a carico dellazienda da ripianare con nota di accredito sulla base delle schede compilate per singolo paziente) per i non responders Trabectedina Sarcoma dei tessuti molli in stato avanzato 11/02/2009 A 2 cicli per i non responder Trabectedina Cancro ovarico recidivato platino sensibile 13/04/2011 A 2 cicli per i non responder Trastuzumab Adenocarcinoma metastatico dello stomaco o della giunzione gastroesofagea HER2-positivo 14/01/2011A 2mesi/3 cicli per i non responder Vinflunina carcinoma a cellule transizionali del tratto uroteliale 13/01/2011 A 2 mesi con scheda di rivalutazione prima del 4 ciclo di trattamento per fallimento terapeutico(progressione clinica o strumentale o tossicità intollerabile)

24 Unaltra soluzione è quella del Risk-sharing+cap In aggiunta allo sconto allinizio della terapia, viene definito un costo massimo annuo di trattamento a carico delle strutture ospedaliere; Questo tipo di accordo stabilisce un costo massimo annuale per paziente a carico del SSN uguale per tutte le indicazioni indipendentemente dagli schemi posologici utilizzati; Identificazione di un costo paziente massimo annuale a carico del SSN basato sull indicazione a più basso dosaggio: Risk-sharing per tutte le indicazioni, per tutti gli schemi posologici, dosaggi e frequenza di somministrazione (ogni due, tre settimane) Payback azienda a fine trattamento tramite nota di credito o merce

25 Bevacizumab IndicazioniProcedura Trattamento in prima linea in combinazione con interferone alfa-2a del carcinoma renale avanzato e/o metastatico; Sconto 50% dopo 1.5 mesi (6 sett), equivalente al rimborso del valore di 1.5 cicli per somministrazioni pari a 10 mg/kg ogni 2 sett, con meccanismo automatico di pay-back sulla base della prima scheda di follow-up Trattamento in prima linea in aggiunta a chemioterapia a base di platino del carcinoma polmonare non a piccole cellule, non resecabile, avanzato, metastatico o in ricaduta, con istologia a predominanza non squamo cellulare Sconto 50% dopo 1.5 mesi (6 sett), equivalente al rimborso del valore di 1 ciclo per somministrazioni pari a 7.5 o 15 mg/kg ogni 3 sett, con meccanismo automatico di pay-back sulla base della prima scheda di follow-up Trattamento in prima linea in combinazione con paclitaxel del carcinoma mammario metastatico Sconto 50% dopo 1.5 mesi (6 sett), equivalente al rimborso del valore di 1.5 cicli o 1 ciclo, rispettivamente per somministrazioni pari a 10 mg/kg ogni 2 sett o 15 mg/kg ogni 3 sett, con meccanismo automatico di pay-back sulla base della prima scheda di follow-up Trattamento in prima linea in combinazione con chemioterapia a base di fluoropirimidine del carcinoma metastatico del colon e del retto Sconto 50% dopo 1.5 mesi (6 sett), equivalente al rimborso del valore di 1.5 cicli o 1 ciclo, rispettivamente per somministrazioni pari a 5 o 10 mg/kg ogni 2 sett o 7.5 o 15 mg/kg ogni 3 sett, con meccanismo automatico di pay-back sulla base della prima scheda di follow-up

26 Bevacizumab Modalità di rimborso per indicazione e per schema posologico IndicazioneSchema trattamento DosaggioRisk Sharing 50% Farmaco a carico SSN Farmaco a carico Azienda Colon-retto Mammella Polmone Ogni 3 settimane15 mg/kg2 cicli3°-10° ciclo11°-18° ciclo Colon-retto Mammella Rene Ogni 2 settimane10 mg/kg3 cicli4°-14° ciclo15°-26° ciclo Colon-retto Polmone Ogni 3 settimane7.5 mg/kg2 cicli3°-18 cicloNO Colon-rettoOgni 2 settimane5 mg/kg3 cicli4°-26°NO

27 Piccola cronistoria Aprile 2006 apertura del Registro Oncologici Agosto 2006 AIC Tarceva (sperimentazione accordo RS) Ottobre 2007 pubblicazione procedura Tarceva (Cost Share) Novembre Procedura Tasigna (PbR) Marzo 2010 – Procedura Yondelis (PbR) Maggio 2010 – Procedura Vectibix Giugno 2010 – Procedura Sprycel Luglio 2010 – Procedura Avastin Novembre 2010 –Tyverb e Tasigna Aprile 2011 – Sutent e Temsirolimus Giugno 2011 –Valcade Luglio 2011 – Iressa Agosto 2011 – Nexavar, Erbitux e Afinitor Settembre 2011 – Vidaza e Arzerra Ottobre 2011 – Javlor, Votrient, Herceptin (gastrico); Novembre 2011 – Removab

28 Si informano gli utenti del Registro Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio che, sulla base degli accordi intercorsi, resi pubblici nelle comunicazioni poste nel sito ed in calce riportate: è possibile effettuare richieste di rimborso per confezioni dispensate da non più di un anno rispetto alla data della singola richiesta di rimborso; viene confermata la rimborsabilità dei trattamenti con durata superiore ai 12 mesi. A tale scopo, si invitano quindi gli operatori a procedere quanto prima: con le richieste di rimborso già maturate e relative agli ultimi 12 mesi, ma non ancora inoltrate, al fine di non farle rientrare tra quelle non più esigibili. Per questi rimborsi rimane valida la procedura standard abitualmente utilizzata, con le richieste di rimborso per le confezioni relative ai trattamenti con durata superiore ai 12 mesi. Possono accedere alla procedura di rimborso: pz regolarmente iscritti nel Registro Oncologici e risultati eleggibili; pz per i quali sia stato registrato il trattamento effettuato, compresa la scheda di fine trattamento. Riattivazione Rimborsi Tarceva® Cost Sharing: per ciascun paziente arruolato sconto sul prezzo EF del 50% per il SSN, per i primi 2 mesi/ 2 cicli chemioterapici. Primo follow-up entro 8 settimane.

29 Con specifiche Determinazioni dellAIFA pubblicate in varie Gazzette Ufficiali, lutilizzo di alcuni farmaci oncologici richiede la compilazione di schede di raccolta dati al fine di garantire lappropriatezza duso degli stessi e produrre dati sul loro uso nella pratica clinica. AIOM e SIFO, con la collaborazione delle Regioni, supportano tale iniziativa e partecipano al Tavolo di Consultazione Oncologica dellAIFA (Progetto oncologico nazionale) con il compito di valutare e indirizzare sia il funzionamento del Registro che linserimento di nuovi farmaci nel monitoraggio. Il Registro oncologici 1

30 Lattuale Registro informatizzato è stato pubblicato online nel mese di aprile 2006 e da allora ha assunto i seguenti compiti: 1. Colleziona e analizza le schede di raccolta dati telematiche, realizzate per tutti i farmaci previsti; 2. Si pone come strumento di comunicazione formale tra Autorità competente e Strutture sanitarie; 3. Integra la normativa pubblicata in base agli adeguamenti tecnologici; Il Registro oncologici 2

31 Scopo dichiarato del Registro è porsi come strumento di gestione informatizzata di tutto il processo relativo alla richiesta, alla dispensazione e allanalisi dei dati di consumo di una classe di farmaci oncologici altamente innovativi, per i quali lAIFA ha previsto la registrazione di schede pazienti e il controllo in tempo reale dellappropriatezza duso degli stessi farmaci. Il Registro oncologici 3

32 Il Registro è stato pubblicato on-line il 1 aprile 2006 e ha subito incorporato il Registro speciale Herceptin®/648 (pubblicato il 22 dicembre 2005) creato come modello sperimentale applicato al farmaco inizialmente inserito nelle liste previste dalla Legge 23 dicembre 1996, n Un po di storia del Registro

33 FARMACI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO:

34 Accesso alle informazioni

35 Il sistema web-based, 1.Registrazione nuovo paziente 2.DiagnosiPrescrizione 3.Richiesta 1° dose di farmaco (indicando la farmacia) 4.Dispensazione 5. Rivalutazione dei trattamenti 6.Chiusura del trattamento 7.Attivazione dei meccanismi di rimborso

36 Nel registro sono previste 6 schede per ogni paziente inserito

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42 Cosa succede fuori dallItalia? EMA e FDA

43 EMA È lAgenzia europea per i medicinali (European Medicines Agency) per la valutazione dei medicinali È stata fondata nel 1995 con i contributi finanziari dell'U.E. e dell'industria farmaceutica1995

44 Compiti armonizzare (ma non sostituire) il lavoro degli organismi regolatori nazionali in tema di farmaci ridurre il costo (circa 350 milioni di dollari l'anno) che le aziende farmaceutiche dovevano sostenere per ottenere le approvazioni dei farmaci separatamente dall'autorità di ciascuno Stato membro ridurre le tendenze protezionistiche degli Stati che potevano ostacolare le approvazioni di farmaci potenziali "competitors" di quelli già presenti sul mercato interno.protezionistiche

45 Organizzazione L'agenzia è costituita da un Segretariato, da vari Comitati Scientifici e da gruppi di lavoro scientifici (working parties). Vi sono 4 differenti unità: 1. Medicina umana (CHMP) 2. Medicina veterinaria e ispezioni 3. Comunicazione e networking 4. Amministrazione

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47 Procedura CENTRALIZZATA Procedura Centralizzata Regolamento CEE 2309/93 In vigore dal 1° gennaio 1995 (Direttiva 2001/83CE aggiornata con le Direttiva 2004/27/CE) lautorizzazione rilasciata dalla Commissione Europea è vincolante per tutti i 27 Stati membri Il titolare AIC non è obbligato a commercializzare il prodotto in tutti gli Stati membri

48 Procedura Centralizzata Regolamento CEE 2309/93 Il prezzo e la rimborsabilità sono di competenza nazionale Se il medicinale ha le caratteristiche per essere rimborsato dal SSN, è necessario attendere la Determinazione del prezzo e della rimborsabilità dallAIFA per metterlo in commercio Procedura CENTRALIZZATA

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50 FDA (Food and drug Administration) Ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici. Esso dipende dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati UnitiDipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti Istituito con il compito di proteggere la salute dei cittadini attraverso regolamenti che controllino la messa sul mercato dei prodotti che sono sotto la sua giurisdizione, tra cui: farmaci, alimenti, integratori alimentari e gli additivi alimentari, mangimi e farmaci veterinari, dispositivi medici, il sangue e gli emoderivati per trasfusioni e i cosmetici. farmacialimentiadditivi alimentarimangimisangueemoderivatitrasfusionicosmetici

51 Composizione È divisa in otto uffici maggiori. Per i farmaci ricordiamo: Center for Drug Evaluation and Research (CDER), centro per la valutazione e la ricerca sui farmacifarmaci Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), centro per la valutazione e la ricerca dei prodotti da biotecnologie biotecnologie

52 CDER CDER - Center for Drug Evaluation and Research

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54 EMA vs FDA

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57 J Clin Oncol

58 EMA vs FDA in evaluation of cancer drugs Overall, 42 anticancer drugs were approved by EMA between 1995 and 2008, corresponding to a total of 100 indications for the treatment of several tumors or malignancies; In 52 of 100 indications, there were no differences between the EMA and FDA 47 therapeutic indications showed a difference between the two agencies

59 For 28 of 47 indications a difference between corresponding indications was found The FDA was more restrictive in 13 (46%) of 28 indications whereas the EMA was more restrictive in 15 (54%) of 28 indications. EMA vs FDA in evaluation of cancer drugs

60 Rates of first approvals by agency The majority of indications (69%) were first approved by the FDA, although a trendshows that there is a continuous increase of first approvals by the EMA

61 When indications become extremely specific, the risk of widening the gap between regulators and real clinical practice gets greater.

62 Clinically Relevant Differences in Approved Indications Between the EMA and FDA

63 Bevacizumab case Nel 2008, bevacizumab aveva ricevuto da FDA lapprovazione accelerata per lutilizzo nella terapia del tumore alla mammella, a condizione che venisse condotto un programma di studi clinici volti a confermare i dati raccolti in questo specifico setting. I dati preliminari avevano dimostrato un aumento di 5,5 mesi (11,3 mesi vs 5,8 mesi) della progression free survival (PFS) Gli studi successivi (AVADO, RIBBON-1 e RIBBON-2) hanno confermato solo in parte le iniziali aspettative ed è per questa ragione che la FDA lo scorso dicembre aveva chiesto che venisse revocata la registrazione del farmaco nel tumore al seno (PFS è migliorata di 0,9 mesi e di 1,9 mesi non vi è stato miglioramento nella sopravvivenza globale Il 18 novembre 2011 la FDA ha ottenuto la revoca

64 In Europa la situazione è diversa Lo scorso mese di dicembre, il CHMP aveva ribadito la validità di bevacizumab come opzione terapeutica per il carcinoma mammario metastatico, ma solo in associazione con paclitaxel L'agenzia ha anche concluso che il profilo beneficio-rischio di bevacizumab in combinazione con docetaxel era sfavorevole e che questa combinazione non doveva più essere utilizzata nel trattamento del tumore al seno Il CHMP aveva inoltre espresso un parere negativo sulla proposta di utilizzare bevacizumab in combinazione con capecitabina nel carcinoma mammario metastatico.

65 Conclusioni Differences in access to treatments in such a globalized world may have several consequences: in the countries where the indication is not approved, a growing pressure on regulatory bodies both from patients and health care professionals; the off-label use of medicines is fuelled where the indication is not approved. However, if such an indication is approved in another country based on robust data, it can be considered as an off-label use only from a regulatory perspective The FDA and EMA have agreed on projects with the aim to harmonize decision-making processes


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