Ipertensione Arteriosa Polmonare: Epidemiologia e Fattori di Rischio

Presentazione sul tema: "Ipertensione Arteriosa Polmonare: Epidemiologia e Fattori di Rischio"— Transcript della presentazione:

1 Ipertensione Arteriosa Polmonare: Epidemiologia e Fattori di Rischio
Dr Gian Paolo Ussia Cardiologia Invasiva, Istituto di Cardiologia, Ospedale Ferrarotto, Università di Catania Cardiologia Invasiva, U.O. di Cardiologia Pediatrica, Ospedale Ferrarotto

2 Definizione Emodinamica di IAP
riposo ≥ 25 mmHg sforzo ≥ 30 mmHg < 15 mmHg > 3 Unità Woods Pressione Arteriosa Polmonare m Pressione Capillare Polmonare Resistenze Arteriose Polmonari Rich et al . NIH criteria for Pulmonary Hypertension. Ann Intern Med 1987

3 Definizione Ecocardiografica di IAP
Pressione Arteriosa Polmonare sistolica derivata riposo ≥ mmHg Fattori che aumentano I valori di PAP s derivata Età > 50 aa BMI > 30 kg/m2

4 3rd World Congress on Pulmonary Hypertension Venezia 2003
Classificazione IAP 3rd World Congress on Pulmonary Hypertension Venezia 2003 1. Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP) 1.1.Idiopatica 1.2.Familiare 1.3.Associata con: Malattie del collagene vascolare Shunts congeniti sistemici-polmonari Ipertensione portale Infezione HIV Farmaci e tossine Altri (disordini tiroidei, malattie del deposito del glicogeno, malattia di Gaucher, telengectasia emorragica ereditaria, emoglobinopatie, disordini mieloproliferativi, splenectomia) 1.4. Associata con coinvolgimenti significativi venosi capillari 1.4.1 Malattia veno-occlusiva polmonare Emangiomatosi capillare polmonare

5 3rd World Congress on Pulmonary Hypertension Venezia 2003
Classificazione IAP 3rd World Congress on Pulmonary Hypertension Venezia 2003 2. Ipertensione polmonare con malattie del cuore sinistro 2.1. Malattie cardiache atriali o ventricolari sinistre 2.2. Malattie cardiache valvolari sinistre 3. Ipertensione polmonare associata con malattie polmonari e/o ipossiemia 3.1. Malattia polmonare ostruttiva cronica 3.2. Malattie interstiziali polmonari 3.3. Disordini respiratori del sonno 3.4. Disordini di ipoventilazione alveolare 3.5. Cronica esposizione in altitudine 3.6. Anormalita’ di sviluppo 4. Ipertensione polmonare dovuta a malattia trombotica e/o embolia cronica 4.1. Ostruzione tromboembolica delle arterie prossimali 4.2. Ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari distali 4.3. Embolismo polmonare non trombotico (tumori, parassiti, materiali estranei) 5. Miscellanea : Sarcoidosi, istiocitosi X, linfoangiomatosi, compressione dei vasi polmonari (adenopatie, tumori, mediastiniti fibrose)

6 Epidemiologia IAP idiopatica
Incidenza annuale casi per milione di abitanti 300 nuovi casi diagnosticati annualmente negli USA F/M 2/1

7 Epidemiologia IAP familiare familiarità 6% (autosomica dominante)
Mutazione del BMPR2 nel 50% Nella IAP sporadica mutazione BMPR2 nel 10% Fenomeno della “anticipazione” genetica Newman et al, Genetic basis of Pulmonary Arterial Hypertension, JACC 2004

8 IAP associata-Anoressizanti
Epidemiologia IAP associata-Anoressizanti Fenfluramina 0.01% l’incidenza 23 volte piu’ alta in chi ha assunto queste sostanze per piu di tre mesi l’incidenza 6 volte piu’ alta se assunzione occasionale.

9 Epidemiologia IAP associata SS/CREST 13% LES 5,9% HIV 0,01-0,5%
M. epatiche 0,73-2% C. Congenite 3-50% Mc Gregor , Rheumatology 2001 Pan TL et al, Lupus 2000 Speich et al, Chest 1991 Bundhiraja R eta , Chest 2003 Krowka et al, Liver transplant 2000

10 Fattori di Rischio … A risk factor for PAH is any factor or condition that is suspected to play a predisposing or facilitated role in the development of the disease … Simmoneau et al, Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004

11 Fattori di Rischio Drugs and toxins Possible Definite/Very likely
Metamphetamines Cocaine Chemoterapeutic agents Definite/Very likely Aminorex Fenfluramine Dexfenfluramine toxic rapeseed oil Amphetamines L-tryptophan Simmoneau et al, Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004

12 Demographic and Medical condition
Fattori di Rischio Demographic and Medical condition Definite Gender Possible Pregnancy Sistemic hypertension Unlikely obesity Simmoneau et al, Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004

13 Fattori di Rischio Diseases Definite/Very likely HIV infection
Portal hypertension/portal disease Collagen vascular disease Congenital systemic pulmonary cardiac shunt Possible Thyroid disorders Simmoneau et al, Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004

14 Linee guida valutazione IAP
Barst et al. Evaluation of Pulmonary Hypertension. JACC 2004; 43: 40S-47S Symptom evaluation - Screening – Incidental finding Physical examination Chest X-ray ECG Echocardiogram Suspect PH detection

15 Linee guida valutazione IAP
Barst et al. Evaluation of Pulmonary Hypertension. JACC 2004; 43: 40S-47S Essential Testing Pulmonary FT Overnight oximetry V/Q lung scan Connecive Tissue Disease screen HIV CBC platelet count Liver Function Test Antiphosfolipids antibodies Assessment exercise capacity Confirmartory Right heart catheterization Vasodilator Testing characterization Contingent testing TEE Spiral CT/EBCT/HRCT/Pulmonary angiography SaO2, Uric acid, BNP, troponin Polisomnography Lung biopsy

16 Classificazione Funzionale WHO dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare
WHO Classe I : Pazienti con ipertensione polmonare ma senza limitazioni dell’attivita’ fisica. L’ordinaria attività fisica non causa dispnea o fatica, dolore toracico o lipotimia. WHO Classe II : Pazienti con ipertensione polmonare con lieve limitazione dell’attività’ fisica. Essi sono asintomatici a riposo. L’attivita’ fisica ordinaria causa dispnea o fatica, dolore toracico o lipotimia. WHO Classe III : Pazienti con ipertensione polmonare con marcata Limitazione dell’attività’ fisica. Essi sono asintomatici a a riposo. Un’attività’ fisica più lieve dell’ordinaria causa dispnea o fatica, dolore toracico o sincope WHO Classe IV: Pazienti con ipertensione polmonari incapaci di condurre Ogni attività fisica senza sintomi. Questi pazienti Manifestano segni di scompenso cardiaco destro. Dispnea e/o fatica possono essere presenti perfino a riposo. I sintomi sono aumentati da ogni attività fisica.

17 Prognosi Sopravvivenza media 2.8 anni dalla la diagnosi
sopravvivenza a 5 anni 34%

18 Indici prognostici sfavorevoli
emodinamici Pressione media atrio dx > 20 mmHg PAPm>50 mmHg Saturazione arteriosa polmonare O2 < 63% Indice cardiaco < 2,1 l/min/m2 D’Alonzo et al, Ann Intern Med 1991 Sitbon et al, JACC 2002

19 Indici prognostici sfavorevoli
ecocardiografici Raymond et al, JACC 2002

20 Indici prognostici sfavorevoli
Capacità funzionale ↓ 6MWT classe WHO III/IV Sitbon et al, JACC 2002

21 Sopravvivenza pz con IAP idiopatica in base alla classe funzionale
Prognosi Storia Naturale Sopravvivenza pz con IAP idiopatica in base alla classe funzionale

22 Prognosi Sopravvivenza a 7 anni in pz con IAP idiopatica in base alla distanza percorsa al 6MWT 98% 86% 64% 88% 56% 81% Sitbon et al, JACC 2002

23 Prognosi IAP associata Sclerodermia

24 Conclusioni Livello di attenzione nei confronti della IAP da parte della comunità medica e scientifica probabilmente modificherà l’epidemiologia di questa patologia una volta considerata rarissima. L’individuazione di fattori di rischio permetterà lo screening e la diagnosi precoce e verosimilmente il trattamento precoce dei pazienti affetti da IAP

25 Ipertensione Polmonare Arteriosa: fisiopatologia, clinica, diagnosi e opzioni terapeutiche.

26 Fisiopatologia La proliferazione anomala delle cellule muscolari lisce e endoteliali svolge un ruolo cruciale nella patogenesi della IP

27 Fisiopatologia Disfunzione endotelio abnorme proliferazione endotelio e cellule muscolari lisce vasocostrizione/vasodilatazione rimodellamento trombosi

28 Fisiopatologia sintesi di NO e Prostaciclina Endotelina 1A e 1B
tono vasomotore rimodellamento vascolare

29 Fisiopatologia IP secondaria e primitiva hanno in comune
Trombosi in situ ipertrofia delle cellule muscolari lisce lesioni plessiformi

30 Istologia IP a) normale b) c) d ) ipertensione polmonare Patobiologia

31 Ipotesi di Patogenesi Ipertensione Polmonare

32 Sintomi Sono aspecifici e pertanto la diagnosi è spesso tardiva
dispnea ingravescente precoldialgie lipotimie Astenia dispnea da sforzo con  progressiva della tolleranza allo sforzo sintomi tardivi sincopi morte improvvisa

33 Esame Obbiettivo PVG  alla palpazione impulso ventricolare dx
soffio sistolico da rigurgito da insufficienza della valvola tricuspide T2  soffio sistolico eiettivo polmonare polsi arteriosi piccoli isosfigmici obbiettività polmonare aspecifica

34 Diagnosi: esami strumentali cardiologici
ECG RX torace Ecocardiogramma transtoracico cateterismo cardiaco destro

35 ECG Ritmo sinusale tachicardia sinusale impegno atriale destro
Ipertrofia ventricolare destra BBdx

36 ELETTROCARDIOGRAMMA

37 Rx torace Segni di interstiziopatia (forme secondarie)
Segni di ipoperfusione (primitive) Barrage polmonare (eisenmenger) Ili polmonari dilatati OC aumentata (sezioni destre e secondo arco sn)

38 Ecocardiogramma TT VCI dilatata con  escursioni respiratorie
dilatazione atrio e ventricolo destro ipertrofia ventricolare destra “D shaped” del ventricolo sinistro con appiattimento del SIV in sistole- segno di sovraccarico sistolico destro Insufficienza della valvola tricuspide con PVdx derivata >35 mmHg Insufficienza della valvola polmonare Se presenza di DIA shunt bidirezionale

39 Diagnosi eziologica: esami strumentali
Prove di funzionalita respiratoria con DLCO scintigrafia polmonare perfusionale-ventilatoria CT polmone ad alta risoluzione Angio-TC polmonare Eco addome

40 Prove di funzione respiratoria
Normale Pattern restrittivo/ostruttivo DLCO utile per le forme associate

41 Esami di Laboratorio Routine Funzione epatica
Screening per trombofilia Funzionalità tiroidea Screening malattie automimmuni Markers epatite HIV

42 Follow up: esami strumentali cardiologici
Six Minute Walk Test ECG RX torace. Non necessario Ecocardiogramma transtoracico cateterismo cardiaco destro

43 6 Minute Walk Test Correlazione con emodinamica, classe funzionale
sopravvivenza <250 metri prognosi sfavorevole

44 Prognosi sfavorevole:clinica
Età < 14 aa e > 65 aa Ridotta tolleranza allo sforzo, sincope, emoftoe Segni di scompenso cardiaco destro Classe funzionale WHO III e IV Classe Sopravv. I-II 6 anni III 2,5 anni IV 0,5 anni

45 Cateterismo Cardiaco Cateterismo cardiaco destro:
Pressioni Adx, Vdx, AP s/d/M, Capillare Polmonare Wedge Sat. O2 in VCS, Adx, Vdx, AP, Asn e Vene polmonari (se comunicazione interatriale) PC, IC, RAP, RAS. Cateterismo cardiaco sinistro: Pressione e Saturazioni in Ao, Vsn Angiografia in Vsn se sospetto DIV Coronarografia (non sempre necessaria)

46 Test Farmacologico di Vasoreattività Polmonare
Ambiente calmo e comodo (UTIC box singolo) Posizionamento di catetere dedicato in AP via vena giugulare interna destra sotto scopia Monitoraggio continuo FC, Adx, PAP, SatO2 Emodinamica basale Test con NO 40 ppm Test con Epoprostenolo ev dosi incrementali ogni 10 min rilievi emodinamici ad ogni step

47 Test di Vasoreattività Polmonare
Nuova definizione di “Responder” Normalizzazione della PAP PAP media < 40 mmHg  della PAP m > 10 mmHg Portata cardiaca normale o aumentata Mantenimento classe funzionale I o II per molti mesi in terapia cronica con Ca++ antagonista Pazienti “Responder”< 10% 3th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension, Venezia 2003

48 Galiè et al, JACC 2004

49 Terapia Trattamento Scompenso Cardiaco Congestizio Diuretici
risparmiatori di K Digitale

50 Terapia Warfarin migliora sopravvivenza IPP ( Fuster V et al 1984) INR compreso tra 2-2,5 Eparina a basso peso molecolare stessa efficacia ma mancano dati clinici

51 Terapia- Ca++ antagonisti
Nifedipina indicata solo nei Responder I-II classe WHO IC>2,1 l/min/m2, SatO2 venoso misto >63%, Padx media < 10 mmHg massimo dosaggio tollerato ( mg/die) Ipotensione sistemica tachicardia riflessa Ipertono simpatico ischemia Vdx

52 Prostaglandine Vasodilatatori endogeni
inibiscono aggregazione piastrinica agiscono sul rimodellamento vascolare polmonare proprietà antiproliferative e citoprotettive  VEGF  danno endoteliale  ipercoagulabilità

53 Terapia- Prostaglandine
Epoprostenolo (e.v.) Iloprost (e.v. , inalazione) Teprostinil (sotto cute) Beraprost (per os)

54 Epoprostenolo (prostaciclina)
Terapia cronica:  portata cardiaca e  RAP  capacità funzionale e qualità della vita  sopravvivenza nelle IPP III e IV classe Miglioramento emodinamico e sopravvivenza nei Pz NON-Responder e in classe funzionale avanzata Buoni risultati anche nelle forme di IP associata

55 Epoprostenolo (prostaciclina)
Catetere permanenete Hickman tunnellizzato s.c. Pompa infusione dedicata Preparazione farmaco ogni 24 ore Reservoir in confezione con ghiaccio secco Accurata manutenzione della via centrale di infusione e della pompa 2.53 eventi/anno malfunzionamento pompa Infezione via infusione % anno

56 Epoprostenolo (prostaciclina)
Dose farmaco aumentata progressivamente sino a massimo effetto terapeutico Effetti collaterali Dolore mandibolare diarrea, dolori addominali cefalea flushing artralgie, dolori muscolari Alta portata ad alte dosi Effetto rebound se sospensione (emivita 2-3 min)

57 Epoprostenolo ev - emodinamica
Cardiac index Mean pulmonary pressure Right atrial pressure Pulmonary vascular resistance McLaughlin V et al Circulation 2002

58 Iloprost ev Emivita 20-30 minuti
Effetti emodinamici acuti e a breve termine = epoprostenolo Dati limitati su efficacia a lungo termine dose ev inferiore a epoprostenolo non ancora approvata da FDA per utilizzo nell’ IP

59 Iloprost nebulizzato Iloprost nebulizzato potente vasodilatatore polmonare Efficacia dimostrata in acuto e breve termine Da dimostrare a lungo termine Svantaggio: breve durata di azione (6-12 inalazioni/giorno) in via di approvazione EMEA (Agenzia Europea)

60 Bosentan Antagonista recettori endoteline (ETA a ETB) BREATHE-1
placebo vs Bosentan 62.5 mg b.i.d. per 4 settimane 125 mg b.i.d. o 250 mg b.i.d. per 12 settimane  6MWT, Classe funzionale WHO  indici ecocardiografici Efficace nella IP associata a sclerodermia  transaminasi epatiche

61 BREATHE- 6MWT

62 Ossido Nitrico (NO) Potente vasodilatatore polmonare
NON ha effetti sistemici disponibile solo per inalazione richiede un sistema di somministrazione sofisticato ampiamente utilizzato nella terapia dell’IP persistente neonatale e nelle crisi ipertensive polmonari post CCH Utilizzato nel Test acuto di vasoreattività polmonare

63 Sildenafil Inibitore Fosfodiesterasi 5/6
 concentrazione intracellulare cGMP (media azione vasodilatatrice NO) cAMP (media azione vasodilatatrice prostaciclina)  e prolunga azione Iloprost in corso trial multicentrico

64 Galiè N . Eur Respir J 2002

65 Settostomia Atriale Palliativo-Indicazione in classe funzionale IV (PAPs sovrasistemica con  pressioni in atrio destro) e terapia medica inefficace Creazione di comunicazione interatriale mediante perforazione del setto interatriale con ago trans-settale e dilatazione con palloncini di diametro crescenti Lo shunt dxsn determina desaturazione lieve-moderata (75-85%)  PAdx media e PVdx telediastolica aumenta la portata cardiaca sistemica

66 Chirurgia Trombo-Endoarterectomia Polmonare Trapianto di Polmone
Classe funzionale IV Limitata donazione di organi lunga lista di attesa morbilità mortalità