Fellow up 2009 Roma, 29 gennaio 2009 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste O SPEDALI.

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1 Fellow up 2009 Roma, 29 gennaio 2009 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste O SPEDALI R IUNITI DI T RIESTE

2 La dimensione del problema …

3 La dimensione del problema …

4 Cancro della mammella metastatico
Terapia a finalita’ palliativa Atteggiamento aggressivo inutile

5 Cancro della mammella metastatico
! Miglioramento terapeutico sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

6 Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica
QUINDI … oltre l’informazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?

7 Quando la chirurgia può dare altro? Le indicazioni
Il sito della metastasi La paziente

8 Quindi, se operare … Chi Quando Come

9 Il sito Le metastasi epatiche

10 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) 50% delle pazienti con malattia avanzata 15% dei casi di nuova diagnosi

11 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Storia naturale 3-8 mesi Sopravvivenza mediana con CT sistemica mesi Occasionali sopravvivenze > 5 anni

12 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Prognosi severa Malattia extraepatica Condizioni generali compromesse Risposta variabile alla terapia sistemica

13 Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Sede unica di malattia 4-5% casi … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!

14 Resezioni epatiche per meta da ca mammella
Autore N Trattamento Sopravvivenza Median 5-aa 10-aa Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 Selzner 2000 17 24 22 Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 Schneebaum 1994 6 D’ Annibale 2005 18 32 30 Yoshimoto 2000 34 Elias 1995 54 50 Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)

15 Le indicazioni Ann. Surg. 244 (4): 524, 2006

16 Resezioni epatiche per meta non colorettali (1984-2005, 41 Ospedali Francesi)
Casi 454 230 206 148 126 84 50 157 MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro

17 Chi operare ? La paziente ASA 1 – 2 ! Performance status
! Comorbidità ! Performance status Dopo cht e/ormonoterapia (Assenza malattia extraepatica) …

18 Chi operare ? La paziente Valutazione i.o.
Malattia extraepatica intraperitoneale Linfonodi peduncolo epatico LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

19 Come operare ? Entità exeresi numero e sede unica multipla unilobare

20 Come operare ?

21 Come operare ? margine di sezione adeguato (R0-R1)
Resezione tipica (minore, maggiore) Resezione atipica

22 Quali risultati immediati?
M.O. 0-2,3% Morbilità (6-14%) Aspecifica Specifica (Adam, 2006)

23 Quali risultati a distanza ? Ann. Surg. 244(6): 897, 2006

24 Chi operare ? (Adam, 2006)

25 I risultati a distanza (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
Globale 45 m., a 5aa 41%, a 10 aa 22%)

26 I risultati a distanza (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

27 I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
Ripresa di malattia (69%, 10 m.) Fegato 47%*, Extraepatica 15% * Redo surgery 42% Sopravv. mediana Globale 32 m, 37% a 5 aa Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

28 Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg
Analisi univariata DFI < 12 m., > 24 m. Malattia extraepatica Risposta CT preop. Margine di sezione (R0-R1 vs R2)

29 Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg
Modello prognostico Score 0-3 Sopravv. a 5 aa 46% Score 4-6 Sopravv. a 5 aa 33% Score > 6 Sopravv. A 5 aa 2%

30 Quali i fattori prognostici NEGATIVI. (Adam e coll. Ann. Surg
Analisi multivariata Non risposta CT (p=0.008) R2 (p=0.0001) Redo surgery (p=0.01)

31 Esistono altri fattori prognostici significativi?
LN + N^ Meta ER, PR, Her2 Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

32 Alternative alla resezione epatica ? RADIOFREQUENZA

33 Radiofrequenza Paz. non resecabili e/o non operabili Percutanea
Videolaparoscopica (laparotomica) Esclusione siti extraepatici Eco i.o. ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)

34 Chirurgia: esiste allora un reale beneficio?
quanto e’ legato alla terapia medica? qual’e’ la quota di pazienti che se ne può giovare? 1994 – 2004 (Adam, 2006) 248 paz. valutati 60 RESECATI (24%)

35 Conclusioni (Ann. Surg. 244; 6: , 2006)

36 SI se Efficace trattamento adiuvante > sopravvivenza DFI lungo
Risposta CT Rischio operatorio contenuto e bassa morbilità (malattia solo epatica, ormonodipendente)

37 Il sito Le metastasi polmonari

38 Chirurgia delle metastasi polmonari
(Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002) 60-75% causa di morte Isolate nel 10-20% Sopravvivenza a 5aa < 30% Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS

39 M.O. 0-6% Morbilita’ 8% (Plancard, 2003)

40 Chirurgia delle metastasi polmonari Le indicazioni
! Comorbidità Performance status ! Riserva polmonare p.o. Quando ! DFI

41 Le indicazioni Come Toracotomia VATS (Corballo, 2008) (Radiofrequenza)
Resezione atipica (Radiofrequenza)

42 Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: , 2002)

43 I risultati

44 I risultati

45 I risultati

46 I risultati

47 Classi di rischio I: R0, DFI > 36 m, unica
II: R0, DFI < 36 m. o multiple III: R0, DFI < 36 m. e multiple IV: R1-2

48 I risultati

49 (Cancer, 100(1):28-35, 2004)

50

51 I risultati Sopravv. globale 45% a 5 aa, 30% a 10 aa, mediana 50 m.

52 I risultati (Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

53 Modello di rischio DFS 36 mesi Diametro 2 cm
(Plancard, 2004) DFS 36 mesi Diametro 2 cm Alto rischio Basso rischio

54

55 Modello di rischio Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74%
(Plancard, 2004) ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% Sopr. a 10 aa 21% 42%

56 Chirurgia delle metastasi polmonari
Sopravvivenza migliore* perche’ Malattia più limitata? Migliore performance status? * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

57 Chirurgia delle metastasi polmonari
! DD con ca primitivo Noduli multipli 75% meta Nodulo singolo 50% ca,20% B,30% meta

58 Come fare per la DD? DFI Diagnostica strumentale TC ?, RNM ?, PET ?
FNAB VATS (Toracotomia)

59 Chirurgia delle metastasi polmonari
Avrebbe significato Rx torace nel follow-up?

60 Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): 47 casi M.O. 0, morbilita’ 5,8% Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m. Significativi RE+ vs RE+: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002) Her2 (p= 0.037)

61 Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): CONCLUSIONI Prima linea: CT e/o ormonoterapia Ruolo della chirurgia: livello evidenza basso Accurata selezione pazienti ! DD con tumore primitivo

62 Chirurgia nel cancro della mammella metastatico Conclusioni “ … distant metastasis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival.” (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007) Integrazione multidisciplinare Ulteriore opzione terapeutica Terapia “personalizzata”