La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELLIPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO ? D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELLIPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO ? D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della."— Transcript della presentazione:

1 CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELLIPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO ? D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia

2 IP LIEVE : mPAP = mmHg IP MODERATA : mPAP = mmHg IP SEVERA : mPAP > 45 mmHg PAP media 25 mmHg a riposo ( 30 mm Hg durante sforzo)* ( 30 mm Hg durante sforzo)* IPERTENSIONE POLMONARE * l IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazione

3 Classificazione Venezia Ipertensione arteriosa polmonare 2. Ipertensione polmonare determinata da patologie del cuore sinistro 3. Ipertensione polmonare associata a malattie dellapparato respiratorio e/o ipossiemia 4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica 5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari

4 Classificazione Venezia 2003 ARTERIOSA (PRIMARIA) - 3.5% IL DANNO ENDOTELIALE E PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare) 1. Ipertensione arteriosa polmonare a.Idiopatica (39.2%) b.Familiare (3.9%) c.Associata a d.Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare) e.Ipertensione polmonare persistente del neonato 1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST) 2. malattie congenite con shunt polmonari 3. ipertensione portale 4. HIV 5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali) 6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE, emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie) PCP <15 mmHg

5 Classificazione Venezia 2003 ASSOCIATA A (SECONDARIA) IL DANNO ENDOTELIALE E SECONDARIO ALLAUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO 2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78% 3. Ipertensione polmonare associata a malattie dellapparato respiratorio e/o ipossiemia -10% 4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica 5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari PCP > 15mmHg

6 FISIOPATOLOGIA DELLIPERTENSIONE POLMONARE

7 Ispessimento dellintima e della media Fibrosi intimale e trombosi in situ Lesione plessiforme

8 DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE ECG - Rx TORACE - ECOCARDIOGRAMMA

9 Insufficienza tricuspidale

10 Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dellanello tricuspidale (TAPSE) Funzione ventricolare destra: indice di Tei valore normale > 17mm valore normale <=0.3

11 Geometria del ventricolo destro: ipertrofia e dilatazione in M-mode valore normale spessore VD 5 mm

12 Compressione del VS (indice di eccentricità) valore normale= 1 Predittore di event-free survival Raymond, JACC 2002

13 In presenza di un buon jet di rigurgito tricuspidalico vi è una buona correlazione ( ) con la pressione sistolica in arteria polmonare misurata al cateterismo destro Ma lerrore standard non è trascurabile (5-8 mmHg) J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-6

14 Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: SOGGETTI ANZIANI

15 1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmHg 2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx 15 mmHg 3. Resistenze vascolari polmonari > 3 mmHg/l/min (unità Wood) DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE (IAP) DEFINIZIONE EMODINAMICA

16 1. Confermare la diagnosi 2. Stabilire lentità della compromissione emodinamica 3. Test di vasoreattività CATETERISMO CARDIACO DX

17 CATETERISMO CARDIACO DX: COME? Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità VIE DACCESSO Vena femorale Vena basilica Vena giugulare Vena succlavia Procedura che può essere eseguita in regime ambulatoriale

18 COMPLICANZE MORTE MORTE IMA IMA ARITMIE ARITMIE FISTOLE ARTERO VENOSE FISTOLE ARTERO VENOSE EMORRAGIE EMORRAGIE PERFORAZIONE DELLARTERIA POLMONARE PERFORAZIONE DELLARTERIA POLMONARE INFARTO POLMONARE INFARTO POLMONARE SEPSI E INFEZIONI SEPSI E INFEZIONI BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO CARDIOVASCOLARE BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO CARDIOVASCOLARE DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare) DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare) PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE TROMBOSI TROMBOSI N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055% J Am Coll Cardiol 2006; 48:

19 CATETERE DI SWAN GANZ

20 Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica Pressione atriale dx (PADx) Pressione ventricolare dx Pressione in arteria polmonare (sistolica, diastolica, media) Pressione di incuneamento capillare polmonare (PCP) Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick ) Resistenze vascolari polmonari e sistemiche Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari. PARAMETRI EMODINAMICI

21 La valutazione precisa dei valori di PCP è fondamentale per la diagnosi differenziale tra IPA (PCP 15mmHg) e IP secondaria a patologia del cuore sx (PCP>15mmHg) Tuttavia in alcuni casi può essere difficile distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO ?

22 IP precapillare IP precapillare IP precapillare ipercinetica IP precapillare ipercinetica IP postcapillare IP postcapillare IP postcapillare ipercinetica IP postcapillare ipercinetica PAPm 25mmHg PCP 15mmHg PC normale o ridotta (l/min) PAPm 25mmHg PCP 15mmHg PC aumentata (l/min) PAPm 25mmHg PCP > 15mmHg PC normale o ridotta (l/min) GTP < 12mmHg GTP > 12mmHg PAPm 25mmHg PCP > 15mmHg PC aumentata (l/min) RAP < 2mmHg/l/min (UR) DefinizioneParametri Passiva Reattiva

23 European Heart Journal 2004; 25:2253

24 Resistenze Vascolari Polmonari (RVP) sono espressione funzionale dellalterazione anatomica del sistema vascolare polmonare risultante da quattro elementi fondamentali: Vasocostrizione Rimodellamento vascolare Infiammazione Trombosi

25 TEST DI VASOREATTIVITA

26 Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare La risposta in acuto ad un vasodilatatore short acting è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista La risposta in acuto ad un vasodilatatore short acting è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista Vasodilatatore endogeno prodotto dallendotelio polmonare Meccanismo dazione legato alla produzione di cGMP Meccanismo dazione legato alla produzione di cGMP Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore selettivo Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore selettivo Prostaciclina e adenosina ev > minor selettività Prostaciclina e adenosina ev > minor selettività Iloprost per via inalatoria, sildenafil > potente effetto vasodilatatore in acuto, che non correla con gli effetti a lungo termine del Ca- antagonista Iloprost per via inalatoria, sildenafil > potente effetto vasodilatatore in acuto, che non correla con gli effetti a lungo termine del Ca- antagonista Ossido nitrico (NO) per via inalatoria Valutazione dinamica

27 CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI VASOREATTIVITA CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI VASOREATTIVITA CRITERIO CLASSICO Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento della PC CRITERIO ATTUALE Riduzione PAPm 10mmHg che raggiunge un valore assoluto 40mmHg, associata ad incremento o assenza di variazione della PC Soggetti RESPONDER (10-15%)

28 Solo il 50% dei pazienti responder in acuto mantengono effetti favorevoli (parametri clinici/emodinamici) a lungo termine RIVALUTAZIONE EMODINAMICA DOPO 3-4 MESI RESPONDER a lungo termine

29 Sibon et al Circulation ;

30 TEST DI VASOREATTIVITA > TERAPIA European Heart Journal 2004; 25:2253

31 Malattie tessuto connettivo Cardiopatie congenite Infezione da HIV TEST DI VASOREATTIVITA ? E consigliato, ma lindicazione e la risposta al trattamento con Ca-antagonista in cronico deve essere valutata caso per caso

32 CATETERISMO CARDIACO DX: A CHI? Pazienti sintomatici (EARLY) IP allEcocardiogramma > PAPs 36/50 mmHg, velocità del rigurgito tricuspidalico di 2.8/3.4 m/sec (PADx 5 mmHg) Sospetto di IPA (escluse altre cause di IP)

33 CATETERISMO CARDIACO DX: QUANDO?

34 I. I. Sospetto di IP II. II. Diagnosi di IP III. III. Identificazione Gruppo IV. IV. Valutazione IAP Sintomi e Esame obiettivo Procedure di Screening Diagnosi occasionale ECG Rx torace Ecocardiogramma PFR e EGA Scintigrafia polmonare TC toracica alta risoluzione TC toracica spirale Angiografia polmonare Esami ematochimici e immunologici Test HIV Ecografia addominale Test dei 6 min di marcia, TCP Cateterismo cardiaco dx + vasoreattività Tipo Capacità funzionale Emodinamica

35 QUANDO? Fase IV dellalgoritmo diagnostico (con eventuale test di vasoreattività) Dopo 3-4 mesi dallinizio della terapia con Ca-antagonista (responders) Valutazione emodinamica in caso di peggioramento clinico? Per valutare lefficacia della terapia di combinazione?

36 GRAZIE PER LATTENZIONE !

37


Scaricare ppt "CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELLIPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO ? D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della."

Presentazioni simili


Annunci Google