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Dr. De Giosa Pietro Dott.ssa Iolanda Sebastio utilizzo della respirazione jogica SUDARHAN KRIJA JOGA ( SKY )nel paziente cardiovascolare.

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1 Dr. De Giosa Pietro Dott.ssa Iolanda Sebastio utilizzo della respirazione jogica SUDARHAN KRIJA JOGA ( SKY )nel paziente cardiovascolare

2 Coronary heart disease is one of the leading causes of death in both industrialised and developing countries. About two thirds of all coronary deaths occur outside the hospital and before any medical care can be reached. Therefore, the prevention of coronary events appears to be of utmost importance. Jacqueline Müller-Nordhorn a; Stefan N. Willich a Berlin, GermanyI: Biological Rhythm Research, Volume 38, Issue 3 June 2007, pages Biological Rhythm Research 38, Issue 3 June 2007, pages

3 Ogni minuto,in Europa,nove persone muoiono a seguito di patologie cardiovascolari,che rappresentano la prima causa di morte nel mondo

4 Gli italiani non hanno a cuore il proprio cuore Ogni ora muoiono quattro italiani di infarto. Le malattie del sistema circolatorio sono la prima causa di morte in tutte le regioni italiane, seguite dai tumori. Costituiscono oltre il 40% di tutte le morti.Solo nel 2003 (ultimi dati ISTAT disponibili ) linfarto del miocardio ha fatto vittime,oltre 4000 in più rispetto al 2001.

5 La scienza yogica del Respiro Sistema di promozione della salute e benessere psico-fisico proposta da oltre 5000 anni,fra i primi a riconoscere linfluenza delle emozioni e della mente come centrali ed efficaci nel recupero e mantenimento dello stato di salute.

6 YOGA = unione corpo mente spirito-anima Yoga : scienza di vita olistica stile di vita stile di vita esiste da oltre 3000 anni esiste da oltre 3000 anni

7 il maggiore errore commesso dai molti medici è rappresentato dal tentare di curare il corpo senza occuparsi della mente. La mente ed il corpo sono un tuttunico --Ippocrate, padre della medicina moderna 400 a.c.

8 FATTORI DI RISCHIO nel paziente cardiovascolare IPERTENSIONE OBESITA DISLIPIDEMIE DIABETE FUMO ABUSO di ALCOOL e CAFFEINA ALTRO ?

9 FATTORI DI RISCHIO IPERTENSIONE OBESITA DISLIPIDEMIE DIABETE FUMO ABUSO di ALCOOL e CAFFEINA ALTRO ? FA R M A C O L O GI A Stile di vita

10 ALTRO? Rischio derivante da fattori psicologici (PERSONALITA) e fattori sociali incidono nellinsorgenza della malattia cardiovascolare almeno quanto lobesità,il fumo,e lipertensione

11 StressStress Stato di disagio fisico e mentale capace di influenzare lo stato di benessere ed è spesso alla base dellinsorgenza di molte malattie.

12 STRESS PERSONALITA EVENTO STRESSOGENO { lavoro famiglia { problemi finanziari vicini di casa altro!!!! Coniuge Figli Suocera separazione

13 negli anni alcuni psicologi correlano la personalità di fondo dei soggetti con il rischio di malattia negli anni alcuni psicologi correlano la personalità di fondo dei soggetti con il rischio di malattia Tipo A perfezionista che si impegna e lavora anche nei fine settimana forte candidato per malattia cardiaca Tipo B rilassato, non competitivo modello di salute Tipo C persone che evitano i conflitti sop- primendo i propri sentimenti, dimostravano una predisposizione al cancro

14 Denollet Johan elabora il DS14 test di 14 semplici domande per la valutazione del rischio medico in rapporto alla personalità,su 300 soggetti inseriti in un programma di riabilitazione cardiaca Lo stress si accompagnava a due stati emozionali 1affettività negativa (preoccupazione- irritabilità – malinconia) Inibizione sociale (riservatezza e carenza di autostima)

15 Il tipo D in 10 anni di follow-up nel 27% era deceduto contro il 7% degli altri Nei Paesi Bassi 875 soggetti che avevano recentemente ricevuto uno stent ed erano stati sottoposti al questionario,coloro che avevano un profilo tipo D,in un periodo da sei a nove mesi andavano incontro a nuovo episodio ischemico o a morte.

16 Debra Moser infermiera del Mad River Community Hospital nella California del nord osservò come lattitudine del paziente influenzi il corso della malattia cardiaca. Latteggiamento ipervigile,ossessivo,il pensiero negativo sulle sorti della malattia sono determinanti sul suo decorso e sulla prognosi

17 Debra Moser Lo scorso anno all AHA osservo su 536 pazienti affetti da malattia cardiaca,sottoposti a test psicologici e monitorati per il livello di stress-ansia-depressione presentavano complicazioni cardiache quattro volte più elevate rispetto a quelli con più bassi livelli di ansia e depressione.

18 In accordo con le più recenti ricerche, il corpo umano è costituito dal 20 % di acqua e dall80% da stress

19 + - Pensieri ed emozioni

20 Emozioni positive Gioia –amore-entusiasmo Benessere Resistenza alle malattie Emozioni negative Rabbia-paura-tristezza Ridotto benessere Predisposizione alle malattie

21 Emozioni negative Rabbia-paura-tristezza Ridotto benessere Predisposizione alle malattie Davidson,R.J.(1995)cerebral asymmetry,emotion,and affective style in Brain asimmetry Cambridge sx dx Emozioni positive Gioia –amore-entusiasmo benessere Resistenza alle malattie

22 OSSERVAZIONI CLINICHE sempre più sottolineano come lattacco cardiaco sembra aver unorigine inverosimile LA MENTE

23 Gli studi in cardiologia paradossalmente si sono più concentrati sul colesterolo nella prevenzione e nella terapia delle malattie cardiovascolari rispetto al ruolo della mente lindustria farmaceutica ha finanziato numerosi studi sul colesterolo,rispetto ai pochi finanziamenti di sponsors privati su studi riguardanti il ruolo della mente

24 STRESS STATO DI ALLERTA STATO DI OPPOSIZIONE-RESISTENZA STATO DI SFINIMENTO { Respiro O2 pressione frequenza cardiaca zucchero-grassi salivazione sudorazione -cervello -muscoli

25 Brain Jan;128(Pt 1): M ental stress and sudden cardiac death: asymmetric midbrain activity as a linking mechanism. Critchley HD, Taggart P, Sutton PM, Holdright DR, Batchvarov V, Hnatkova K, Malik M, Dolan Rz University College London Critchley HDTaggart PSutton PMHoldright DRBatchvarov VHnatkova KMalik M disregolazione del sistema autonomo simpatico può essere la chiave interpretativa dellinsorgenza di gravi patologie cardio vascolari come espressione di asimmetria funzionale e circolatoria del tronco encefalico

26 Circulation Apr 25;101(16):E Circulation Apr 25;101(16):E Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Rozanski ABlumenthal JAKaplan J Circulation Apr 25;101(16):E Rozanski ABlumenthal JAKaplan J entities and CAD can be divided into behavioral mechanisms, whereby psychosocial conditions contribute to a higher frequency of adverse health behaviors, such as poor diet and smoking, and direct pathophysiological mechanisms, such as neuroendocrine and platelet activation. An extensive body of evidence from animal models (especially the cynomolgus monkey, Macaca fascicularis) reveals that chronic psychosocial stress can lead, probably via a mechanism involving excessive sympathetic nervous system activation, to exacerbation of coronary artery atherosclerosis as well as to transient endothelial dysfunction and even necrosis. Evidence from monkeys also indicates that psychosocial stress reliably induces ovarian dysfunction, hypercortisolemia, and excessive adrenergic activation in premenopausal females, leading to accelerated atherosclerosis. Also reviewed are data relating CAD to acute stress and individual differences in sympathetic nervous system responsivity. New technologies and research from animal models demonstrate that acute stress triggers myocardial ischemia, promotes arrhythmogenesis, stimulates platelet function, and increases blood viscosity through hemoconcentration. La malattia cardiovascolare oltre ai noti fattori psicosociali di rischio dieta,fumo, e dei meccanismi fisiopatologici neuroendocrini e dellattivazione piastrinica,risente dello stress cronico che induce eccessiva stimolazione del simpatico con alterazioni arteriosclerotiche e transitorie disfunzione endoteliale fino alla necrosi endoteliale delle arterie coronariche.Lo stress acuto porta ischemia miocardica,promuove laritmogenesi,stimola laggregazione piastrinica,aumenta la viscosità ematica

27 Effect of rosary prayer and yoga mantras on autonomic cardiovascular rhythms: comparative study Luciano Bernardi, Peter Sleight, Gabriele Bandinelli, Simone Cencetti, Lamberto Fattorini, Johanna Wdowczyc-Szulc, e Alfonso Lagi BMJ Decembre 22; 323(7327): 1446– PMCID: 61046

28 Fattori esterni attività fisica vari stress emozionali fattori ambientali tipo e qualità dellalimentazione vita sessuale Fattori interni aggregabilità piastrinica fattori biochimici ed emodinamici incrementano il rischio di infarto miocardio rottura placca ateromasica –trombosi-ischemia

29 Jacqueline Müller-Nordhorn a; Stefan N. Willich a Berlin, Germany: Biological Rhythm Research, Volume 38, pubblicato 3 Giugno 2007, pag Biological Rhythm Research38, pubblicato 3 Giugno 2007, pag Biological Rhythm Research38, pubblicato 3 Giugno 2007, pag Pertanto la prevenzione delle malattie coronariche appare essere di primaria importanza

30 NUOVI ORIZZONTI TERAPEUTICI PER LA CARDIOLOGIA TERAPIE DI RILASSAMENTO E CONTROLLO DELLO STRESS COMPORTA RIDUZIONE DI NEUROTRASMETTITORI E PEPTIDI (CATECOLAMINE)

31 Aritmia cardiaca Instabilità elettrica miocardica spesso legata alla malattia arteriosa coronarica (CAD) un evento acuto stimolante, è frequentemente correlato alla stress mentale; Un evento cronico, come un intenso stato psicologico, che spesso include la depressione e la disperazione. Il sistema nervoso autonomo gioca un ruolo preminente con prevalenza simpatica rispetto alla parasimpatica.

32 Liperattività simpatica congiuntamente a fattori psicosociali determina lo sviluppo di aterosclerosi coronarica e carotidea Current data link sympathetic nervous system hyperresponsivity to accelerated development of carotid atherosclerosis in human subjects and to exacerbated coronary and carotid atherosclerosis in monkeys. Thus far, intervention trials designed to reduce psychosocial stress have been limited in size and number. Specific suggestions to improve the assessment of behavioral interventions include more complete delineation of the physiological mechanisms by which such interventions might work; increased use of new, more convenient "alternative" end points for behavioral intervention trials; development of specifically targeted behavioral interventions (based on profiling of patient factors); and evaluation of previously developed models of predicting behavioral change. The importance of maximizing the efficacy of behavioral interventions is underscored by the recognition that psychosocial stresses tend to cluster together. When they do so, the resultant risk for cardiac events is often substantially elevated, equaling that associated with previously established risk factors for CAD, such as hypertension and hypercholesterolemia. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

33 Meccanismi psiconeuroendocrin o immunologici Fattori aterosclerotici e piastrinici Disregolazione simpatovagale Malattia cardiaca

34 il respiro e la mente sono interconnessi con il corpo. Il respiro riequilibra le alterazioni della mente e corpo. E il segreto delle vita che abbiamo dimenticato. -- Sri Sri Ravi Shankar

35 Slow Breathing Improves Arterial Baroreflex Sensitivity and Decreases Blood Pressure in Essential Hypertension Chacko N. Joseph; Cesare Porta; Gaia Casucci; Nadia Casiraghi; Mara Maffeis; Marco Rossi; Luciano Bernardi Hypertension. 2005;46:714.

36 chemiorecettori barorecettori Co2 regola Equilibrio acido-base e vasodilatazione

37 Sudarshan kriya yoga (SKY) ricerche e studi scientifici

38 Cosè il SK ? come e perché funziona ? È una tecnica antistress utilizzata da oltre 2 milioni di persone, in oltre 160 paesi, insegnata rigorosamente in modo uniforme a tutti gli utilizzatori da insegnanti selezionati e specificamente preparati ed addestrati attraverso corsi di formazione teorico – pratici. Autogestita,lascia lutilizzatore non dipendente e autonomo IL SK si basa su specifici cicli di ritmi respiratori sequenziali

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41 Sudarshan kriya yoga (SKY) nel soggetto normale Benessere psico fisico Migliora le capacità mnesiche- concentrazione- attenzione ;rapidità nelle decisioni, affinamento delle qualità intellettive Miglioramento delle capacità fisiche come resistenza alla fatica,miglioramento delle performace cardiocircolatorie e respiratorie Attività antiaging (potenziamento dei sistemi antiossidanti,minor produzione di radicali liberi)

42 Aree di applicazione del SK&TC Studi pilota,ricerche cliniche, studi di elettro- fisilogia,analisi biochimiche, studi di biologia molecolare indicano lefficacia del SK&TC in molte applicazione della medicina tradizionale come supporto alle strategie terapeutiche convenzionali o in associazione,o in modo autonomo.

43 Aree di applicazione del SK&TC Malattie psichiche Malattie fisiche { Organi Sistemi Apparati { Ansia–stress-depressione Disturbi del sonno Disturbo post-traumatico da stress

44 SKY depressione malattie respiratorie malattie dismetaboliche immunità Sistema nervoso centrale autonomo

45 SKY for mind,body,and spirit: An integrative neurophisiological model. R.P Brown ; P. Gerbar J.Altern Complement Med,2005 Il SKY può alleviare lansia,stress, depressione. I meccanismi che contribuiscono ad instaurare una calma vigile includono una iperattività parasimpatica, una attività neuroendocrina con rilascio di ormoni, produzione di neurotrasmettitori, influenze della corteccia prefrontale e del sistema limbico,oltre ai generatori talamici

46 The cardiovascular toll of stress Dr Daniel J Brotman MD, Sherita H Golden MHS and Ilan S Wittstein MD Lancet : September 2007 Daniel J BrotmanSherita H GoldenIlan S Wittstein 22 September 2007 Daniel J BrotmanSherita H GoldenIlan S Wittstein 22 September 2007 Modificazioni della bilancia simpato-vagale e dellasse ipofisi-ipotalamo-surreni che può influenzare negativamente sul sistema cardiovascolare in modo ACUTO (infarto-disfunzione ventricolare sx,o disritmia) CRONICO accelerazione dei processi aterosclerotici

47 SK e influenze sul cervello Modifiche EEG ( elettroencefalogramma) ( potenziali evocati)+ P300 Modifiche su alterazioni psichiche ( depressione) su comportamenti alimentari

48 N=15 N=19 Effetti del SKY sullEEG( Bhatia e al.2003) si evidenziava un incremento significativo dellattività Beta 1 e Beta 2 (più svegli e attivi ) (ma non dellattività delta, theta, o alpha) nel gruppo SKY se comparati al al gruppo conrollo.Cera aumento di coerenza fra le regioni fronto –centrali (attività betha) e quelle posteriori (attività alpha) espressione di connettività

49 Effetti del SKY sullEEG,durante le pratiche Pre-SKY Med Phase Fast PhasePost Pranayam Slow Phase 1 min. after SKY N=5

50 SK e sistema nervoso centrale -Aumento della neuroplasticità -migliora le connessione interemisferiche

51 risultati SKY (EEG- aumento B1-B2) Non significativi BAER-P300 SKY normali-malati (Murthy e coll.1998) (BAER-P300) Normali (Bathia e coll.2003) ( EEG-BAER-P300) malati (Murthy e coll.1997) (-P300 normalizzata) Pt. meglio SKY SKY (9)+( SKY 6) ETC-antide tempo ALTRO 15 DY 15 DM 15 NORMALI 19 AOL 15 CONTROLLO 15 DY 9 DM N° soggetti Non-SKY (Murthy e coll.1998) malati (-P300) insignificante Pt. meglio Prima- 1mese 3 mese SKY 15 DY (-P300) 15 SKY malati 45 pazienti 15 ECT 15 IMN (HRDS-BDI) ( Janakiramaiah e coll 2000) 4 settimane TUTTI MEGLIO 15 sky meglo il 68% 15 ECT migliore guarigione 15 intermedi SKY 15DM

52 Sistema nervoso autonomo Sistema simpatico Sistema parasimpatico SK RIEQUILIBRA I DUE SISTEMI POTENZIANDO LATTIVITA COLINERGICA

53 SKY depressione malattie respiratorie malattie dismetaboliche immunità Sistema nervoso

54 DEPRESSIONE Condizione disabilitante legata ad una limitazione fisica psicologica e sociale

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57 BDNF è una neurotrofina responsabile della plasticità sinaptica PROLIFERAZIONE DIFFERENZIAZIONE FORMAZIONE CONTATTI SINAPTICI RIMODELLAMENTO ASSONALE CRESCITA ASSONALE

58 Serum level of brain-derived neurotrofic factor befor and after the practice of Pranayama and Sudarshan Krija Huang AM Huang, NL Pan,HP Lu, MJ Jiang,CF Liao CL Wang ;Taiwan 2006 BDNF depressi CORTISOLO

59 Studio condotto su 14 soggetti normali che praticano SKY ha evidenziato Concentrazione serica del BDNF,con prelievi effettuati alle ore 2:00 e alle 6:00, senza significative differenze legate al ritmo circadiano,prima e dopo le pratiche del SKY, risultava elevato in 12 soggetti normali del 10%-16%-16% nelle tre fasi delle pratiche mentre in 2 soggetti era più basso. La 3 fase era quella in cui il livello di BDNF era più alto

60 Assessment week ECT (n=15) IMN (n=15) SKY (n=15) Antidepressant effect of SKY BDI Score z Murthy e coll 1998

61 in uno studio prospettico su 2832 soggetti,una condizione di depressione o di estremo stato di disperazione era associata ad un incremento del rischio di malattia ischemica coronarica rispettivamente del 55% e del 90% (Anda et al 1993).

62 SKY depressione immunità malattie respiratorie malattie dismetaboliche

63 Stress e guarigione delle ferite ruolo del sistema immunitario Glaser :slowing of wound healing by psycological stress,Lancet : Le persone che assistono i propri parenti affetti da Alzheimer e quindi affetti da stress cronico impiegano un 25% in più nella guarigione delle ferite. Marucha e al. Mucosal wound healing is impared by examination stress,Psychosomatic Medicine 1998 Studenti di medicina, sotto esame, guariscono peggio dalle ferite del cavo orale rispetto ai periodi di vacanze

64 Stato mentale ed immunità Eventi di vita stressogeni spesso inducono emozioni negative come tristezza,dolore senso di abbandono,impotenza. Lo stress porta frequentemente alla depressione studi scientifici dimostrano che lumore negativo sopprime la funzione immunitaria

65 attaccano le cellule infette da virus e le cellule tumorali Linfociti Natural Killer (NK) prevengono lo sviluppo e la crescita del tumore e delle metastasi lo stress riduce lefficenza del NK)

66 debellano le cellule infettate da virus e quelle tumorali Natural Killer (NK) cells Prevengono la crescita tumorale e la diffusione metastatica le cellule NK sono inibite dallo stress NK-attiva la produzione delle citochine in studenti della facoltà di medicina sottoposti ad esami (Glaser et al, 1986)

67 NK Satya N.Das –Kochupillai Linfociti T N-AOL C (TH1-TH2) AOL N-C Studio sui sottotipi di cellule T nel sangue periferico di insegnanti AOL,soggetti Normali e pazienti con Cancro

68 cellule NK aumentano significativamente in soggetti che praticano il SKY rispetto ai soggetti normali ed ai pazienti affetti da neoplasia maligna (p<0.001). (Satya N.Das –Kochupillai ) Aumento delle cellule NK attraverso il SKY Flowcytometry: NK Cells ControlAOLCancer patients % of cells p<0.001 N=63 N=17

69 Il sistema immunitario è potenziato da tecniche antistress

70 SKY depressione immunità malattie respiratorie malattie dismetaboliche

71 Malattie respiratorie

72 Stress cronico e malattie respiratorie Il lavoro ed i fattori di stress nei rapporti interpersonali,di durata di 3 mesi,erano associati a maggior rischio di insorgenza di malattie da raffreddamento. Cohen et al., 1991

73 Stress ed infezioni delle vie aeree superiori Durata degli stressori Fold-increase in URIs Stress cronico aumenta la probabilità di ammalare di raffreddore durata più lunga dello stress,maggiore probabilità di malattie da raffreddamento lo stress acuto non ha effetti

74 Diminuzione delle sindromi da raffreddamento con aumento del supporto sociale diversificato cioè legame con gli amici,famigliari,lavoro,e con la collettività. Fattori di protezione e malattie delle alte vie respiratorie Cohen et al, 1997

75 SKY depressione immunità malattie respiratorie malattie dismetaboliche e cardiocircolatorie

76 Malattie cardiovascolari nasce la psicocardiologia

77 La medicina popolare ha sempre riconosciuto come un improvviso spavento o una cattiva notizia può essere fatale. Molti medici erano molto scettici di questo

78 The new England Journal of Medicine Lear J.Poole WH.Klaner RA Sudden cardiac death triggered by an eartquake NEJ 1996 Feb.15,334/7 413/9 SINTETIZZANDO Stress emozionali possono far precipitare eventi cardiaci in soggetti predisposti a tali eventi.

79 Effetto Northridge è uno studio condotto sull osservazione conseguente al terremoto occorso a Los Angeles nel Gennaio1994, in cui si verificò un aumento dellincidenza di morti da malattia cardiovascolare da 15.5% di media giornaliera al 51% nel giorno del terremoto,considerando che i deceduti non avevano fattori di rischio (ipertensione-obesità-fumo ipercolesterolemia),o storia di malattie coronariche, Allora come aveva il terremoto inciso in questo incremento di morti? STRESS

80 PNEI, studi selezionati sulle malattie cardiovascolari PNEI, studi selezionati sulle malattie cardiovascolari in studi prospettici di oltre 15 anni,in 1800 soggetti di età media, in condizione di ostilità e rabbia subiscono un incrementano dellinsorgenza di malattie cardiovascolari che causano la mortalità rispettivamente nel 50% e nel 42% (Schekelle et al., 1983). in uno studio prospettico su 2832 soggetti,una condizione di depressione o di estremo stato di disperazione era associata ad un incremento del rischio di malattia ischemica coronarica rispettivamente del 55% e del 90% (Anda et al 1993).

81 Bernardi L.;Porta C;Sleight P. HEART 2006; 92, ) Cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory changes induced by different types of music in musicians and non-musicians: the importance of silence 24 volontari ( 12 musicisti-12 non musicisti ) Sottoposti a una sequenza di brani musicali (techno,o musica classica) rispondevano con un aumento della capacità di attenzione,della pressione sanguigna e del ritmo cardiaco proporzionalmente alla velocità del brano. Se si interrompe la musica con una pausa si ottiene un effetto opposto che porta ad una condizione di rilassamento

82 I musicisti erano più pronti ad accordarsi con il ritmo cardiaco,ma leffetto benefico era identico in entrambi i gruppi

83 Secondo questo studio alternando musica e silenzio si ottiene un effetto di rilassamento del corpo: diminuisce battito cardiaco, pressione arteriosa e la frequenza respiratoria indipendentemente dal tipo di musica Importante è lalternanza di ritmi lenti e rapidi per ottenere un effetto di rilassamento che si ha nella fase di rallentamento o interruzione della musica

84 c oncludendo

85 - SKY influenza aree del cervello che agiscono mediante unattivazione e lateralizzazione con prevalenza dellemisfero sinistro,dove si elaborano emozioni positive Lalternanza di attività di stimolazione del simpatico (Bastrika ) e del parasimpatico (respiro Ujjayi-SK) conduce a modificazioni neuro-psico-fisiologliche, osservate da molti autori, con altri stimoli, condizioni che possono essere utilizzate tanto in gruppi clinici, quanto in soggetti sani,al fine di migliorare lo stato di salute.

86 lo stato mentale condiziona direttamente lo stato del corpo. PERTANTO : Le attuali evidenze confermano in modo forte la necessità di intraprendere in modo rigoroso interventi clinici di appoggio psicosociale.

87 SKY nel soggetto normale -aumenta le difese immunitarie -maggiore concentrazione -riduce lo stress(stato di calma interiore) -capacità di affrontare meglio le sfide della vita -miglioramento del tono dellumore -migliore prestazioni fisiche (atleti)

88 SKY nel soggetto malato -riduce lo stress -aumenta le difese immunitarie -riequilibria le risposte del Sistema Nervoso centrale e autonomo -migliora il tono dellumore -migliora le risposte endocrine

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